朱濱，華賢章，王立祚，張前燕，王奎

(湖北省恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院中醫(yī)骨傷科，湖北 恩施 445000)

脛骨平臺骨折為常見四肢關節(jié)內骨折，可引起關節(jié)面軟骨損傷，引起創(chuàng)傷性關節(jié)炎，還可導致關節(jié)內前后交叉韌帶和半月板損傷而出現(xiàn)關節(jié)疼痛，導致肢體功能障礙。隨著關節(jié)鏡技術的不斷發(fā)展，關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療脛骨平臺骨折應用越來越廣泛[1]。本研究分析了關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療外側Schatzker Ⅱ、Ⅲ型閉合性脛骨平臺骨折的療效，現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2016年1月至2018年1月收治的62例外側Schatzker Ⅱ、Ⅲ型閉合性脛骨平臺骨折患者，關節(jié)鏡輔助組：Schatzker Ⅱ型14例，Schatzker Ⅲ型17例；男19例，女12例；年齡21～77歲，平均(48.24±2.78)歲。對照組：chatzker Ⅱ型12例，Schatzker Ⅲ型19例；男20例，女11例；年齡21～75歲，平均(48.34±2.92)歲。兩組基本情況比較無明顯差異性。

1.2 手術方法 對照組采用常規(guī)手術進行治療。關節(jié)鏡輔助組采用關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療：硬膜外麻醉或者全身麻醉，患者取仰臥位，消毒鋪巾，上止血帶，選用膝關節(jié)前外側入路，克氏針探明膝關節(jié)腔，切開皮膚、皮下、筋膜，骨膜下剝離，不切開關節(jié)囊，不顯露半月板及脛骨平臺關節(jié)面，術中在髕前內外側入路置入關節(jié)鏡，鏡下探查明確脛骨平臺關節(jié)內損傷情況，觀察有無關節(jié)內韌帶、軟骨和半月板損傷，并對軟骨面和骨床進行清理，將骨碎塊清除后，在關節(jié)面下2 cm撬撥抬高塌陷關節(jié)面，通過關節(jié)鏡術中觀察脛骨平臺的抬高及復位程度，位置滿意后，克氏針固定臨時固定，C型臂透視關節(jié)面高度恢復正常，自體骨及人工骨植骨填充骨缺損，選用合適外側鋼板置入，依次螺釘固定，大量生理鹽水沖洗切口及關節(jié)腔，切口內置引流，縫合切口各層組織，敷料包扎。關節(jié)鏡下進行有限切開整復內固定治療，能達到骨折良好復位。對損傷進行有效處理，盡可能保存半月板組織，避免關節(jié)腔暴露，減輕對膝關節(jié)生理結構和功能的影響。術后常規(guī)對癥處理，并給予石膏或支具固定。

1.3 觀察指標 比較兩組脛骨平臺骨折治療優(yōu)良率；脛骨平臺骨折手術開展時間、術中總失血量、脛骨平臺骨折愈合時間、術后出院時間；干預前后患者疼痛視覺模擬(visual analogue scale，VAS)評分(0～10分，得分越高則疼痛越劇烈)，美國特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)膝關節(jié)功能評分(滿分100分，得分越高膝關節(jié)功能越高)，日常生活活動能力(actirities of daily living，ADL)評分(滿分100分，得分越高生活自理能力越高)，生活質量(quality of life，QOL)評分(滿分100分，得分越高生活質量越高[2])；術后骨折畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生率。

采用Rasmussen脛骨平臺骨折復位放射學評分，從平臺塌陷、平臺增寬、膝關節(jié)內外翻等方面進行評價，總分18分，18分為優(yōu)，12～17分為良，6～11分為可，0～6分為差。依據Rasmussen脛骨髁部骨折膝關節(jié)功能評分，總分為30分。其中優(yōu)≥27分，良20～26分，可10～19分，差6～9分。依據設定相應分值進行骨折治療優(yōu)良率評價，評定總分為48分。優(yōu)≥45分，良32～44分，可16～31分，差6～15分。

2 結 果

2.1 兩組脛骨平臺骨折治療優(yōu)良率比較 關節(jié)鏡輔助組脛骨平臺骨折治療優(yōu)良率高于對照組，P<0.05，見表1。

表1 兩組脛骨平臺骨折治療優(yōu)良率比較

2.2 干預前后VAS、HSS、ADL、QOL評分比較 干預前兩組VAS評分、HSS膝關節(jié)功能評分、ADL評分、QOL評分相近，P>0.05；干預后關節(jié)鏡輔助組VAS評分、HSS膝關節(jié)功能評分、ADL評分QOL評分優(yōu)于對照組，P<0.05，見表2。

表2 干預前后VAS、HSS、ADL、QOL評分比較分)

2.3 兩組手術時間、術中總失血量、骨折愈合時間、術后出院時間比較 關節(jié)鏡輔助組脛骨平臺骨折的手術開展時間、術中總失血量、骨折愈合時間、術后出院時間均優(yōu)于對照組，P<0.05，見表3。

表3 兩組手術時間、術中總失血量、骨折愈合時間、術后出院時間比較

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 關節(jié)鏡輔助組術后骨折畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，P<0.05，見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

典型病例為一68歲女性患者，摔傷致左膝腫痛，活動受限5 h入院。入院后結合患者致傷機制、術前X線片診斷為左側閉合性脛骨平臺骨折(SchatzkerⅢ型)。在硬膜外麻醉下行關節(jié)鏡輔助下左側閉合性外側脛骨平臺骨折復位內固定術，術后療效評價為優(yōu)。手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前膝關節(jié)正側位X線片示脛骨外側平臺骨折

圖2 術前左膝關節(jié)CT可見外側脛骨平臺后部塌陷

圖3 術后膝關節(jié)正側位X線片示關節(jié)面解剖復位

3 討 論

外側chatzker Ⅱ、Ⅲ型閉合性脛骨平臺骨折治療的關鍵在于恢復膝關節(jié)功能力線，促使關節(jié)面恢復正常平滑程度，降低創(chuàng)傷性膝關節(jié)炎發(fā)生率[3-4]。傳統(tǒng)治療脛骨平臺骨折一般采用切開復位內固定手術，直接將關節(jié)囊切開，軟組織廣泛剝離，并在直視下進行骨塊復位，可引起較大的創(chuàng)傷，骨膜破壞大，容易引起神經、血管損傷和小腿骨筋膜室綜合征。術后可因嚴重水腫而需延期縫合，不利于術后關節(jié)功能恢復[5-6]。

關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療具有微創(chuàng)性，關節(jié)鏡可借助微創(chuàng)通道操作，縮小切口，減輕手術創(chuàng)傷，降低關節(jié)腔內感染風險，有利于術后早期康復鍛煉和改善關節(jié)功能。關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療可直視關節(jié)面，不需要完全切開關節(jié)囊，對創(chuàng)傷關節(jié)面進行直觀觀察通過觀察脛骨平臺軟骨面的抬高及復位程度，評估骨折復位情況，還可修整關節(jié)軟骨，減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生。除此之外，關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療還可將關節(jié)內積血、炎性組織和游離骨碎片完全清除，為骨折復位提供良好基礎[7-10]。

本研究中，對照組采用常規(guī)手術進行治療，關節(jié)鏡輔助組采用關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療。結果顯示，關節(jié)鏡輔助組脛骨平臺骨折治療優(yōu)良率高于對照組，P<0.05；關節(jié)鏡輔助組脛骨平臺骨折手術開展時間、術中總失血量、骨折愈合時間、術后出院時間優(yōu)于對照組，P<0.05；干預前兩組VAS評分、HSS膝關節(jié)功能評分、ADL評分、QOL評分相近，P>0.05；干預后關節(jié)鏡輔助組VAS評分、HSS膝關節(jié)功能評分、ADL評分、QOL評分優(yōu)于對照組，P<0.05。關節(jié)鏡輔助組術后骨折畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，P<0.05。

綜上所述，關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療閉合性脛骨外側平臺骨折療效肯定、手術簡單、可縮短操作時間，且創(chuàng)傷輕、出血少，術后愈合速度快，可減輕患者疼痛，減少并發(fā)癥，提高膝關節(jié)功能和自理能力，促進生存質量改善，值得推廣。但筆者認為目前對于脛骨平臺骨折的關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療選用有限切開復位固定，對于塌陷部位復位還需撬撥復位后人工骨或自體骨植入未完全實現(xiàn)微創(chuàng)，還存在一定局限，目前已有球囊擴張復位后骨水泥植入復位或人工骨泥注射報道，在以后相關病例中可考慮實施，是我們進一步努力微創(chuàng)化治療脛骨平臺骨折的發(fā)展方向。