韋露，閻海威，胡居正，石展英

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，柳州市工人醫(yī)院創(chuàng)傷中心，廣西 柳州 545001)

下尺橈關(guān)節(jié)脫位(distal radioulnar joint，DRUJ)常合并Colles骨折、Smith骨折、Galeazzi骨折等腕部或前臂骨折。DRUJ脫位早期治療不當(dāng)會(huì)造成復(fù)發(fā)性半脫位、DRUJ不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，后期引起腕部的無(wú)力和疼痛，手和前臂運(yùn)動(dòng)(主要是旋轉(zhuǎn)功能)受限等嚴(yán)重后果。我院于2016年6月至2017年12月對(duì)10例下尺橈關(guān)節(jié)脫位患者采取帶袢鋼板修復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)脫位，取得良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例患者，男6例，女4例；年齡18～42歲，年齡(32.20±8.63)。脫位類(lèi)型：掌側(cè)脫位3例，背側(cè)脫位6例，橫向脫位1例。合并尺橈骨骨折3例，橈骨骨折4例，尺骨骨折1例，單純脫位2例。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)尺橈骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎性骨折，累及關(guān)節(jié)面；b)合并腕部及上肢其他病變者；c)陳舊性尺橈關(guān)節(jié)脫位；d)合并重要神經(jīng)、血管損傷。

1.2 診斷 10例患者均有明確外傷史，腕關(guān)節(jié)局部畸形，前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)及腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)明顯受限，局部腫脹疼痛，握力下降；10例均在患側(cè)腕部背側(cè)按壓尺骨小頭出現(xiàn)“琴鍵征”。X線片診斷：掌側(cè)脫位3例，背側(cè)脫位6例，橫向脫位1例。受傷至手術(shù)時(shí)間為1～5 d，平均3 d。

1.3 治療方法 患者取仰臥位，采用全身麻醉，合并骨折患者，先行骨折內(nèi)固定，固定后術(shù)中拍片透視檢查下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，以排除骨折導(dǎo)致的假性脫位，仍不穩(wěn)定者再修復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)。術(shù)中使用Endobutton帶袢鋼板，手法復(fù)位下尺橈關(guān)節(jié)，點(diǎn)狀復(fù)位鉗鉗夾維持復(fù)位，行C型臂透視復(fù)位滿(mǎn)意，于尺骨莖突近端尺側(cè)約2 cm處做長(zhǎng)約1 cm的手術(shù)切口，切開(kāi)皮膚后，鈍行分離皮下組織直至骨膜，在鉆孔時(shí)使用保護(hù)套保護(hù)避免神經(jīng)損傷，在橈尺關(guān)節(jié)面近端約1.5 cm處、前臂旋轉(zhuǎn)中立位由尺側(cè)向橈側(cè)鉆入引導(dǎo)針，穿透4層皮質(zhì)，在橈側(cè)鉆孔出口處做0.5 cm切口，將導(dǎo)針從橈側(cè)鉆孔引出，進(jìn)而將引導(dǎo)針尾的Button鋼板引導(dǎo)至橈骨橈側(cè)孔外，然后在尺骨側(cè)反向牽引裝置尾部使雙鋼板之間的袢環(huán)收緊，安裝尺骨側(cè)的Button鋼板，使之卡于尺骨側(cè)鉆孔之外且平行于尺骨骨干放置，手工張力打結(jié)固定尺骨側(cè)袢環(huán)及鋼板。帶袢鋼板安置完成后，再次行C型臂檢查確認(rèn)遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)已復(fù)位。

1.4 術(shù)后評(píng)價(jià) 術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素24 h，并行消腫、止痛治療。術(shù)后1 d、6周、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，了解遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)脫位恢復(fù)及骨折愈合情況，根據(jù)Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分，對(duì)腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

10例患者均獲得6～12個(gè)月隨訪，平均10個(gè)月。術(shù)后腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片示遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)脫位均復(fù)位。末次隨訪時(shí)合并尺橈骨遠(yuǎn)端骨折者骨折均愈合，遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)脫位均未復(fù)發(fā)，“琴鍵征”呈陰性。根據(jù)Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，患者術(shù)前與末次隨訪評(píng)分分別為(51.5±3.6)分和(92.4±6.6)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.43，P<0.05)。末次隨訪時(shí)根據(jù)Gartland-Wedey腕關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定腕關(guān)節(jié)功能，優(yōu)8例，良2例。末次隨訪時(shí)10例患者患側(cè)腕關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸、橈尺偏、旋前旋后活動(dòng)度及握力與健側(cè)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

典型病例為一40歲男性患者，因“騎車(chē)跌傷致右腕關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙6 h”入院。術(shù)前影診斷：右橈骨遠(yuǎn)端骨折并右下尺橈關(guān)節(jié)背側(cè)脫位(見(jiàn)圖1)，行右橈骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定及下尺橈關(guān)節(jié)脫位復(fù)位Endobutton帶袢鋼板固定術(shù)，術(shù)后X線片示右橈骨骨折及下尺橈關(guān)節(jié)已復(fù)位(見(jiàn)圖2)，術(shù)后6個(gè)月X線片示右橈骨骨折愈合、下尺橈關(guān)節(jié)無(wú)脫位復(fù)發(fā)，腕關(guān)節(jié)功能活動(dòng)良好(見(jiàn)圖3)。

表1 末次隨訪時(shí)患肢與健側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比

圖1 術(shù)前X線片示橈骨骨折，遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)向背側(cè)脫位 圖2 術(shù)后X線片示遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)脫位及尺骨骨折均已復(fù)位 圖3 術(shù)后6個(gè)月X線片示骨折已獲愈合，脫位無(wú)復(fù)發(fā)

3 討 論

下尺橈關(guān)節(jié)由橈骨遠(yuǎn)端乙狀切跡與尺骨小頭、尺骨小頭與纖維三角軟骨復(fù)合體(triangular fibrocartilage complex，TFCC)構(gòu)成，主要作用是完成前臂及腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和功能的實(shí)現(xiàn)[1]。當(dāng)遭遇暴力作用，掌側(cè)尺橈韌帶或背側(cè)尺橈韌帶發(fā)生撕裂時(shí)，尺骨小頭會(huì)向背側(cè)或掌側(cè)脫出，造成臨床常見(jiàn)的下尺橈關(guān)節(jié)脫位。急性下尺橈關(guān)節(jié)脫位若得不到準(zhǔn)確的診斷和有效的治療，可能造成創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)、腕關(guān)節(jié)退變及創(chuàng)傷性骨化，可引起腕部疼痛、無(wú)力、前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受限，易并發(fā)指伸肌腱斷裂、尺腕撞擊綜合征及下尺橈關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎。處理不佳會(huì)遷延為陳舊性的下尺橈關(guān)節(jié)脫位時(shí)，處理較為復(fù)雜且效果欠佳[2]。

旋后復(fù)位超肘腕“U”型石膏托固定治療下尺橈關(guān)節(jié)脫位，早期能夠取得良好的治療效果，但隨著炎癥、水腫消退導(dǎo)致石膏松動(dòng)，可能會(huì)出現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后再移位。同時(shí)石膏外固定時(shí)間較長(zhǎng)不利于術(shù)后早期功能鍛煉，長(zhǎng)時(shí)間固定可造成關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[3]?？耸厢?、可吸收棒、空心釘?shù)瘸Ｓ檬中g(shù)方式在治療急性遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)脫位時(shí)，雖然強(qiáng)度足夠，但是限制了遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)自身的生理活動(dòng)[1，4]。

掌長(zhǎng)肌腱、旋前方肌骨膜瓣轉(zhuǎn)位法修復(fù)橈側(cè)遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)脫位，韌帶轉(zhuǎn)位重建術(shù)，在一定范圍內(nèi)可取得良好效果。但是肌腱長(zhǎng)時(shí)間與骨孔摩擦、截骨端與其周?chē)M織相互磨損，均會(huì)損傷腕關(guān)節(jié)周?chē)捻g帶組織，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，因此其遠(yuǎn)期療效還有待觀察，目前多用于慢性期遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)的治療[5]。

下尺橈關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)依靠遠(yuǎn)側(cè)尺橈韌帶、掌側(cè)韌帶、背側(cè)韌帶和三角纖維軟骨復(fù)合體纖維共同作用維持關(guān)節(jié)內(nèi)在穩(wěn)定[6]。重建下尺橈關(guān)節(jié)韌帶，阻止尺橈骨分離確實(shí)可恢復(fù)三角纖維軟骨復(fù)合體正常張力和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。王欣等[7]生物力學(xué)研究顯示，關(guān)節(jié)外捆綁式重建法(肌腱捆綁固定)和關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶重建法(經(jīng)骨道固定)均可恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)性并使扭矩恢復(fù)接近正常。

我們采用袢鋼板固定下橈尺關(guān)節(jié)脫位，通過(guò)微型鋼板在腕關(guān)節(jié)尺側(cè)和橈側(cè)收緊遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)并打結(jié)固定，形成關(guān)節(jié)外捆綁。根據(jù)前臂骨間膜的解剖特點(diǎn)，我們選擇在前臂旋前約50°的角度將袢環(huán)綁扎固定，此角度使前臂旋后不至于過(guò)度松弛，旋前不至于過(guò)度緊張[8]。既保證了尺橈關(guān)節(jié)動(dòng)力穩(wěn)定，阻止尺橈骨分離趨勢(shì)，又避免了牢固固定的缺點(diǎn)，符合遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)的生理特點(diǎn)，達(dá)到了“彈性固定”的要求，從而有利于腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果表明帶袢鋼板彈性固定治療下橈尺關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好、無(wú)明顯并發(fā)癥，近期療效滿(mǎn)意。本研究樣本量偏少，隨訪時(shí)間較短，有待繼續(xù)總結(jié)更多病例并探討其中遠(yuǎn)期療效。