王紅娟 胡慧 楊麗艷 龔美紅

[摘要] 目的 探討俯臥位通氣在ARDS患者中應(yīng)用的護(hù)理效果。 方法 收集2016年1月～2018年6月在我院進(jìn)行治療的40例患者的臨床資料。按照治療方案不同分為觀察組20例和對照組20例。對照組：仰臥位通氣。觀察組：俯臥位通氣。觀察舒適度評分、心率、平均動脈壓、潮氣量、氣道平均壓、氧分壓水平變化情況。結(jié)果 觀察組GCQ總分、生理維度、心理維度評分均高于對照組，差異顯著（P<0.05），觀察組平均動脈壓、潮氣量、氣道平均壓、氧分壓水平均高于對照組，差異顯著（P<0.05）。觀察組鎮(zhèn)靜程度RASS評分為（-3.04±0.15）分，低于對照組的（0.14±0.04）分，差異顯著（P<0.05）。 結(jié)論 俯臥位通氣在ARDS患者中應(yīng)用的護(hù)理效果較好，患者舒適度較高，RASS評分改善較好。

[關(guān)鍵詞] 俯臥位通氣;ARDS;舒適狀況;氧分壓;護(hù)理

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）19-0141-03

[Abstract] Objective To investigate the nursing effect of prone position ventilation in patients with ARDS. Methods The clinical data of 40 patients who were treated in our hospital from January 2016 to June 2018 were collected. According to different treatment options， the patients were divided into observation group（n=20） and control group（n=20）. The control group was treated with supine position ventilation. The observation group was treated with prone position ventilation. The changes in comfort score， heart rate， mean arterial pressure， tidal volume， mean airway pressure， and oxygen partial pressure were observed. Results The scores of GCQ， physiological dimension and psychological dimension of the observation group were higher than those of the control group， and the difference was significant（P<0.05）. The mean arterial pressure， tidal volume， mean airway pressure and oxygen partial pressure were higher in the observation group than those of the control group， and the difference was significant（P<0.05）. The sedation RASS score of the observation group was（-3.04±0.15）， which was lower than that of the control group（0.14±0.04）， and the difference was significant（P<0.05）. Conclusion The prone position ventilation has better nursing effect in patients with ARDS. The patient comfort is higher， and the RASS score is better.

[Key words] Prone position ventilation; ARDS; Comfort condition; Oxygen partial pressure; Nursing

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是由肺內(nèi)原因和/或肺外原因引起的，以頑固性低氧血癥為顯著特征。ARDS因高的病死率而受到極大的關(guān)注。ARDS病因繁多，不同病因所致ARDS發(fā)病機(jī)制也各有不同。臨床表現(xiàn)多呈急性起病、呼吸窘迫以及難以用常規(guī)氧療糾正的低氧血癥等。ARDS是由嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、大手術(shù)、嚴(yán)重感染、誤吸等多種原因引起的頑固性低氧血癥為特征的綜合征，各種病因引起的ARDS發(fā)生率達(dá)2.0%～48.8%，病死率高達(dá)40%～70%[1-2]。俯臥位通氣可明顯改善ARDS患者的氧合功能，降低吸入的氧濃度及呼吸末正壓水平，從而提高ARDS患者治愈率[4-5]。我院開展了俯臥位通氣在ARDS患者中應(yīng)用的護(hù)理研究，并探討其干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月～2018年6月在我院進(jìn)行治療的40例患者的臨床資料。按照治療方案不同分為觀察組20例和對照組20例。觀察組男18例，女2例，年齡40～70歲，平均（58.47±8.67）歲;體重44～70 kg，平均（55.49±5.27）kg;臨床診斷：創(chuàng)傷4例，肺部感染10例，慢性阻塞性肺疾病4例，H7N1 1例，H7N9 1例。對照組男17例，女3例，年齡42～72歲，平均（59.22±9.31）歲;體重43～70 kg，平均（55.11±5.01）kg;臨床診斷：創(chuàng)傷4例，肺部感染11例，慢性阻塞性肺疾病3例，H7N1 1例，H7N9 1例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：氣管插管通氣治療低于36 h;患者通氣12～24 h后，PaO2/FiO2水平低于100 mmHg，F(xiàn)iO2水平達(dá)0.6及以上，PEEP水平達(dá)5 cmH2O及以上;家屬知情同意，簽署知情同意協(xié)議書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)高壓者;急性出血者;脊柱損傷者;骨科手術(shù)者;近期腹部手術(shù)者;妊娠者;近期頜面、胸部手術(shù)者;大咯血者;平均動脈壓低于65 mmHg者。

1.3 方法

對照組：仰臥位通氣，常規(guī)護(hù)理干預(yù)。

觀察組：俯臥位通氣。由5人同時(shí)實(shí)施體位轉(zhuǎn)變：組長站在床頭，另外4人分別站在床左右兩側(cè);組長負(fù)責(zé)觀察患者的情況，保護(hù)頭頸部，并負(fù)責(zé)固定好通氣管道助患者向呼吸機(jī)側(cè)翻身;當(dāng)患者側(cè)臥時(shí)，把心電極放在其背部，評估波形情況，若無心律不齊，發(fā)出命令使全體成員同時(shí)把患者轉(zhuǎn)成俯臥位。完成翻轉(zhuǎn)動作后，立即給予頭部支撐，并觀察呼吸機(jī)的工作情況及軀體四肢的位置，確保各種導(dǎo)管通暢、固定，導(dǎo)線連接良好?？蓪⒒颊哳^偏向一側(cè)置于枕上，雙臂亦置于枕上，或患者頭正中位時(shí)，可用枕頭支撐額部及頜部，以免顏面受壓，再用枕頭支撐胸部、髖部及小腿部位，使腹部有空間移動，利于肺部的擴(kuò)張。將心電圖的電極及導(dǎo)線安置于背部。俯臥位通氣時(shí)胸部使用軟枕，并使用減壓貼保護(hù)患者受壓部位皮膚。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察舒適度評分、心率、平均動脈壓、潮氣量、氣道平均壓、氧分壓水平變化情況、鎮(zhèn)靜程度評分。

舒適度評分[4]：采用簡化舒適狀況量表（GCQ）進(jìn)行評價(jià)，共30項(xiàng)問題，滿分為60分，包括生理維度和心理維度，分值越高，患者舒適度越好。

鎮(zhèn)靜程度評分[6]：采用RASS評分，分值越高，患者鎮(zhèn)靜程度越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 20.0軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者舒適度評分比較

觀察組GCQ總分、生理維度、心理維度評分均高于對照組，差異顯著（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者心率、平均動脈壓、潮氣量、氣道平均壓、氧分壓水平比較

觀察組平均動脈壓、潮氣量、氣道平均壓、氧分壓水平均高于對照組，差異顯著（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者鎮(zhèn)靜程度評分比較

觀察組鎮(zhèn)靜程度RASS評分為（-3.04±0.47）分，明顯低于對照組的（0.14±0.04）分，差異顯著（t=26.895，P=0.000<0.05）。

3 討論

俯臥位通氣指的是在對患者進(jìn)行機(jī)械通氣的過程中，幫助患者采取俯臥位，從而能夠改善患者的氧合狀態(tài)，達(dá)到較好的干預(yù)效果[7]。ARDS患者在早期采取俯臥位通氣，可以改善患者的肺氧合功能，糾正機(jī)體的低氧血癥，保護(hù)重要器官功能，減少了相關(guān)肺損傷情況的發(fā)生[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組GCQ總分、生理維度、心理維度評分均高于對照組，差異顯著（P<0.05），觀察組平均動脈壓、潮氣量、氣道平均壓、氧分壓水平均高于對照組，差異顯著（P<0.05）。而且患者RASS評分改善較好。危重患者俯臥位翻身有一定的風(fēng)險(xiǎn)，操作難度大，因此，在實(shí)踐操作中，要引起足夠的重視。俯臥位的時(shí)候，胸膜腔的壓力梯度減少，使背側(cè)肺部重新開放，氣體分布更為均勻，能夠增加背側(cè)肺泡膨脹，改善背側(cè)肺通氣，最終改善氧合狀況。俯臥位通氣會帶來血流動力學(xué)紊亂、導(dǎo)管移位、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)增加、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

血流動力學(xué)紊亂的預(yù)防方法：在俯臥位通氣治療時(shí)，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行動脈血壓監(jiān)測、心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度監(jiān)測，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)及血管活性藥物的劑量，部分患者可考慮預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物[10]。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)密切監(jiān)測，縮短俯臥位通氣治療的時(shí)間，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即終止俯臥位通氣;若ARDS患者存在明顯血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)避免進(jìn)行俯臥位通氣[11]。同時(shí)應(yīng)注意支撐物放置不當(dāng)致靜脈受壓而引起血流動力學(xué)紊亂。

導(dǎo)管移位/脫出的預(yù)防方法：首先，在置管時(shí)就確保導(dǎo)管固定牢靠，其次，每日檢查導(dǎo)管是否牢固，對躁動患者予以適當(dāng)?shù)募s束和鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜能明顯減少意外拔管。若不慎出現(xiàn)導(dǎo)管的移位或脫出，應(yīng)緊急將導(dǎo)管回位或重新置管。

壓瘡的預(yù)防方法：俯臥位通氣治療時(shí)要積極預(yù)防壓瘡，制訂翻身計(jì)劃，幫助患者進(jìn)行最大程度的身體移動[12-13]。注意保護(hù)骨隆突及支撐區(qū)，可以選擇合適的壓力緩沖器具，使用棉墊等將易發(fā)生壓瘡的部位和支撐區(qū)隔開，盡量加大支撐面，減少對身體局部的壓強(qiáng)。注意處理潮濕、營養(yǎng)、摩擦力等方面存在的問題：如保持床單整潔、干燥，減少對局部的摩擦。加強(qiáng)對皮膚的護(hù)理，密切監(jiān)測皮膚的變化，保持皮膚清潔，避免皮膚過度干燥。增加營養(yǎng)，積極糾正低蛋白水腫，給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，保證正氮平衡，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。意識障礙者合理鼻飼營養(yǎng)液或行腸外營養(yǎng)，注意補(bǔ)充維生素和鋅。

王彩虹等[5]研究認(rèn)為，俯臥位通氣能夠明顯改善ARDS患者氧合狀態(tài)，促進(jìn)ARDS患者氣道痰液引流，對ARDS患者血流動力學(xué)無明顯影響，可以糾正ARDS患者的重力依賴性和不均一性，安全性較好。彭小貝等[14]研究認(rèn)為，俯臥位通氣聯(lián)合振動排痰較單純俯臥位通氣、仰臥位通氣相比，更能改善ARDS患者的氧合，且該種體位治療期間患者循環(huán)功能穩(wěn)定，呼吸參數(shù)無明顯改變，且無明顯不良并發(fā)癥發(fā)生。詹德利等[15]研究認(rèn)為，肺內(nèi)、外源性ARDS患者接受俯臥位通氣治療最佳時(shí)間分別為≥4 h、≤2 h。本研究結(jié)果顯示，患者GCQ總分、生理維度、心理維度評分較好，平均動脈壓、潮氣量、氣道平均壓、氧分壓水平均較高，鎮(zhèn)靜程度RASS評分較低，與其他學(xué)者研究結(jié)果一致。說明通過俯臥位通氣，對于ARDS患者應(yīng)用效果較好。

綜上所述，俯臥位通氣在ARDS患者中應(yīng)用的護(hù)理效果較好，患者舒適度較高。

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（收稿日期：2018-10-24）