王韶康 姜玥 段永強(qiáng) 殷世鵬 鞏子漢 王若蘭

摘要：胃痞因其病理性質(zhì)寒熱錯雜、虛實(shí)相兼、氣血同病常常出現(xiàn)，使病情反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。王道坤教授臨證對因氣郁、痰郁、血郁雜至而成的胃痞，運(yùn)用疏肝理氣、和胃化痰、化瘀消痞之法，結(jié)合數(shù)十年經(jīng)驗(yàn)，以自擬疏肝和胃湯加減治療，同時注重配合情志疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等多種療法，常獲佳效。本文對王教授運(yùn)用疏肝和胃湯治療胃痞經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);王道坤;胃痞;疏肝和胃湯

中圖分類號：R259.733.5??? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2019）07-0130-03

Abstract： Gastric distension is known for its pathological nature， often performing in the complicated combination of cold and heat， the co-occurance of virtual and real phase， and the co-appearance of qi and blood diseases， as a result of making gastric distension repeated and lingering. As for the gastric distension caused by qi depression， phlegm depression and blood stagnation， Professor WANG Daokun employs the method of dispersing liver to regulate qi， soothing stomach to resolve phlegm， and removing blood stasis to relieve the stuffiness. Relying on the decades of clinical experience， Professor WANG Daokun self-made modified Shugan Hewei Decoction. Meanwhile， the decoction combined with a variety of therapies such as emotional counseling and dietary guidance was also used， obtaining good outcome. This article summarized experience of WANG Daokun using Shugan Hewei Decoction in the treatment of gastric distension.

Keywords： experience of famous doctors; WANG Daokun; stomach distension; Shugan Hewei Decoction

甘肅中醫(yī)藥大學(xué)教授王道坤主任醫(yī)師系全國第三、五、六批老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)工作指導(dǎo)老師，臨證衷中參西，既善攻邪，又嫻扶正，活用“風(fēng)火痰瘀”理論辨治疑難病癥，臨床診療涉及內(nèi)、外、婦、兒，尤對脾胃疾病見解獨(dú)到，在診治胃痞方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。

胃痞是以自覺脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛為臨床特點(diǎn)的一類病癥，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)慢性胃炎、功能性消化不良、胃下垂等疾病相似?！秱摗け嫣柌∶}證并治》明確指出“滿而不痛者，此為痞”，并對中氣虛弱、寒熱錯雜而形成的胃痞，創(chuàng)立了以半夏瀉心湯為基本方的系列瀉心湯。《景岳全書·痞滿》有“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”，王教授十分重視胃痞從肝論治，認(rèn)為情志因素與胃痞的發(fā)生密切相關(guān)，如憂、思、惱、怒、七情不和對胃痞的發(fā)生及發(fā)展起著重要作用。情志不舒，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，或暴怒傷肝，肝氣太過，橫逆犯脾，均影響脾胃，導(dǎo)致脾胃受納和腐熟水谷功能減退或衰弱而形成本病。王教授非常注重情志因素對患者的影響，主張中醫(yī)辨證與辨病相結(jié)合，運(yùn)用藥物治療配合情志疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等多種療法治療胃痞。疏肝和胃湯是王教授常用的一首自擬經(jīng)驗(yàn)方，用其治療胃痞效果頗佳。筆者有幸侍診左右，獲益匪淺?，F(xiàn)將王教授運(yùn)用疏肝和胃湯治療胃痞經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1? 疏肝和胃湯

《臨證指南醫(yī)案》云：“肝為起病之源，胃為傳病之所”“肝藏厥氣，乘胃入膈”“厥陰順乘陽明，胃土久傷，肝木愈橫”，若情志不遂，肝氣郁結(jié)，失于疏泄，橫逆犯胃，脾胃氣機(jī)升降失司，發(fā)為痞滿。王教授認(rèn)為百病生于郁，氣郁既可使血行不暢而成血郁，又可使氣滯濕聚而成痰郁，對氣郁、痰郁、血郁雜至而成的胃痞，王教授遵循“木郁達(dá)之”，重在疏肝理氣，氣行則血行，氣行則痰郁自解，兼以和胃化痰、化瘀消痞，據(jù)此創(chuàng)立了疏肝和胃湯。該方由四逆散合二陳湯、旋覆代赭湯化裁而成，由柴胡、炒白芍、麩炒枳實(shí)、陳皮、姜半夏、茯苓、川芎、醋香附、紫蘇梗、姜厚樸、旋覆花、代赭石、三七粉、炙甘草等組成。適用于肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，痰凝血瘀所致胃痞而癥見胃脘脹滿或脹痛、呃逆噯氣、反酸燒心、惡心嘔吐、口苦咽干、胸脅苦滿、不思飲食、舌苔厚膩、舌下靜脈迂曲怒張、脈弦等。方中以四逆散調(diào)和肝脾，柴胡入肝膽經(jīng)，疏肝解郁、升發(fā)陽氣，枳實(shí)行氣破滯，與柴胡相伍，一升一降;炒白芍養(yǎng)血柔肝，配合甘草，補(bǔ)肝體，緩肝急。四藥合用，疏肝解郁、調(diào)和氣血。加川芎、醋香附增強(qiáng)疏肝理氣之力;陳皮、姜半夏、茯苓、紫蘇梗燥濕行氣、和胃化痰;旋覆花、代赭石、姜厚樸降逆化痰、下氣消痞;三七粉入肝經(jīng)血分，活血、化瘀、止痛。全方共奏疏肝理氣、和胃化痰、化瘀消痞之功。

2? 臨床運(yùn)用

臨床上，胃痞纏綿難愈，極易反復(fù)，發(fā)病部位雖在上腹胃脘部，但與肝、脾密切相關(guān)?！毒霸廊珪てM》指出：“痞者，痞塞不開之謂;滿者，脹滿不行之謂。蓋滿者近脹，而痞則不必脹也?！蔽钙χ饕C(jī)為中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失常。脾胃同居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，共司水谷運(yùn)化之職。脾主升清，胃主降濁，清升濁降則氣機(jī)通暢，運(yùn)化水谷的功能才能很好發(fā)揮。肝主疏泄，保持全身氣機(jī)疏通暢達(dá)，通而不滯，散而不郁，尤其能促進(jìn)脾氣上升，幫助胃氣下降?！端貑枴づe痛論篇》有“百病生于氣也”，胃痞患者多因肝氣郁結(jié)及胃氣不降或上逆所致，王教授強(qiáng)調(diào)情志失調(diào)是胃痞發(fā)生的重要因素之一。一般而言，情志活動是人體的正常生理表現(xiàn)，但若超過人體自身所能調(diào)控的范圍，則會使人體氣機(jī)逆亂，導(dǎo)致人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、陰陽失調(diào)而發(fā)病。

王教授選用疏肝和胃湯加減治療胃痞時，鑒于《格致余論》“氣有余便是火”，對因氣機(jī)郁滯日久而癥見身熱煩躁、出汗頻頻、口舌生瘡屬氣郁化火者，將柴胡加量，并酌加焦梔子、淡豆豉、黃連、淡竹葉;因情志不遂，郁而化火，耗傷胃陰而見口干、口渴欲冷飲、大便秘結(jié)屬熱盛傷陰者，可加大白芍用量，并酌加北沙參、麥冬、檳榔;《壽世保元·吞酸》曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也?！币蚋螝夥肝?，胃失和降，見泛酸、燒心甚屬胃氣上逆者，加海螵蛸、浙貝母、煅瓦楞子;《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》有“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)”，若見胃脘刺痛、舌質(zhì)紫黯、舌下靜脈迂曲怒張中度或重度屬胃絡(luò)血瘀者，將三七粉加量，并酌加全蝎、血竭;若見氣短乏力、大便溏薄屬脾虛濕盛者，將枳實(shí)易為枳殼、加大茯苓用量，并酌加紅參（另煎兌服）、干姜、麩炒白術(shù)、炮姜;若見胃脘痞滿甚者，酌加三棱、莪術(shù)、木香、砂仁;胃不和則臥不安，若虛煩不寐者，將茯苓易為茯神，酌加炒酸棗仁（胃酸多時勿用）、柏子仁、蜜遠(yuǎn)志;若見不思飲食、噯腐吞酸、舌苔黃厚膩屬食積腸腑者，合保和丸、枳實(shí)導(dǎo)滯丸等化裁。

鑒于胃痞病情頑固、病程較長，因此治療上宜3個月為1個療程，并囑患者堅(jiān)持治療，所謂“三分治療，七分調(diào)理”，故特別囑咐患者舒暢情志，保持平和的心態(tài)，勿憂愁惱怒;飲食宜規(guī)律，切忌饑飽無度，可選擇易消化無刺激性食物，細(xì)嚼慢咽，忌濃茶、煙酒、咖啡等。另外，保持正常生活起居、適度體育鍛煉亦有利于疾病康復(fù)。

3? 典型病例

案例1：患者，男，52歲，2017年6月1日就診。反復(fù)胃脘脹滿1年余，時有反酸，咽部哽噎不適，情志不遂時加重，納睡尚可，二便調(diào)，舌紫黯，苔厚有染，舌下靜脈迂曲怒張中度，脈弦細(xì)。2017年5月9日外院胃鏡示“慢性萎縮性胃炎Ⅰ級伴糜爛Ⅱ級，食管炎A級”，病理檢查示“（賁門）黏膜慢性炎癥”。辨證屬肝氣郁結(jié)、橫逆犯胃、痰凝血瘀，治以疏肝解郁、和胃化痰、化瘀消痞。方用疏肝和胃湯加減：柴胡15 g，白芍15 g，麩炒枳實(shí)15 g，炙甘草6 g，陳皮12 g，姜半夏12 g，茯苓15 g，蜜旋覆花（包煎）30 g，代赭石（先煎）30 g，姜厚樸15 g，三七粉（沖服）6 g，海螵蛸30 g，浙貝母15 g，白及12 g，威靈仙12 g，制乳香10 g，延胡索12 g，天花粉12 g，生姜3片，大棗3枚。7劑，每日1劑，水煎、早晚飯后1 h服。囑疏暢情志，飲食清淡，忌食刺激之品。

2017年7月25日二診：胃脘脹滿明顯減輕，咽哽噎減輕，仍時有泛酸，舌淡紅偏紫，苔白偏厚，舌下靜脈迂曲怒張中度，脈弦細(xì)。守方改海螵蛸為40 g、浙貝母為20 g，以增強(qiáng)和胃制酸之力;改厚樸為30 g，加強(qiáng)下氣消痞之功;改延胡索為15 g，加佛手15 g，以加強(qiáng)疏肝行氣之力。繼服21劑。

2017年10月24日三診：無胃脘痞滿，反酸明顯減輕，偶有咽部哽噎，舌淡紅偏紫，苔白，舌下靜脈迂曲怒張輕度，脈細(xì)。守方加黃芪30 g以補(bǔ)益脾胃元?dú)?，繼服21劑善后。隨訪4月余，患者已恢復(fù)健康。

按：臨床上導(dǎo)致胃痞的因素不外乎虛實(shí)兩端。虛者，平素脾胃虛弱，導(dǎo)致中焦運(yùn)化無力，氣機(jī)不暢;實(shí)者，長期情志不遂，肝氣郁結(jié)，失于疏泄，橫逆犯胃。無論虛實(shí)，最終均可導(dǎo)致脾胃氣機(jī)升降失常，氣機(jī)長期郁滯不通，氣郁既可使血行不暢而成血郁，氣行則血行，氣滯則血瘀，又可使氣滯濕聚而成痰郁，致氣、痰、血郁滯而發(fā)為痞滿。本案患者平素情志不舒，致肝氣郁結(jié)，失于疏泄，見胃脘脹滿、咽部哽噎、舌紫黯、舌下靜脈迂曲怒張中度、脈弦細(xì)，一派痰氣交阻、瘀血內(nèi)停之象。故治宜疏肝解郁、和胃化痰、化瘀消痞，選用疏肝和胃湯加減治療，藥證相符，故療效頗佳。

案例2：患者，男，62歲，2017年7月18日就診?；颊叻磸?fù)胃脘脹滿3年余，伴泛酸，右脅部脹痛不適，時有口干、口苦，食納可，夜寐差、夢多，大便質(zhì)可、三日一行，舌淡紅，苔白厚膩，舌下靜脈迂曲怒張輕度，脈弦。2017年6月9日外院胃鏡示“慢性萎縮性胃炎Ⅱ級，胃多發(fā)息肉及黃色素瘤”。辨證屬肝胃不和、痰凝血瘀，治以疏肝和胃、理氣化痰、化瘀消痞。方用疏肝和胃湯加減：柴胡15 g，白芍15 g，枳實(shí)15 g，炙甘草6 g，陳皮12 g，法半夏15 g，茯苓15 g，蜜旋覆花（包煎）30 g，代赭石（先煎）30 g，厚樸15 g，三七粉（沖服）6 g，海螵蛸40 g，浙貝母15 g，三棱12 g，莪術(shù)12 g，煅瓦楞子（先煎）40 g，生曬參（另煎兌服）20 g，生姜3片，大棗3枚。7劑，每日1劑，水煎、早晚飯后1 h服。囑飲食清淡，忌食刺激之品，暢情志。

2017年7月27日二診：胃脘脹滿大為減輕，右脅部脹痛亦減輕，口干、口苦好轉(zhuǎn)，時有泛酸，食納可，睡眠好轉(zhuǎn)，大便質(zhì)可、二三日一行，舌淡紅，苔白厚，舌下靜脈曲張輕度，脈弦。守方改海螵蛸為50 g、浙貝母為20 g，以加強(qiáng)和胃制酸之力;改厚樸為20 g增強(qiáng)下氣消痞之功。繼服21劑。

2017年8月29日三診：偶有胃脘脹滿、反酸，右脅部脹痛已明顯減輕，食納可，夜寐安，大便偏溏、每日1次，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。守方加麩炒薏苡仁40 g以健脾滲濕。繼服21劑。

2017年10月26日四診：偶有晨起反酸，余癥皆不顯，食納可，夜寐安，大便轉(zhuǎn)調(diào)，舌淡紅，苔白，脈滑。守方繼服21劑善后。

按：《血證論·臟腑病機(jī)論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏達(dá)之，而水谷乃化?！北景富颊呶鸽涿洕M屬肝胃不和、痰凝血瘀之證，王教授謹(jǐn)守病機(jī)，以疏肝和胃、理氣化痰、化瘀消痞為治法，選用疏肝和胃湯加減。方中柴胡入肝膽經(jīng)，疏肝理氣;白芍養(yǎng)血柔肝、補(bǔ)肝體、緩肝急;枳實(shí)、三棱、莪術(shù)行氣破滯;陳皮、法半夏、茯苓、紫蘇梗燥濕行氣、和胃化痰;重用旋覆花、代赭石、厚樸降逆化痰、下氣消痞;重用海螵蛸、煅瓦楞子、浙貝母和胃制酸;三七粉入肝經(jīng)血分，活血、化瘀、止痛;配伍生曬參、大棗、炙甘草等補(bǔ)氣之品，意在顧護(hù)脾胃。

4? 結(jié)語

胃痞在臨床上具有病情遷延，反復(fù)發(fā)作，易發(fā)展為積聚、噎膈、癌腫等特點(diǎn)，王教授認(rèn)為明辨胃痞的病因病機(jī)是關(guān)鍵，臨證時須遵循辨證施治原則，靈活加減治療，所謂“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”并將中醫(yī)辨證與辨病相結(jié)合，對因氣郁、痰郁、血郁雜至而成的胃痞，常運(yùn)用疏肝理氣、和胃化痰、化瘀消痞之法，選用自擬疏肝和胃湯加減治療，同時注重配合情志疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等多種療法治療胃痞，療效頗佳，值得臨床推廣。

（收稿日期：2018-02-26）

（修回日期：2019-01-29;編輯：梅智勝）