許海波 徐美玲 許振躍 翁慧潔

[摘要] 目的 主要研究旋轉(zhuǎn)皮瓣在頭面部惡性腫瘤切除術(shù)創(chuàng)面修復(fù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 方便選取該院于2016年1月—2017年6月間收治的32例接受頭面部惡性皮膚腫瘤切除術(shù)治療的患者，對(duì)患者實(shí)施旋轉(zhuǎn)皮瓣治療干預(yù)，評(píng)估該療法在創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用效果。 結(jié)果 在該組的32例患者中，所有患者的旋轉(zhuǎn)皮瓣均成活，無(wú)壞死現(xiàn)象;隨訪過(guò)程中，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)患者病例，且患者對(duì)創(chuàng)面修復(fù)結(jié)果滿意，總滿意率達(dá)到了96.88%（31/32）。 結(jié)論 旋轉(zhuǎn)皮瓣在頭面部惡性皮膚腫瘤切除創(chuàng)面修復(fù)中發(fā)揮著重要作用，不僅能夠滿足患者對(duì)美觀的需求，還能達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 旋轉(zhuǎn)皮瓣;頭面部惡性腫瘤切除術(shù);創(chuàng)面修復(fù)

[中圖分類號(hào)] R739.91? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）06（a）-0092-03

[Abstract] Objective To study the clinical application value of rotating skin flaps in the wound repair after resection of head and face malignant tumors. Methods Thirty-two patients with malignant skin tumors on the head and face who were treated in our hospital from January 2016 to June 2017 were selected and treated with rotating skin flaps to evaluate the effect of this therapy in wound repair. Results All the 32 patients survived without necrosis. During the follow-up， no recurrence cases were found， and the patients were satisfied with the results of wound repair， with a total satisfaction rate of 96.88% （31/32）. Conclusion Rotary skin flaps play an important role in repairing the wounds after excision of malignant skin tumors on the head and face. They can not only satisfy the aesthetic needs of patients， but also improve the quality of life of patients， which is worthy of promotion.

[Key words] Rotating skin flap; Resection of head and face; Wound repair

在當(dāng)前惡性腫瘤的臨床治療中，手術(shù)切除是最有效的治療方法，但是頭面部惡性腫瘤切除會(huì)造成皮膚軟組織缺損，影響了患者美觀，所以如何對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，已經(jīng)成為相關(guān)人員關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容。在該次研究中，為了滿足頭面部惡性腫瘤切除術(shù)患者的治療需求，將旋轉(zhuǎn)皮瓣療法應(yīng)用到臨床上，方便選取該院于2016年1月—2017年6月間收治的32例接受頭面部惡性皮膚腫瘤切除術(shù)治療的患者為觀察對(duì)象，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的32例接受頭面部惡性腫瘤切除術(shù)患者為觀察對(duì)象，包括男21例，女12例，年齡（52.3±6.1）歲。該組所選患者中，頭面部惡性腫瘤主要包括：基底細(xì)胞癌18例，鱗狀細(xì)胞癌7例，淋巴上皮癌4例，其他3例。該次研究中，32例患者均知情并簽署同意書。

1.2? 方法

該組32例患者均接受旋轉(zhuǎn)皮瓣治療干預(yù)，主要的治療措施包括：①切除病變組織。對(duì)患者實(shí)施常規(guī)麻醉，在麻醉效果滿意之后，根據(jù)病變組織的形狀設(shè)計(jì)切口線，切口線與病變組織邊緣的距離為0.5～0.8 cm，之后根據(jù)病變組織形狀特征切除病變皮膚，一般切開深度達(dá)到深筋膜層即可;對(duì)于嚴(yán)重浸潤(rùn)者，可以切開至骨膜層。切開患者皮膚后，對(duì)創(chuàng)面止血，并用5-氟尿嘧啶生理鹽水紗布濕敷。該組患者，均經(jīng)切緣術(shù)中快速冰凍病理檢查提示未見癌。②設(shè)計(jì)皮瓣。根據(jù)頭面部旋轉(zhuǎn)皮瓣的設(shè)計(jì)原則，根據(jù)患者創(chuàng)面情況設(shè)計(jì)皮瓣，并標(biāo)示切口線與皮瓣范圍。因此在治療過(guò)程中，確定麻醉滿意后，沿著輔助切開線切開皮膚，正常面部組織切開至皮下脂肪層;而對(duì)于頭皮創(chuàng)面患者，需要切開至帽狀筋膜層;切開后，于該層次實(shí)施銳性分離，電凝止血，切開皮瓣;沿著切口方向旋轉(zhuǎn)推進(jìn)至覆蓋創(chuàng)面，并分層縫合。對(duì)于供瓣區(qū)，對(duì)繼發(fā)創(chuàng)面采用直接拉攏縫合的方法，在形成貓耳局部上做三角形皮膚切開。最后，根據(jù)患者手術(shù)創(chuàng)面情況，判斷是否需要留置皮片或者負(fù)壓引流管，必要的情況下采用局部加壓包扎的方法，加快手術(shù)創(chuàng)面的修復(fù)。③在手術(shù)治療結(jié)束之后，對(duì)32例患者實(shí)施相同的抗感染等常規(guī)治療，及時(shí)為患者創(chuàng)面換藥，根據(jù)患者創(chuàng)面修復(fù)情況，及時(shí)拆線。

1.3? 觀察指標(biāo)

對(duì)該組患者進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪，觀察患者的創(chuàng)面恢復(fù)與頭面部惡性皮膚腫瘤復(fù)發(fā)情況，根據(jù)患者主訴，判斷患者對(duì)旋轉(zhuǎn)皮瓣治療方法的滿意度[1]。

2? 結(jié)果

通過(guò)對(duì)該組32例患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月的隨訪之后，發(fā)現(xiàn)該組患者中所有旋轉(zhuǎn)皮瓣成活情況理想，無(wú)壞死情況;患者對(duì)手術(shù)治療效果滿意，滿意率達(dá)到了96.88%（31/32），且根據(jù)患者主訴，無(wú)明顯的器官牽拉變形、局部凹陷等問(wèn)題;隨訪期間，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)病例，見表1。

3? 討論

皮瓣移植是臨床上修復(fù)體表?yè)p傷的常見手段，其中局部皮瓣因具有色澤、厚度、柔軟度與需要修復(fù)的受區(qū)相似，且手術(shù)操作簡(jiǎn)單，具有理想的修復(fù)效果，因此在臨床上較為常見。

頭面部是惡性腫瘤的好發(fā)部位，臨床上在對(duì)患者實(shí)施手術(shù)治療后，普遍面臨著創(chuàng)面修復(fù)的問(wèn)題，不僅要滿足患者對(duì)美觀的需求，還需要盡可能地避免腫瘤復(fù)發(fā)，達(dá)到改善患者預(yù)后、延長(zhǎng)生存時(shí)間的目的[2]。因此，對(duì)于接受頭面部惡性腫瘤切除術(shù)的患者而言，選擇有效的修復(fù)方法已經(jīng)成為相關(guān)人員關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容。

根據(jù)當(dāng)前臨床工作經(jīng)驗(yàn)，有學(xué)者研究認(rèn)為，與其他身體部位相比，頭面部皮膚具有特性，尤其是頭皮組織，存在移動(dòng)性差、組織厚等問(wèn)題，進(jìn)一步增加了手術(shù)治療的難度[3]。目前臨床上所采用的方法主要有游離植皮、皮膚軟組織擴(kuò)張等方法，這些方法都存在著明顯的缺點(diǎn)，例如植皮外觀塌陷、色澤差、不耐磨等;而皮膚軟組織擴(kuò)張雖然具有相對(duì)理想的療效，但是存在治療周期長(zhǎng)的問(wèn)題，無(wú)法滿足患者對(duì)美觀的需求[4]。因此，在當(dāng)前臨床治療中，針對(duì)直徑<8 cm的輕度頭面部缺損，采用局部皮瓣可以取得較為理想的治療效果，常見的局部皮瓣主要分為菱形皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣等。除此之外，還有很多其他的技術(shù)手段，主要包括：①直接拉攏縫合，該方法可以直接對(duì)皮膚創(chuàng)口部位等進(jìn)行縫合，但是考慮到面部缺損組織銘感，且較大的缺損或者相鄰口、眼、鼻部位的，受拉力的影響，術(shù)后可能出現(xiàn)器官牽拉變形、術(shù)后瘢痕等問(wèn)題，因此患者對(duì)這種治療方法的依從性差。②皮片移植。當(dāng)患者接受皮片移植治療后，若皮片移植后的存活情況理想，也有可能出現(xiàn)色素沉著、局部凹陷等問(wèn)題，嚴(yán)重者出現(xiàn)了皮膚回縮，最終引發(fā)器官變形等問(wèn)題;也有研究發(fā)現(xiàn)，皮片移植后皮膚的毛發(fā)生長(zhǎng)功能受影響，所以無(wú)法滿足患者對(duì)美觀的需求。

旋轉(zhuǎn)皮瓣是局部皮瓣的一種常見治療方法，與其他類型的局部皮瓣相比，旋轉(zhuǎn)皮瓣最顯著的優(yōu)點(diǎn)，就是可以借助距離創(chuàng)口較遠(yuǎn)的部位來(lái)修復(fù)創(chuàng)面，尤其是對(duì)于沒有足夠松弛皮膚來(lái)做推進(jìn)或者易位的皮瓣時(shí)，旋轉(zhuǎn)皮瓣往往會(huì)成為臨床治療的首選方法[5]。例如對(duì)于頭皮創(chuàng)面修復(fù)中，采用旋轉(zhuǎn)皮瓣治療方法，可以針對(duì)患者頭皮彈性小的特征進(jìn)行針對(duì)性的修復(fù)，有助于加快患者創(chuàng)面愈合。同時(shí)，旋轉(zhuǎn)修復(fù)后的皮膚、彈性、毛發(fā)生長(zhǎng)等與周圍皮膚基本相同，能夠避免因?yàn)槠つw惡性腫瘤切除所引發(fā)的軟組織缺失問(wèn)題，具有良好的外觀效果[6]。最后，旋轉(zhuǎn)皮瓣可以實(shí)現(xiàn)靈活設(shè)計(jì)，醫(yī)師在臨床治療過(guò)程中，通過(guò)發(fā)際線、表情線、皺紋線等，將皮瓣輔助切口隱藏其中[7]，所以可以有效地處理術(shù)后瘢痕問(wèn)題，因此可以滿足患者的治療滿意度。在應(yīng)用旋轉(zhuǎn)皮瓣治療方法時(shí)，早期的清創(chuàng)是保證治療效果的關(guān)鍵，對(duì)需要進(jìn)行手術(shù)治療的部位進(jìn)行有效清理，可以保證創(chuàng)面部位的細(xì)胞活性，是提高治療效果的重要保障[8]。在手術(shù)治療過(guò)程中，旋轉(zhuǎn)皮瓣被廣泛的應(yīng)用在鼻部、顴頰部均等皮紋呈斜型的部位上，通過(guò)讓輔助切口的走形與皮紋之間保持相對(duì)較高的溫和率，所以可以讓切口被順利引長(zhǎng)，滿足了患者對(duì)美觀的需求。

在旋轉(zhuǎn)皮瓣臨床治療過(guò)程中，不僅要考慮患者的術(shù)后美觀需要，還需要分析腫瘤的復(fù)發(fā)問(wèn)題，所以在該次臨床治療中，需要在完成去除患者病變組織的基礎(chǔ)上，對(duì)患者病變部位進(jìn)行修復(fù)，這樣才能取得理想的治療效果[9]。因此在臨床治療中，需要醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注以下幾方面內(nèi)容：①根據(jù)創(chuàng)面部位與大小設(shè)計(jì)合適的皮瓣是保證皮瓣移植后成活率的關(guān)鍵，因此在手術(shù)治療階段，應(yīng)該避免因?yàn)轭^面部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位置不確定或者定位準(zhǔn)確而造成的手術(shù)失敗。②考慮到人體頭面部的血管組織數(shù)量大，且分布廣泛，因此在手術(shù)治療過(guò)程中，需要充分尊重患者頭面部血管分布特征，盡可能地保留各種血管蒂部分，避免皮膚各層相互分離而影響愈合，最大程度上保證患者頭面部血管結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，有助于提高皮瓣成活率。根據(jù)這種要求，在臨床治療中可以將多普勒超聲等技術(shù)應(yīng)用到手術(shù)中，根據(jù)多普勒彩超技術(shù)來(lái)對(duì)患者的血管情況進(jìn)行探測(cè)，能夠掌握手術(shù)部位的血管分布情況，為強(qiáng)化手術(shù)部位的血流能力、提高手術(shù)治療效果奠定基礎(chǔ)。也有研究認(rèn)為，在旋轉(zhuǎn)皮瓣治療中，整個(gè)治療的重點(diǎn)就是對(duì)皮瓣的設(shè)計(jì)，正常的方法，就是根據(jù)皮瓣的缺損區(qū)域、局部皮膚的彈性等來(lái)確定皮瓣形狀。

從該次研究結(jié)果來(lái)看，在將旋轉(zhuǎn)皮瓣治療方法應(yīng)用到頭面部惡性腫瘤切除創(chuàng)面修復(fù)中，取得了理想的效果。先從旋轉(zhuǎn)皮瓣的成活率來(lái)看，該次研究中32例患者的旋轉(zhuǎn)皮瓣均成活，并且在經(jīng)過(guò)12個(gè)月的隨訪之后，隨訪結(jié)果顯示皮瓣生長(zhǎng)情況理想，沒有出現(xiàn)組織塌陷等問(wèn)題，且毛發(fā)正常生長(zhǎng)。這一結(jié)果證明，旋轉(zhuǎn)皮瓣治療方法有效改善了腫瘤切除創(chuàng)面的皮膚組織活性，達(dá)到了預(yù)期目的。從患者對(duì)美觀的滿意度情況來(lái)看，該次研究中患者對(duì)治療后的美觀滿意率達(dá)到了96.88%，僅有1例患者出現(xiàn)不滿意，考慮出現(xiàn)不滿意的原因可能為：患者對(duì)于自己術(shù)后恢復(fù)容貌的預(yù)期過(guò)高，而旋轉(zhuǎn)皮瓣治療方法沒有取得患者預(yù)期的美容效果。最后，從腫瘤復(fù)發(fā)情況來(lái)看，經(jīng)過(guò)12個(gè)月的隨訪，該組32例患者手術(shù)創(chuàng)面在經(jīng)過(guò)旋轉(zhuǎn)皮瓣治療后，尚未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，但是針對(duì)這一結(jié)果，還需要重點(diǎn)關(guān)注以下幾個(gè)問(wèn)題：①雖然術(shù)中切緣冰凍病理未提示癌，但術(shù)后常規(guī)病理可能出現(xiàn)切緣輕中度不典型增生的報(bào)告，與術(shù)中切緣取材局限，或者病理報(bào)告偏差有關(guān)，這種情況需要密切隨訪，注意腫瘤復(fù)發(fā)的可能。同時(shí)，術(shù)后的病理檢查中只選取了一部分，因此檢查結(jié)果不可能做到面面俱到，患者體內(nèi)依然存在癌細(xì)胞的可能。②頭面部腫瘤多數(shù)分化較好，但也要注意排查遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能;目前隨訪12個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)跡象，遠(yuǎn)期效果情況，還要進(jìn)一步繼續(xù)隨訪觀察。如有復(fù)發(fā)，也可考慮再次手術(shù)。這樣才能更精準(zhǔn)地確定手術(shù)治療范圍，也提高治療效果。也有學(xué)者在相關(guān)問(wèn)題的研究中，選取了78例面部缺損患者為研究對(duì)象，對(duì)旋轉(zhuǎn)皮瓣與改良菱形皮瓣技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)皮瓣的皮瓣成活率、優(yōu)良率分別為 100.00%、88.33%;在經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)3年的隨訪過(guò)程中，經(jīng)過(guò)旋轉(zhuǎn)皮瓣術(shù)干預(yù)的患者尚未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，修復(fù)區(qū)頭發(fā)生長(zhǎng)良好，患者對(duì)外形較滿意，這兩種皮瓣技術(shù)在改善患者面部缺損中均發(fā)揮著作用，尤其是在顴頰部皮膚缺損的修復(fù)上應(yīng)以旋轉(zhuǎn)皮瓣為首選，這與該次研究結(jié)果是相同的[10]。

旋轉(zhuǎn)皮瓣方法頭面部惡性皮膚腫瘤切除創(chuàng)面修復(fù)中的效果顯著，可以滿足患者對(duì)美觀的需求，且療效確切、效果顯著，因此應(yīng)該成為臨床治療的首選方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? Hofer SO， Posch NA， Smit X. The facial artery perforator flap forreconstruction of perioral defects[J].Plast Reconstr Surg， 2018，115（4）： 996-1005.

[2]? Wong CH， Cui F， Tan BK， et al. Nonlinear finite element simulations to elucidate the determinants of perforator patency in propeller flaps[J].Ann Plast Surg， 2017， 59（6）： 672-678.

[3]? 姚遠(yuǎn)鎮(zhèn)，唐修俊，王達(dá)利，等.面動(dòng)脈穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)上唇皮膚惡性腫瘤切除后創(chuàng)面[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2018，32（2）：210-214.

[4]? 劉堂鑫.皮耐克和轉(zhuǎn)位皮瓣修復(fù)指端缺損的臨床研究[D].十堰：湖北醫(yī)藥學(xué)院，2017.

[5]? 吳丹丹，趙軍磊，軒俊麗.鼻唇溝皮瓣的分類及其在鼻部創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].河南外科學(xué)雜志，2017，23（2）：89-90.

[6]? 金威.乳癌根治術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)擴(kuò)大切除后轉(zhuǎn)移皮瓣創(chuàng)面修復(fù)的應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2016，14（25）：169-170.

[7]? Innocenti M， Menichini G， Baldrighi C， et al. Are there risk factorsfor complications of perforator-based propeller flaps for lower-extremity reconstruction[J].Clin Orthop Relat Res， 2017， 472（7）：2276-2286.

[8]? 呂建剛，呂夢(mèng)葛.鼻唇溝皮瓣在面部急診外傷修復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)療美容，2016，6（1）：13-14.

[9]? 張馳，唐修俊，王達(dá)利，等.風(fēng)箏皮瓣在眉弓部良性腫瘤切除術(shù)后創(chuàng)面美容亞單位的美學(xué)修復(fù)[J].中華整形外科雜志，2017，33（1）：12-15.

[10]? 蔣麗媛，蔣立釗，肖厚安.旋轉(zhuǎn)皮瓣和改良菱形皮瓣修復(fù)面部缺損的效果比較[J].安徽醫(yī)學(xué)，2017，38（1）：51-53.

（收稿日期：2019-03-09）