孫瑋　王樂秀

[摘 要] 目的：探究游離皮瓣修復口腔癌根治術后組織缺損的臨床價值。方法：對19例口腔癌患者實施擴大根治性切除術及同側頸淋巴結清掃術治療，術畢游離股前外側皮瓣修復組織缺損，觀察患者皮瓣成活及外形、功能恢復情況，并評價其對修復效果的滿意度及術后12個月生活質(zhì)量。結果：19例患者中18例皮瓣完全成活，成活率為94.74%，供受區(qū)創(chuàng)面均Ⅰ期愈合；1例頰癌患者二期修復手術成功完成。除2例患者發(fā)生術后頦下、頜下區(qū)積液外，其他患者均未見術后并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時19例患者頜面部外形均良好，未見移植皮瓣臃腫，皮瓣表面呈粘膜化改變，舌體完整性基本保留，張口度、咀嚼及語言功能恢復良好；供區(qū)可見瘢痕形成但未見明顯功能障礙?；颊吖┦軈^(qū)外形滿意度為94.74%?；颊咂銸HIP-14量表評分較高的項目主要集中于生理性疼痛和心理不適。結論：游離股前外側皮瓣修復口腔癌根治術后組織缺損效果可靠、安全性高，但仍存在一定的改善空間。

[關鍵詞] 游離皮瓣；口腔癌；組織缺損；創(chuàng)面修復

中圖分類號：R739.85 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）05-102-02

DOI：10.11876/mimt201705042

口腔癌包括唇癌、牙齦癌、舌癌等，根治性切除術較大的切除范圍與較嚴重的局部組織缺損可對患者口腔頜面部外形、功能造成明顯影響，除引發(fā)語言困難、吞咽困難甚至面部畸形，嚴重影響患者心理狀態(tài)[1-2]。術后即刻行移植皮瓣修復是改善組織缺損的有效方法，在各種皮瓣中，股前外側皮瓣具有組織量豐富、血運可靠且切取面積大的優(yōu)勢，適合口腔癌根治術后組織缺損的修復[3-4]。我院將股前外側游離皮瓣用于19例口腔癌患者術后組織缺損的修復，效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年3月至2016年3月19例符合口腔癌根治術適應證且自愿接受游離股前外側皮瓣修復患者，腫瘤局限無周圍組織廣泛浸潤，遠處轉(zhuǎn)移、嚴重臟器功能不全及腫瘤侵犯頸面部大血管/神經(jīng)、移植皮瓣供區(qū)條件不佳者。19例患者男13例，女6例，年齡35～68歲，平均（57.26±10.93）歲，病變部位：舌癌10例，牙齦癌2例，口底癌3例，頰癌2例，口咽癌2例。

1.2 治療方案

患者均于術前1周行化療治療，而后按口腔癌手術原則性腫瘤擴大切除及同側淋巴結清掃術[5]，術中保留頸外靜脈、頜外動脈及甲狀腺上動脈，作為皮瓣受區(qū)血管。病灶切除完畢后，修整創(chuàng)緣、沖洗、徹底止血，以股前外側游離皮瓣修復組織缺損。

根據(jù)口腔癌根治術前股前外側皮瓣穿支血管體表定位結果及術中病灶切除后軟組織缺損面積、范圍，于患者非優(yōu)勢腿（一般為左腿）設計并切取同缺損部位大小相應的皮瓣并斷蒂[6]，修剪皮瓣，縫合皮瓣及粘膜邊緣，調(diào)整血管蒂位置，行微血管吻合。吻合血管操作參照文獻[7]。

1.3 術后觀察

患者術后絕對臥床5 d，接受常規(guī)預防感染、對癥支持、解痙、抗凝治療。術后72 h內(nèi)密切監(jiān)測其皮瓣血運、色澤、彈性變化，定期實施毛細血管充盈試驗[8]：以針頭或棉簽壓迫皮瓣1 s后放松，皮瓣顏色在3～5 s內(nèi)恢復為正常。出院后隨訪12～24個月，隨訪期間觀察皮瓣成活情況、供受區(qū)傷口愈合情況及外形功能恢復情況，并于末次隨訪時發(fā)放自制術后供受區(qū)外形滿意度調(diào)查問卷，包括非常滿意、滿意、不滿意、非常不滿意共4個選項，滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。此外，于出院后12個月，使用口腔健康影響程度量表（OHIP-14）評價患者生活質(zhì)量[8]，

OHIP-14量表包括功能限制、生理性疼痛、心理不適、生理障礙、心理障礙、社交障礙、殘障共7個項目，各項目由從不、很少、有時、經(jīng)常、很經(jīng)常依次得分0～4分，總分0～100分，得分越低則口腔健康越佳。

2 結果

19例患者中，18例皮瓣完全成活，成活率為94.74%，供受區(qū)創(chuàng)面均Ⅰ期愈合；1例頰癌患者因術后4 d吻合血管堵塞引發(fā)感染、大出血，經(jīng)搶救無效，皮瓣壞死，供區(qū)創(chuàng)面Ⅰ期愈合，受區(qū)創(chuàng)面換藥后Ⅱ期愈合，此后二期修復手術成功完成。除2例患者發(fā)生術后頦下、頜下區(qū)積液外，其他患者均未見術后并發(fā)癥發(fā)生，發(fā)生積液患者均經(jīng)局部清創(chuàng)換藥治療后痊愈。

末次隨訪時19例患者頜面部外形均良好，未見移植皮瓣臃腫，皮瓣表面呈粘膜化改變，舌體完整性基本保留，張口度、咀嚼及語言功能恢復良好；供區(qū)可見瘢痕形成但未見明顯功能障礙?；颊吖┦軈^(qū)外形滿意度：非常滿意13例，滿意5例，不滿意1例，滿意度為94.74%。

3 討論

按照腫瘤切除原則，口腔癌術中往往需實施原發(fā)性病灶擴大切除[9-10]，這將不可避免地導致術后組織缺損量大，而臨床常用的血管化皮瓣存在皮瓣薄、無肌層的弊端，無法滿足口腔頜面部大量組織填充需要[11]。相較而言，股前外側游離皮瓣具有皮瓣血供豐富、創(chuàng)面隱蔽等優(yōu)勢，為口腔癌根治術后組織缺損的修復提供了良好材料。股前外側皮瓣伴行靜脈屬深靜脈系統(tǒng)，該系統(tǒng)內(nèi)部交通豐富且與淺靜脈間交通良好，吻合后能夠保證充足的靜脈血液回流與較快的血液流動速度，靜脈吻合口血栓形成風險較低，皮瓣成活率高[12-13]。供區(qū)距離口腔頜面部原發(fā)病灶較遠，術中無需對患者體位進行調(diào)整，故可在減少手術操作復雜度的同時，為供受區(qū)手術同時開展創(chuàng)造便利條件，從而縮短手術時間、降低供受區(qū)交叉感染風險[14]。皮瓣切取后大多可直接縫合，無需再次植皮[15]，而且股前外側皮瓣切取后不會對供區(qū)主干血管造成影響，能夠有效避免供區(qū)功能、外形明顯變化。因此，19例患者一期手術皮瓣成活率達到94.74%，且供受區(qū)功能外形均恢復良好。

當前惡性腫瘤的綜合治療目標已不僅僅局限于治愈率的提高，而是強調(diào)患者生活質(zhì)量的整體改善，對于口腔癌患者而言，術后可靠的組織缺損修復是保證病灶區(qū)域理想功能和外形恢復的關鍵[16]。此次OHIP-14量表結果表明，患者整體得分尚可，但仍存在生理性疼痛和心理不適表現(xiàn)，說明口腔癌根治術后游離皮瓣修復雖然不會對患者活動能力造成明顯影響，但頜面部組織切除及言語、進食等基本生活功能的改變均會使得自身生活質(zhì)量嚴重下降，且始終與健康人群存在差異[17]。因此，對患者確診后、圍手術期及術后恢復期受疾病帶來的身體與心理壓力，均可對其情緒功能造成明顯影響，應注重患者及家屬心理狀態(tài)的干預與調(diào)節(jié)。

由于多數(shù)口腔癌患者年齡較大，易因血管彈性下降、管壁鈣化、孔徑變小所致吻合口血栓形成，進而影響皮瓣成活率，甚至造成血管堵塞、皮瓣壞死，對于該類患者而言，術中血管蒂解剖時應達到根部，以保證血管吻合，必要時行頸外靜脈系統(tǒng)-頸內(nèi)靜脈系統(tǒng)同時吻合，術畢留置負壓引流管，從而在提高靜脈回流通暢度的基礎上，避免血管蒂受壓堵塞[18]。術后絕對制動，注重常規(guī)干預、密切監(jiān)測與恢復鍛煉，有望縮短患者供受區(qū)功能恢復時間、提高恢復質(zhì)量。

參 考 文 獻

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