季瑤瑤 吳楊煬 王冬

[摘要]目的：分析銀離子抗菌敷料聯(lián)合負壓封閉引流技術（Vacuum sealing drainage， VSD）在深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面修復的效果。方法：選取筆者醫(yī)院2016年1月-2018年1月深Ⅱ度燒傷患者150例，按照隨機數(shù)字表將患者隨機分為A、B、C三組；三組患者采用不同方法對創(chuàng)面進行治療：A組采用銀離子抗菌敷料進行治療，B組為采用磺胺嘧啶銀軟膏+VSD治療，C組采用銀離子抗菌敷料+VSD治療，觀察并比較三組患者創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)面愈合率、換藥次數(shù)、疼痛評分、住院時間、住院費用和并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：C組創(chuàng)面愈合時間明顯少于A組、B組，創(chuàng)面愈合率高于A組、B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；B組與A組比較差異亦有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。C組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組、B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），B組與A組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。C組換藥次數(shù)及住院時間明顯低于A組、B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；三組間住院費用比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后C組、B組疼痛程度較A組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；B組和C組組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：VSD聯(lián)合銀離子抗菌敷料治療深Ⅱ度燒傷患者創(chuàng)面能縮短創(chuàng)面平均愈合時間、提高創(chuàng)面愈合率、減少換藥次數(shù)、縮短住院時間、減少疼痛及并發(fā)癥的發(fā)生，且不明顯增加患者住院費用，值得在臨床推廣。

[關鍵詞]銀離子抗菌敷料；負壓封閉引流術；深Ⅱ度燒傷；創(chuàng)面修復；護理配合

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）11-0100-04

Abstract： Objective To observe the clinical effects of silver ion antibacterial dressing combined with vacuum sealing drainage （VSD） on deep second degree burn wounds. Methods 150 patients with deep second degree burns in our hospital from January 2016 to January 2018 were selected and divided randomly into A，B and C groups，each with 50 cases. Patients in group A were treated with silver ion antibacterial dressing， group B were treated with silver sulfadiazine ointment and VSD，group C were treated with silver ion antibacterial dressing and VSD，then wound healing time， wound healing rate， dressing changes， pain scores， hospitalization time， hospitalization cost and complications were compared between three groups. Results The wound healing time of group C was significantly shorter than that of group A and group B， and the wound healing rate was higher than that of group A and group B， the differences were statistically significant（P<0.05）. The difference between group B and group A was also statistically significant（P<0.05）. The incidence of complications in group C was lower than that in group A and group B（P<0.05）. There was no significant difference between group B and group A（P>0.05）. The frequency of dressing change and length of stay in group C were significantly lower than those in group A and group B（P<0.05）. There was no significant difference in hospitalization expenses between the three groups（P>0.05）. After treatment， the pain level of group C and group B was significantly lower than that of group A（P<0.05）. There was no significant difference between group B and group C（P>0.05）. Conclusion Silver ion antibacterial dressing combined with vacuum sealing drainage for deep second-degree burn wounds can reduce dressing times， improve healing rate， shorten healing time and hospitalization time， reduce pain scores and complication rates， and do not increase patients hospitalization costs.

Key words： silver ion antibacterial dressing； vacuum sealing drainage； deep second degree burn； wound repair； nursing coordination

燒傷是臨床常見疾病，分為淺度和深度燒傷，深Ⅱ度燒傷患者多具有局部深度燒傷的特點，但在創(chuàng)面上尚具有少許殘存的上皮組織細胞，若不能得到及時和正確的治療，容易繼發(fā)感染、組織缺血及腫脹，導致殘存的上皮細胞破壞，進展為Ⅲ度創(chuàng)面，失去自行愈合機會[1]，因此深Ⅱ度燒傷的處理十分關鍵。銀離子抗菌敷料具有抗感染、加快肉芽形成的作用[2]，被廣泛應用于燒傷患者。負壓封閉引流術（Vacuum sealing drainage， VSD）可使創(chuàng)面保持負壓狀態(tài)，將創(chuàng)面滲出物及壞死組織吸出，并能對創(chuàng)面進行沖洗，防止細菌侵入，避免創(chuàng)面感染[3]。另外它還能減輕組織腫脹、避免創(chuàng)面損傷加重、促進肉芽組織形成[4]，從而廣泛用于組織缺血、壓瘡、糖尿病足、燒燙傷、壞疽等疾病的治療[5-6]；但兩者聯(lián)合應用于燒傷患者效果鮮有報道，本文旨在探討兩者聯(lián)合治療燒傷患者創(chuàng)面修復作用，為臨床上治療深Ⅱ度燒傷患者創(chuàng)面修復提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2016年1年-2018年1月于筆者醫(yī)院燒傷科住院的深Ⅱ度燒傷患者150例，均為12h內入院，未在外院接受治療，燒傷面積少于15%的總體表面積。依據(jù)參考文獻[7]排除創(chuàng)面深度難以判斷者，伴有壞死焦痂的Ⅲ度燒傷、活動性出血、血管及神經(jīng)裸露未予以覆蓋、局部惡性腫瘤、存在大量壞死組織、伴有糖尿病及嚴重肝腎功能不全者，對磺胺類藥物、銀離子敷料及負壓封閉引流敷料過敏者。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 分組及監(jiān)測指標：采用隨機數(shù)字表將患者分為A、B、C三組，每組各50例，三組患者采用不同治療方法，收集三組患者的一般臨床資料，記錄患者創(chuàng)面愈合時間、換藥次數(shù)、住院時間、住院費用、并發(fā)癥情況。于治療后7d、14d分別記錄創(chuàng)面愈合率=（用藥前創(chuàng)面總面積-目前未愈創(chuàng)面總面積）/用藥前創(chuàng)面總面積×100%[8]。采用視覺模擬評分標準[9]進行疼痛評分：0分為沒有疼痛；3分以下為輕微疼痛；4～6分為中度疼痛，能夠忍受；7～10分為重度疼痛，難以忍受；分別于治療前和治療后7d進行評分；

1.3 治療方法：三組患者入院后均予以徹底清除創(chuàng)面中的壞死組織，清潔創(chuàng)面皮膚，并予以止痛、抗生素、營養(yǎng)支持及補液等治療。A組患者采用銀離子抗菌敷料治療創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面形狀對敷料進行剪裁，使敷料的邊緣大于創(chuàng)面2～3cm，外面再覆蓋棉墊和紗布固定包扎，根據(jù)傷口的情況進行常規(guī)換藥、引流、清創(chuàng)等治療；B組采用磺胺嘧啶銀軟膏+VSD對創(chuàng)面進行治療，在無菌紗布上均勻涂抹約2～3mm厚的磺胺嘧啶銀軟膏，然后進行揉搓，將紗布揉搓透，不使紗布孔隙被軟膏阻塞，根據(jù)創(chuàng)面形狀剪裁紗布，再將剪有側孔的硅膠管用含磺胺嘧啶銀軟膏的紗布纏裹，使紗布覆蓋創(chuàng)面和側孔，外用透明膜將傷口和引流管封閉，硅膠管外端連接負壓引流裝置。C組患者采用銀離子抗菌敷料+VSD對創(chuàng)面進行治療，清創(chuàng)后根據(jù)創(chuàng)面形狀對銀離子抗菌敷料進行剪裁，再將剪有側孔的硅膠管用銀離子敷料纏裹，使敷料覆蓋創(chuàng)面和所有側孔，然后再用透明膜進行封閉，連接負壓引流裝置。根據(jù)文獻[7]參考負壓值及負壓模式。銀離子抗菌敷料為英國百時美施貴寶ConvaTec公司生產(chǎn)的愛康膚銀離子敷料。

1.4 護理觀察：三組患者需及時觀察創(chuàng)面敷料有無滲出，如有滲出需及時換藥；B、C組患者需觀察負壓引流裝置的負壓值及負壓模式是否正確，引流管是否有液體引流出，引流出的液體顏色是否含有大量血液，引流管是否阻塞，有無漏氣，注意外敷材料有無隆起或塌陷，同時還需注意患者有無發(fā)熱，疼痛程度等。

1.5 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計，計量資料以（x?±s）表示，計數(shù)資料以百分率表示。兩組均數(shù)比較用t檢驗，多組均數(shù)間比較采用方差分析，多樣本均數(shù)間多重比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料采用χ2/Fisher確切概率法檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組一般臨床資料比較：三組患者的性別、年齡、燒傷原因、燒傷總面積比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 三組創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)面愈合率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較：C組創(chuàng)面愈合時間明顯少于A組、B組，創(chuàng)面愈合率高于A組、B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；B組與A組比較差異亦有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。C組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組、B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），B組與A組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 三組換藥次數(shù)、住院時間及住院費用比較：C組換藥次數(shù)及住院時間明顯低于A組、B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；B組與A組比較亦明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；三組間住院費用比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 三組疼痛評分比較：三組患者治療前疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后C組、B組較A組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；B組和C組組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

2.5 典型病例：某男，45歲，左下肢脛骨前火焰?zhèn)?h入院，入院后進行清潔創(chuàng)面處理，處理后創(chuàng)面創(chuàng)基紅潤，觸痛明顯（見圖1A），后進行VSD+銀離子抗菌敷料治療（見圖1B），治療后創(chuàng)面愈合（見圖1C），治療期間患者無特殊不適。

3 討論

燒傷患者極易發(fā)生院內感染，創(chuàng)面感染是燒傷患者感染的主要類型，且以鮑曼氏不動桿菌和銅綠假單胞菌等革蘭氏陰性菌為主[10]，預防創(chuàng)面感染是燒傷創(chuàng)面治療的關鍵。傳統(tǒng)創(chuàng)面處理是在清創(chuàng)的基礎上局部使用外用藥物和敷料，但傳統(tǒng)換藥過于頻繁且會破壞肉芽組織的生長，增加患者疼痛及醫(yī)務人員工作量[11]。近年來VSD技術廣泛應用于成人深Ⅱ度燒傷、植皮創(chuàng)面術前準備及術后固定等的治療[7]，既往研究表明VSD可減輕感染和炎癥反應而促進創(chuàng)面愈合[12]，但VSD創(chuàng)面覆蓋材料通常采用聚乙醇酯或聚氨酯材料，二者都不具有抗菌活性，而銀離子抗菌敷料因含有銀離子可通過使細菌蛋白變性、改變細菌細胞壁及細胞膜通透性、與呼吸鏈中的各種生物酶相結合影響細菌能量供應等作用發(fā)揮抑菌和殺菌作用[13]。因此推測將VSD和銀離子抗菌敷料相結合可提高引流和抗菌效果，促進創(chuàng)面愈合。

本文發(fā)現(xiàn)采用VSD技術的B組、C組患者創(chuàng)面愈合時間、換藥次數(shù)、住院時間、治療后疼痛評分均明顯低于A組，提示采用VSD治療能有效促進創(chuàng)面愈合，減少換藥、縮短住院時間、降低疼痛評分。筆者分析可能是VSD將創(chuàng)面置于負壓環(huán)境下，能改善局部血流，增加創(chuàng)面的血管微循環(huán)，促進肉芽組織的形成[14]；其次負壓環(huán)境和引流管的吸引還可使創(chuàng)面的滲出物由內向外滲出或引流，避免了滲出物向創(chuàng)面的逆向侵襲[15]；此外，VSD技術還可減少換藥次數(shù)，避免了創(chuàng)面與外界環(huán)境接觸和感染的機會，也減輕了患者因換藥而產(chǎn)生的疼痛。C組與B組患者雖都采用VSD技術，但C組患者創(chuàng)面愈合時間、并發(fā)癥發(fā)病率、換藥次數(shù)、住院時間及治療后疼痛評分均低于B組，創(chuàng)面愈合率高于B組，這可能是銀離子與敷料纖維相結合，能夠持續(xù)地釋放活性銀離子，在創(chuàng)面維持一定的濃度，使抗菌效果更為持久[16]；銀離子敷料還含有特制的親水性纖維，具有較強的吸附功能，可將創(chuàng)面滲出液及微生物吸收，減少了創(chuàng)面的感染機率[17]。C組雖較A、B兩組患者住院費用高，但三組間比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示C組患者雖采用VSD聯(lián)合銀離子抗菌敷料，但并未增加患者的經(jīng)濟負擔。雖然C組患者單次治療較普通換藥和單純VSD治療收費高，但它縮短了住院時間及創(chuàng)面愈合時間，減少了換藥次數(shù)，因此總住院費用并未增加。

筆者在護理過程中發(fā)現(xiàn)B組患者并未因涂抹磺胺嘧啶銀軟膏而導致引流不暢，這可能是本次將軟膏涂抹至紗布后進一步將紗布充分揉搓，既可使軟膏充分浸入至紗布中，又可使紗布孔徑變大而不致阻塞。還發(fā)現(xiàn)B組患者換藥時創(chuàng)面出血率高于A組和C組，這可能是紗布揉搓過度導致孔徑變大，肉芽組織易長入，造成換藥時出血，因此B組應使紗布孔徑在2～3mm為宜。應密切注意患者創(chuàng)面密封情況，觀察有無漏氣；如出現(xiàn)漏氣時可不必打開傷口更換銀離子敷料及負壓引流材料等，可尋找到漏氣處后采用無菌敷料封閉即可。此外還需密切觀察引流管是否通暢、引流液體的顏色、引流量、有無特殊臭味等。

綜上所述，VSD聯(lián)合銀離子抗菌敷料應用于深Ⅱ度燒傷患者創(chuàng)面的治療能縮短創(chuàng)面平均愈合時間、提高創(chuàng)面愈合率、減少換藥次數(shù)、縮短住院時間、減少疼痛及并發(fā)癥的發(fā)生，且不明顯增加患者住院費用，值得在臨床推廣，但本文不足之處在于樣本量少，缺乏大樣本研究及循證醫(yī)學支持。

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[收稿日期]2018-06-27 [修回日期]2018-08-20

編輯/朱婉蓉