王宏澤，馮 劍，劉 偉，施 穎，何 婕

(1.德清縣人民醫(yī)院，浙江 德清 313200；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 310016)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy, DN)是導(dǎo)致終末期腎臟病常見原因，腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)以其費(fèi)用低廉、操作簡便及交叉感染率低等優(yōu)勢，是一種常用的腎臟替代療法[1]。研究顯示，慢性腎臟疾病患者隨著病情進(jìn)展，心血管鈣化的發(fā)生率隨之增加，終末期腎病患者鈣化發(fā)生率較正常人群增加5～10倍[2]。糖化血紅蛋白(HbA1C)是評(píng)估PD患者治療效果的重要指標(biāo)，但目前關(guān)于其與血管鈣化的關(guān)系研究較少[3]。本研究通過檢測DN患者PD期間HbA1C水平變化，分析HbA1C與心血管鈣化及心血管事件的關(guān)系，旨在為早期干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2017年6月在德清縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科進(jìn)行規(guī)律PD的DN患者65例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合DN的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并已進(jìn)展為終末期腎臟病；(2)符合PD指征，PD時(shí)間≥3個(gè)月；(3)排除合并嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、腎移植史及心腦血管疾病或其他原因所致終末期腎臟病。男37例，女28例；年齡44～78歲，平均(54.12±6.86)歲。DN病程(30.54±5.77)個(gè)月，透析時(shí)間6～61個(gè)月，平均(27.13±5.58)個(gè)月。以血清HbA1C水平7.5%為界，將患者分為高HbA1C組(HbA1C≥7.5%，n=35)、低HbA1C組(HbA1C<7.5%，n=30)。

1.2 方法

采用腹腔鏡法置入腹膜透析導(dǎo)管直至膀胱直腸窩或子宮直腸窩，選擇持續(xù)不臥床PD模式，透析液由百特(中國)投資有限公司提供，其中包含乳酸、碳酸鈣，鈣離子濃度1.75 mmoL/L，每日交換透析液3～5次。在研究期間，飲食、治療方案均不作改變。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料收集 記錄患者收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、原發(fā)病、DN病程、透析時(shí)間及藥物服用情況等臨床資料。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 檢測空腹血糖(FBG)、HbA1C、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甲狀旁腺素(PTH)、鈣(Ca)、磷(P)等指標(biāo)水平。

1.3.3 心血管鈣化診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)當(dāng)患者二尖瓣或主動(dòng)脈瓣顯示1mm及以上強(qiáng)回聲定義則判定為存在心臟瓣膜鈣化；(2)行胸部X線檢查，參照Inoue等[5]評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)主動(dòng)脈弓的鈣化程度分為0～3級(jí)，其中1級(jí)及以上則視為存在主動(dòng)脈鈣化；(3)行腹部側(cè)位X線檢查，參照Kauppila等[6]24點(diǎn)動(dòng)脈鈣化評(píng)分法，分值范圍為0～24分，其中1分及以上則視為存在腹主動(dòng)脈鈣化。任意存在以上3種鈣化之一，即可判定為存在心血管鈣化。

1.3.4 心血管事件 隨訪患者1年，觀察心血管不良事件(MACE)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基本資料比較

與低HbA1C組比較，高HbA1C組透析時(shí)間明顯更長，SBP、DBP、Scr、BUN、Ca、P、鈣磷乘積、PTH水平均明顯升高，心血管鈣化、心血管事件的發(fā)生率亦明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者基本資料比較

續(xù)表1

指標(biāo)低HbA1C組(n=30)高HbA1C組(n=35)t/χ2PTG(mmol/L)1.69±0.641.71±0.560.1340.894HDL-C(mmol/L)0.89±0.330.85±0.220.5820.563LDL-C(mmol/L)2.44±1.052.54±1.030.3870.700Scr(μmol/L)135.46±18.12177.36±20.688.617<0.001BUN(mmol/L)13.11±3.0315.85±3.923.1120.003Ca(mmol/L)1.85±0.412.25±0.553.2770.002P(mmol/L)1.89±0.312.15±0.572.230.029鈣磷乘積(X±S,mmol2/L2)2.37±0.764.64±0.8511.266<0.001PTH(X±S,pg/mL)415.14±86.84540.24±106.725.127<0.001心血管鈣化[n(%)]3(10.0)11(31.4)4.3890.036心血管事件[n(%)]5(16.7)14(40.0)4.2520.039

2.2 PD患者心血管鈣化影響因素分析

以是否存在心血管鈣化為因變量(是=1，否=0)，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，包括透析時(shí)間、SBP、DBP、Scr、BUN、Ca、P、鈣磷乘積、PTH納入多因素logistics逐步回歸分析，結(jié)果顯示，高齡、高HbAlc、長透析時(shí)間及高鈣磷乘積是DN患者行PD后心血管鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 PD患者心血管鈣化影響因素的多因素logistics回歸分析

2.3 PD患者心血管事件影響因素分析

以1年內(nèi)是否發(fā)生心血管事件為因變量(是=1，否=0)，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，包括透析時(shí)間、SBP、DBP、Scr、BUN、Ca、P、鈣磷乘積、PTH、心血管鈣化納入多因素logistics逐步回歸分析，結(jié)果顯示，高齡、高HbAlc、心血管鈣化是DN患者行PD后心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 PD患者心血管事件影響因素的多因素logistics回歸分析

3 討論

為有效清除終末期腎臟病患者體內(nèi)的內(nèi)生毒素和水分，我國PD患者目前所用透析液中的滲透物質(zhì)均包含不同濃度的葡萄糖，一定程度上導(dǎo)致了DN患者實(shí)施PD治療后血糖控制不理想。越來越多研究證實(shí)DN合并PD治療患者HbA1c水平與腎功能損害、死亡率密切相關(guān)[7]。因此，HbA1c的檢測已逐漸成為臨床上評(píng)估PD治療糖尿病患者的重要手段，但其與心血管鈣化及心血管事件的關(guān)系尚不十分明確。

研究發(fā)現(xiàn)[8]糖尿病人群心臟瓣膜鈣化的發(fā)生率為12%，多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)糖尿病是心臟瓣膜鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且隨著糖尿病病程的延長，鈣化風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高。本研究中，HbA1c控制不良的患者心血管鈣化的發(fā)生率較HbA1c控制理想者明顯升高，是心血管鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我們推測，高血糖導(dǎo)致機(jī)體的氧化應(yīng)激和亞硝化應(yīng)激反應(yīng)，引起動(dòng)脈管壁損傷，從而啟動(dòng)動(dòng)脈增厚、鈣化過程。

研究表明，若HbA1c>8%，PD患者生存越短，死亡率越高。Penno等[9]研究提出，經(jīng)過4年隨訪，PD治療的糖尿病患者入組時(shí)HbA1c水平越高，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)及全因死亡率亦越高。本研究中，不同HbA1c水平PD患者1年間充血性心力衰竭、心絞痛發(fā)作、急性心肌梗死及心源性死亡等MACE發(fā)生率存在差異，HbA1c控制良好者預(yù)后更佳。多因素分析結(jié)果顯示，高齡、高HbAlc、心血管鈣化是DN患者行PD后MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，證實(shí)了PD患者HbAlc與MACE的關(guān)系，同時(shí)心血管鈣化也促使MACE的高發(fā)。本研究中不同HbAlc水平血Ca、P、PTH水平有明顯差異，但多因素分析并未發(fā)現(xiàn)其對(duì)心血管鈣化的影響，可能原因是上述指標(biāo)通過鈣磷乘積對(duì)心血管鈣化產(chǎn)生間接影響。

總之，接受PD治療的DN患者血清HbA1c水平與心血管鈣化、心血管事件關(guān)系密切，HbA1c控制不良可導(dǎo)致DN患者心血管鈣化，心血管鈣化又將導(dǎo)致心血管事件高發(fā)。