吳玉娟，陳力平，葉 霖，林薛群，錢苗苗，吳丹陽

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

血管通路是維持性血液透析患者的“生命線”，臨床上首選的最優(yōu)的長期血管通路是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)[1]。研究顯示，了解AVF患者的健康需求，對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)有效健康教育，可提高患者生活質(zhì)量及自護(hù)能力[2]。但傳統(tǒng)的健康教育多為護(hù)士口頭宣教，患者被動(dòng)接受，難以達(dá)到預(yù)期的教育效果。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(problem-based learning，PBL)運(yùn)用在臨床醫(yī)學(xué)中是以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力為教學(xué)目標(biāo)，符合醫(yī)學(xué)教育發(fā)展趨勢(shì)[3]。我們借鑒PBL的核心要素，將這種教學(xué)模式引入到對(duì)AVF患者的健康教育中，效果明顯。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年10月至2018年9月因終末期腎臟病在本院住院行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形手術(shù)的患者67例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性腎臟病4～5期需要行AVF手術(shù)；(2)認(rèn)知力正常、溝通無障礙、自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情欠穩(wěn)定，生命體征變化快，有可能發(fā)生生命危險(xiǎn)；(2)日常生活能力評(píng)定ADL評(píng)分≤70分[4]。根據(jù)住院先后，分為對(duì)照組(2017年10月至2018年3月)30例及觀察組(2018年4月至2018年9月)37例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究遵循患者知情同意原則。

表1 2組患者一般臨床資料

1.2 方法

對(duì)照組給予傳統(tǒng)健康教育，患者行AVF成形術(shù)前后由責(zé)任護(hù)士每日進(jìn)行常規(guī)護(hù)理時(shí)，通過床頭口頭交流、病房宣傳欄及發(fā)放宣傳手冊(cè)等方式告知AVF成形術(shù)相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，糾正患者錯(cuò)誤做法。出院前問卷調(diào)查一次，電話隨訪每半月1次，門診隨訪每月1次。

觀察組采用PBL教學(xué)模式進(jìn)行健康教育。成立PBL健康教育小組，由護(hù)士長1名、醫(yī)生2名及護(hù)理人員6名組成。護(hù)士長負(fù)責(zé)PBL教學(xué)模式培訓(xùn)、方案制定等，醫(yī)生負(fù)責(zé)具體問題的咨詢和指導(dǎo)，護(hù)理人員負(fù)責(zé)具體工作實(shí)施。具體如下。(1)患者的準(zhǔn)備。叮囑患者進(jìn)行AVF成形術(shù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，主要以問題參與解決的方式來進(jìn)行。(2)教育者準(zhǔn)備。教育者在授課前制定詳細(xì)的教學(xué)方案，并將健康教育內(nèi)容制成PPT，同時(shí)準(zhǔn)備2～3個(gè)成功和失敗典型病例，進(jìn)行實(shí)例教學(xué)。(3)方案實(shí)施。①分別于術(shù)前1～3天、術(shù)后4～5天、術(shù)后6～10天安排1次健康宣教課程，共3次，每次時(shí)間1h～1.5h；由已與患者建立平等和諧、互相信任的責(zé)任護(hù)士施教；②每次健康宣教課程由授課者講解此課的內(nèi)容，針對(duì)提前準(zhǔn)備的問題，選出3～5個(gè)進(jìn)行討論，根據(jù)提出問題不同及人數(shù)進(jìn)行分組討論，施教者注意收集患者的疑問、難題，以備下一次課堂教學(xué)時(shí)講解分析。(4)效果評(píng)估。3次健康宣教課程每次課程前進(jìn)行問卷調(diào)查，出院前問卷調(diào)查一次，電話隨訪每半月1次，門診隨訪每月1次。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理知識(shí)的掌握情況 2組患者出院前，采用自制的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)相關(guān)自我護(hù)理知識(shí)問卷對(duì)2組患者自我護(hù)理知識(shí)掌握情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，本問卷分功能鍛煉、避免損傷、內(nèi)瘺保護(hù)、內(nèi)瘺監(jiān)測(cè)、預(yù)防感染、內(nèi)瘺異常處理、正確用藥及定期隨訪8個(gè)方面，每個(gè)方面各10個(gè)選擇題，每題1分，共80分。得分在60分以上為掌握。

1.3.2 患者自我護(hù)理能力評(píng)價(jià) 2組患者出院后1個(gè)月，采用自我管理能力量表對(duì)患者自我管理能力進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。該量表分為4個(gè)維度，20個(gè)條目。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，得分越高，自我管理行為越好。該量表重測(cè)信度為0.864。

1.3.3 護(hù)理工作滿意度 2組患者出院前，使用本院自行設(shè)計(jì)的護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查。該問卷分為入院介紹、健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理、責(zé)任心、服務(wù)態(tài)度及總體評(píng)價(jià)6個(gè)方面，共25個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法，總分為100分。分值低于60分為不滿意，60～79分之間為一般，80～89分之間為滿意，90分以上為非常滿意。滿意度=(非常滿意+滿意)/總?cè)藬?shù)×100%。該問卷實(shí)測(cè)Crconbachs,α系數(shù)為0.873。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 軟件分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理知識(shí)掌握情況

觀察組患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理知識(shí)的掌握情況除功能鍛煉外明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)自我護(hù)理知識(shí)掌握情況[n(%)]

2.2 2組患者自我管理能力

觀察組患者自我管理能力中除情緒處理外均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者自我管理能力得分分)

2.3 2組患者護(hù)理工作滿意度調(diào)查比較

結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理總滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.535，P=0.023)。見表4。秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組平均秩次分別為28.14與41.23，Z=-2.994，P=0.003，觀察組滿意度顯著優(yōu)于對(duì)照組。

表4 2組住院患者護(hù)理工作滿意度比較[n(%)]

3討論

本研究結(jié)果顯示，觀察組的自我護(hù)理知識(shí)掌握率除功能鍛煉外明顯高于對(duì)照組。主要是PBL教學(xué)模式以患者主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，問題的發(fā)現(xiàn)、解決需要患者主動(dòng)的探索和積極學(xué)習(xí)，從實(shí)際需要入手，給患者分配需要掌握的實(shí)質(zhì)性任務(wù)，讓患者掌握真正實(shí)用的全面的健康知識(shí)，提高了患者主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力和掌握解決問題的方法，從而提高了患者自我護(hù)理能力。2組功能鍛煉無明顯差異，主要是由于近年來很多臨床研究顯示圍手術(shù)期功能鍛煉能改善患者血管條件，提高手術(shù)成功率，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，縮短內(nèi)瘺使用等待時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者自我護(hù)理能力各維度及總分均顯著高于對(duì)照組。說明PBL教學(xué)模式可顯著提高患者的自我護(hù)理水平。分析原因，PBL教學(xué)模式較傳統(tǒng)教學(xué)方法更活躍，住院患者更容易接受，進(jìn)而相關(guān)知識(shí)掌握的更加牢固。觀察組患者住院護(hù)理工作滿意度明顯高于對(duì)照組，更加說明了PBL教學(xué)模式應(yīng)用于健康教育可以有效地提高自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

總之，PBL教學(xué)模式應(yīng)用于健康教育加深了患者對(duì)健康知識(shí)的理解和掌握，能更好地規(guī)范自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者的健康行為，在臨床健康教育中有推廣價(jià)值。