劉彥齡 徐家濟(jì)* 劉曉鵬

術(shù)后胃腸功能障礙是指術(shù)后胃腸道功能未能恢復(fù)而導(dǎo)致的一系列癥狀和體征。剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦易引起胃腸功能障礙，從而導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，進(jìn)而影響術(shù)后康復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致腸梗阻。以往研究顯示，術(shù)后最常用的鎮(zhèn)痛藥物-阿片類(lèi)藥物可顯著延長(zhǎng)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)時(shí)間，且與劑量有正相關(guān)性［1］。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用阿片類(lèi)藥物復(fù)合右美托咪定能顯著減少阿片類(lèi)藥物的使用劑量［2］，但對(duì)術(shù)后胃腸功能的影響目前尚不清楚。本文探討羥考酮復(fù)合右美托咪定用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年3月至12月本院蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)足月單胎初產(chǎn)婦80例，年齡20～37歲，體重 55～80kg，孕齡 38～41周，ASA 分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，無(wú)先兆子癇、高血壓和糖尿病病史。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為A組（對(duì)照組）與B組（右美托咪定組）。兩組產(chǎn)婦一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較［n=40，（x±s）］

1.2 方法 （1）麻醉方法：患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)MAP、HR、SpO2及ECG，開(kāi)放外周靜脈通路，靜脈輸注乳酸鈉林格液7ml/kg，之后以10ml/（kg·h）速度輸注。選擇L3～4間隙進(jìn)行穿刺，穿刺成功后向蛛網(wǎng)膜下腔給予羅哌卡因12mg，并固定硬膜外導(dǎo)管。翻身平躺后向靜脈注射甲氧明1mg以預(yù)防低血壓的發(fā)生。當(dāng)收縮壓＜90mmHg時(shí)靜脈注射甲氧明2mg，當(dāng)HR＜55次/min時(shí)靜脈注射阿托品0.3mg。在蛛網(wǎng)膜下腔注射麻醉藥5min后，采用針刺法測(cè)試感覺(jué)阻滯平面，確認(rèn)平面達(dá)到T6后開(kāi)始手術(shù)。（2）鎮(zhèn)痛方法：兩組鎮(zhèn)痛方法采用張祥超等［3］的靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）方法，術(shù)畢連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，A組藥物為羥考酮1mg/kg+0.9%氯化鈉注射液稀釋至100ml，B組藥物為羥考酮1mg/kg+右美托咪定5μg/kg+0.9%氯化鈉注射液稀釋至100ml。所有鎮(zhèn)痛泵設(shè)置模式為：PCIA，持續(xù)輸注速度1ml/h，單次追加劑量為0.5ml，鎖定時(shí)間15min。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后產(chǎn)婦對(duì)切口痛及宮縮痛的VAS評(píng)分（在紙面劃一條10cm的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上選擇一個(gè)數(shù)字，表示疼痛的程度），記錄所有產(chǎn)婦下床活動(dòng)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和肛門(mén)排氣時(shí)間，及惡心、嘔吐、瘙癢、嗜睡和寒戰(zhàn)情況。記錄手術(shù)前、術(shù)后24h和48h胃動(dòng)素含量（抽取患者外周靜脈血3 ml，置于非抗凝試管內(nèi)，離心，吸取上層清液置于-80℃冷凍保存，采用ELISA法檢測(cè)）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s）

注：與A組比較，*P＜0.05

組別 6h 12h 24h 36h 48h A組 2.21±1.63 2.78±1.29 1.61±1.14 2.39±1.07 1.79±0.69 B組 1.91±0.97 2.69±1.31 1.44±0.93 1.54±0.52* 1.17±0.77*

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較［h，（±s）］

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較［h，（±s）］

注：與A組比較，*P＜0.05

組別 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間 首次肛門(mén)排氣時(shí)間 首次下床活動(dòng)時(shí)間A組 18.71±5.33 29.76±7.04 11.83±2.59 B組 16.19±4.28* 21.61±8.75* 12.43±1.81

2.3 兩組產(chǎn)婦胃動(dòng)素濃度比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦胃動(dòng)素濃度的比較［pg/ml，（±s）］

表4 兩組產(chǎn)婦胃動(dòng)素濃度的比較［pg/ml，（±s）］

注：與術(shù)前比較，*P＜0.01；與A組比較，#P＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后24h 術(shù)后48h A組 211.49±25.07 126.41±21.35* 189.74±25.38*B組 208.57±26.41 138.09±18.43*# 195.71±24.94

2.4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)情況比較 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)情況比較（n）

3 討論

以往研究顯示右美托咪定能有效增加阿片類(lèi)藥物的鎮(zhèn)痛作用［4］，且能通過(guò)有效減少鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，降低阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)［5］。因此，目前PCIA多采用阿片類(lèi)藥物復(fù)合右美托咪定的方法［6］。然而臨床上常用劑量的右美托咪定對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦胃腸功能的影響目前尚不清楚。

本資料結(jié)果顯示，右美托咪定復(fù)合羥考酮不僅顯著增加產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且明顯縮短產(chǎn)婦腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和首次肛門(mén)排氣時(shí)間。另外復(fù)合右美托咪定組術(shù)后24h時(shí)胃動(dòng)素濃度也顯著高于單純羥考酮組，而胃動(dòng)素濃度是目前判斷術(shù)后腸道動(dòng)力恢復(fù)情況的重要指標(biāo)，與胃腸動(dòng)力呈正相關(guān)［7］。因此，本資料結(jié)果顯示，右美托咪定復(fù)合羥考酮不僅有利于術(shù)后產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛，而且有利于縮短剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦胃腸功能的恢復(fù)時(shí)間。Zeng 等［8］研究顯示復(fù)合右美托咪定可顯著縮短術(shù)后腸道蠕動(dòng)功能的恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)復(fù)合組發(fā)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率更低。其可能的作用機(jī)制［9］：首先右美托咪定能通過(guò)降低阿片類(lèi)藥物使用劑量降低阿片類(lèi)藥物對(duì)腸道功能的不良影響，其次右美托咪定能激動(dòng)中樞 α2腎上腺素能受體，能減輕交感神經(jīng)張力，再其次與右美托咪定可以通過(guò)增加抗氧化酶（SOD，GSH-Px等）活性降低腸道應(yīng)激損傷。也有研究顯示右美托咪定通過(guò)抑制腸黏膜中一氧化氮改善腸道平滑肌中的微循環(huán)，從而改善腸道功能。本資料顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但復(fù)合右美托咪定組比單純羥考酮組不良反應(yīng)發(fā)生率更少。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)術(shù)后采用右美托咪定復(fù)合羥考酮比單純羥考酮具有更好的鎮(zhèn)痛作用，且有利于產(chǎn)婦術(shù)后腸道功能的早期恢復(fù)。