王元龍 婁云龍 呂金柱

1996年，Hotchkiss首次提出肘關(guān)節(jié)后脫位合并尺骨冠狀突和橈骨小頭骨折為肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征［1］。其損傷機(jī)制尚未明確，主流理論為后外側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷機(jī)制［2］：在跌倒過(guò)程中上肢產(chǎn)生外翻及后外側(cè)旋轉(zhuǎn)的軸向暴力，從而導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不同嚴(yán)重程度的骨折脫位；近年來(lái)又有學(xué)者［3］認(rèn)為：摔倒過(guò)程中前臂旋前狀態(tài)軸向受力也是導(dǎo)致該類(lèi)損傷的原因所在。目前較統(tǒng)一的治療方法以修復(fù)外側(cè)副韌帶，固定、重建或置換橈骨頭，多種切口修復(fù)尺骨冠狀突為主；對(duì)于是否修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶仍存在爭(zhēng)議。2014年3月至 2018年3月本院收治肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征患者8例，均采取外側(cè)聯(lián)合改良前側(cè)入路治療，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者男5 例，女3例；年齡23～78歲。高處墜落傷3 例，摔傷3例，車(chē)禍傷2 例。橈骨頭骨折依據(jù)Mason 分型標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)，I型 2例，Ⅱ型2例，Ⅲ型4例。尺骨冠突骨折依據(jù) Regan-Morrey 分型：Ⅰ型2 例，Ⅱ型4 例，Ⅲ型2 例。外傷至手術(shù)時(shí)間5～12d。入院后均手法復(fù)位石膏托外固定，檢查肘關(guān)節(jié)DR及三維CT，消腫補(bǔ)液對(duì)癥治療。

1.2 方法 （1）手術(shù)入路：外側(cè)入路采用經(jīng)典Kocher入路，切口自肱骨外上髁斜向遠(yuǎn)端延伸，從尺側(cè)腕伸肌肌腱及肘肌間隙入路，可充分暴露外側(cè)結(jié)構(gòu)并進(jìn)行修復(fù)。改良前側(cè)入路于肘前內(nèi)側(cè)做短縱形切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，分離并挑起肱二頭肌腱膜，縱行切開(kāi)腱膜，將旋前圓肌向尺側(cè)牽開(kāi)，仔細(xì)分離肱動(dòng)靜脈及正中神經(jīng)間隙，注意保護(hù)血管神經(jīng)，將正中神經(jīng)牽向尺側(cè)，肱動(dòng)、靜脈牽向橈側(cè)，暴露肱肌，將肱肌縱向劈開(kāi)，可直接充分顯露尺骨冠突骨折端。（2）骨性結(jié)構(gòu)處理：無(wú)論何型橈骨頭骨折能固定最好固定，若骨質(zhì)疏松嚴(yán)重或粉碎性骨折，無(wú)法進(jìn)行內(nèi)固定可以考慮行橈骨小頭置換，年齡較大患者行橈骨小頭切除，本文即有1例。對(duì)于masonⅠ、Ⅱ型骨折，復(fù)位后予赫伯特螺釘或微型鋼板固定，Ⅲ型骨折能復(fù)位則盡量復(fù)位，復(fù)位骨塊后盡量用較小螺釘固定橈骨頭；傳統(tǒng)赫伯特螺釘直徑3mm，而掌骨螺釘直徑2.7mm，指骨螺釘只有2.0mm，橈骨頭骨塊可考慮先用掌指骨螺釘埋頭固定，待橈骨頭拼接成形后再用小“T”型鋼板將其固定在橈骨頸安全區(qū)內(nèi)；對(duì)于無(wú)法拼接的行橈骨頭置換。對(duì)于Regan-Morrey Ⅰ型尺骨冠突骨折一般使用套索技術(shù)將較小冠狀突骨塊向尺骨鷹嘴方向穿細(xì)鋼絲固定于鷹嘴后方；Ⅱ、Ⅲ型骨折，復(fù)位后予赫伯特螺釘或小“T”形微型鋼板塑形后固定。（3）軟組織處理：因肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征一般均伴有外側(cè)韌帶復(fù)合體的損傷，一般均采用錨釘修復(fù)。對(duì)于大多數(shù)患者選擇不修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶；當(dāng)外側(cè)副韌帶及骨性結(jié)構(gòu)均修復(fù)好以后仍存在肘關(guān)節(jié)后脫位或外翻試驗(yàn)極度松弛時(shí)作者選擇錨釘修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶。（3）術(shù)后康復(fù)：術(shù)后屈肘90°中立位石膏托外固定2周，2周內(nèi)拆開(kāi)石膏托鍛煉2次/d，15min/次，主要在醫(yī)師指導(dǎo)下做肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)；2周后拆除石膏托，指導(dǎo)患者行屈伸肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，屈肘 90°旋前及旋后功能鍛煉，6 周內(nèi)避免伸肘少于 30°。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)口服消炎痛片預(yù)防骨化性肌炎。

1.3 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者療效進(jìn)行評(píng)估。術(shù)后 1、3、6 個(gè)月分別門(mén)診復(fù)查，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，主要從疼痛程度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定、日常生活能力及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)為25分，總分100。得分＞90分為優(yōu)；70～89分為良； 60～69分為中；＜60分為差。

2 結(jié)果

隨訪6個(gè)月至4年隨訪，無(wú)骨折不愈合及感染發(fā)生，肘關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)良好。根據(jù) Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分：優(yōu)4 例，良3 例，中 1 例，差0 例，優(yōu)良率87.5%。見(jiàn)圖1～3。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)后第3天X線片

圖3 術(shù)后3個(gè)月X線片

3 討論

肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征越來(lái)越受到骨科醫(yī)師的重視，但大部分損傷仍需要手術(shù)治療，符合保守治療的條件也較為苛刻；Guitton等［4］通過(guò)一項(xiàng)研究認(rèn)為滿足以下條件可考慮保守治療：（1）肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面對(duì)合良好；（2）橈骨頭和冠狀突的骨折塊相對(duì)較?。唬?）閉合復(fù)位后骨折移位不明顯；（4）在肘關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)程中無(wú)機(jī)械性阻擋。隨著手術(shù)技術(shù)發(fā)展，手術(shù)方式方法也多種多樣；其主要體現(xiàn)在手術(shù)入路的選擇，橈骨小頭骨折的處理，冠狀突骨折的處理及內(nèi)外側(cè)副韌帶的修復(fù)。

手術(shù)入路的選擇方面有外側(cè)入路、后側(cè)入路、內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，前側(cè)聯(lián)合外側(cè)入路及外側(cè)聯(lián)合改良前側(cè)入路。本文選擇的Kocher外側(cè)入路，此入路臨床較為常用，且較易掌握，且因患者為聯(lián)合入路，無(wú)須做kaplan入路去過(guò)多暴露冠狀突，另外kaplan間隙偏前，在切開(kāi)旋后肌時(shí)有偏前可能，有增加損傷骨間后神經(jīng)可能。改良前內(nèi)側(cè)切口能充分暴露冠狀突，對(duì)周?chē)苌窠?jīng)損傷較?。?］；此入路通過(guò)肱動(dòng)靜脈及正中神經(jīng)間隙入路，術(shù)中測(cè)量分離間隙長(zhǎng)度達(dá)6～8cm，可充分暴露冠狀突及前方關(guān)節(jié)囊；然由于不能過(guò)于牽拉神經(jīng)，對(duì)于單純高聳結(jié)節(jié)處的骨折復(fù)位固定稍顯困難，本文8例患者無(wú)此類(lèi)型冠狀突骨折，故不多做贅述，若單純高聳結(jié)節(jié)處冠狀突骨折建議做內(nèi)側(cè)切口較為穩(wěn)妥。

對(duì)于MasonⅠ、Ⅱ型骨折，復(fù)位后盡量用螺釘固定妥當(dāng)。MasonⅢ型骨折由于碎骨塊較多，有時(shí)難以達(dá)到滿意復(fù)位；因此在處理此型骨折時(shí)是固定還是直接置換仍存在爭(zhēng)議。Gon?alves等［6］比較橈骨頭修復(fù)和橈骨頭置換的治療效果，兩者并無(wú)明顯差異。Zhang C等［7］所做的生物力學(xué)研究證明尚無(wú)可完全替代橈骨頭的假體，為防止橈骨頸骨折，會(huì)選擇偏小的假體，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)，特別是在內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí)；如選擇過(guò)大的假體，則會(huì)增加關(guān)節(jié)僵硬和損傷肱骨的風(fēng)險(xiǎn)。因此從生物力學(xué)方面講，橈骨頭能復(fù)位還是盡量復(fù)位內(nèi)固定，不建議切除。然而年齡大小也是需要考慮橈骨頭固定還是置換的因素。王鵬等［8］認(rèn)為相對(duì)于年輕患者，老年患者更適合實(shí)施橈骨頭置換。然而對(duì)于具體多大年齡適合置換仍未有學(xué)者進(jìn)行闡述。作者認(rèn)為對(duì)于骨質(zhì)疏松不明顯，存在復(fù)位可能性的中老年患者仍建議復(fù)位內(nèi)固定，必要時(shí)可考慮取出橈骨頭碎骨片體外進(jìn)行拼接，復(fù)位后予以2.0mm指骨螺釘或2.7mm掌骨螺釘固定，固定好以后再將橈骨頭復(fù)位回橈骨頸，再將其用鋼板螺釘內(nèi)固定在安全區(qū)。

冠狀突作為肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)柱及前柱的重要組成部分，對(duì)于肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性至關(guān)重要。因此肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征中冠狀突骨折往往要求解剖復(fù)位，即使不能復(fù)位或骨質(zhì)疏松，仍可取髂骨或橈骨頭骨塊對(duì)冠狀突進(jìn)行重建。本文對(duì)于Regan-MorreyⅠ型骨折若螺釘無(wú)法固定的使用套索技術(shù)穿鋼絲至尺骨鷹嘴后方固定。Forthman等［9］在研究中指出在避免肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻壓力條件下，內(nèi)側(cè)副韌帶具備重建功能的修復(fù)可能性，認(rèn)為對(duì)于一個(gè)無(wú)殘存不穩(wěn)定的肘關(guān)節(jié)，常規(guī)行內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)可能是不必要的，因其具有增加手術(shù)切口、尺神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)，即便是微小的冠狀突尖骨折塊也有前關(guān)節(jié)囊附著，建議使用套索技術(shù)固定。至于Ⅱ、Ⅲ型骨折，在無(wú)冠狀突解剖板的情況下T型掌指骨鋼板仍是不錯(cuò)的選擇。

對(duì)于肘關(guān)節(jié)韌帶的修復(fù)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)是集中在是否修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶上。既往觀點(diǎn)認(rèn)為［10］，肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征患者經(jīng)修復(fù)或置換橈骨頭、固定冠狀突骨折、修復(fù)外側(cè)副韌帶后，即使不修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶，也能獲較好的療效。然而現(xiàn)在大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在完成橈骨頭、冠狀突及外側(cè)副韌帶修復(fù)后，肘關(guān)節(jié)在30°～130°位仍存在不穩(wěn)，則仍需對(duì)內(nèi)側(cè)副韌帶進(jìn)行修復(fù)。Mehta JA等［11］認(rèn)為術(shù)中修復(fù)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)時(shí)，應(yīng)先重建內(nèi)側(cè)副韌帶深層，其撕裂部位多位于肱骨起點(diǎn)處，再重建淺層的屈肌和旋前圓肌起點(diǎn)；故內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)的次序也是很重要的，且不能單純盲目修復(fù)淺層的屈肌和旋前圓肌起點(diǎn)，而忽略深層的內(nèi)側(cè)副韌帶。Toros 等［12］研究結(jié)果顯示，尺神經(jīng)病變是內(nèi)側(cè)副韌帶損傷后常見(jiàn)的并發(fā)癥，預(yù)防性釋放將有助于整體效果和術(shù)后患者的滿意度。故內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)過(guò)程中需盡量避免損傷尺神經(jīng)，這就要求在修復(fù)前對(duì)尺神經(jīng)進(jìn)行預(yù)防性釋放，如提前進(jìn)行尺神經(jīng)前置。

對(duì)于術(shù)后恢復(fù)方面，患者只要術(shù)中測(cè)量肘關(guān)節(jié)極不穩(wěn)定的情況下，應(yīng)及早進(jìn)行功能鍛煉，盡量避免完全伸肘［13］。早期即行可控的功能鍛煉不僅能緩解疼痛，還能防止關(guān)節(jié)粘連和肌肉萎縮，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)能力。

綜上所述，肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征系一種涉及骨與韌帶損傷的疾病，治療目的主要是恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的同心圓結(jié)構(gòu)并維持其穩(wěn)定性，最終恢復(fù)肘關(guān)節(jié)無(wú)痛性的功能活動(dòng)［14］。外側(cè)聯(lián)合改良前側(cè)入路治療恐怖三聯(lián)征能充分暴露損傷部位，方便修復(fù)軟組織及骨折部位，加上早期合理的功能鍛煉，在實(shí)際操作過(guò)程中取得令人滿意的療效，是治療該損傷不錯(cuò)的選擇。