張磊 陳妍妍 鐘正靈

處方點(diǎn)評是醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和促進(jìn)合理用藥的重要手段，是提高臨床藥物治療學(xué)水平以及開展藥物使用合理性評價(jià)的重要途徑［1］。藥師通過開展處方點(diǎn)評能及時(shí)了解臨床用藥基本情況，將一些常見的不合理用藥情況及時(shí)反饋臨床及醫(yī)務(wù)部，建立合理的藥品使用評價(jià)體系［2］。門急診的靜脈輸液及靜脈使用抗菌藥物情況一直是國家衛(wèi)計(jì)委關(guān)注的重點(diǎn)，安徽省衛(wèi)生計(jì)生委先后發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈輸液管理的通知》、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)安徽省醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈輸液管理的通知》等，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)靜脈輸液管理，促進(jìn)合理用藥［3-4］。本文對本院靜脈輸液處方進(jìn)行合理性分析，以提高門急診處方質(zhì)量，督促臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料來源于本院2017年3月至8月的門急診處方，每個(gè)月固定4d，抽取200張/d處方，共計(jì)4800張?zhí)幏健?/p>

1.2 方法 處方點(diǎn)評小組依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）版》、《安徽省醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診靜脈輸液處方點(diǎn)評細(xì)則（試行》等對每張?zhí)幏竭M(jìn)行點(diǎn)評，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 處方基本指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)顯示3～8月份平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)為1.75種，基本藥物使用率為19.59%，平均處方金額為168.45元，處方合理率為91.38%，處方合理率由3月份的88.35%上升到8月份的93.41%，見表1。

表1 處方基本指標(biāo)月份比較

2.2 門急診抗菌藥物及靜脈輸液使用抗菌藥物情況 統(tǒng)計(jì)顯示3～8月份門診抗菌藥物使用率、門診靜脈輸液使用率、門診抗菌藥物輸液使用率的平均值分別為10.34%、3.88%、2.92%；急診抗菌藥物使用率、急診靜脈輸液使用率、急診抗菌藥物輸液使用率的平均值分別為29.06%、22.11%、8.29%，并呈逐月下降趨勢。見表2、圖1。

表2 門急診抗菌藥物及靜脈輸液使用比較

圖 1 3～8月份急診抗菌藥物及靜脈輸液情況

2.3 不合理處方分布構(gòu)成比 統(tǒng)計(jì)顯示3～8月份的4800張?zhí)幏街胁缓侠硖幏?14張，占8.62%，各類處方問題占比，見圖2。

圖2 處方問題分布及構(gòu)成比

2.4 靜脈輸液處方及靜脈使用抗菌藥物處方不合理分布 在不合理的414張?zhí)幏街?，門急診靜脈輸液處方不合理例數(shù)和其中靜脈使用抗菌藥物處方不合理例數(shù)及分布，見表3。

表3 靜脈輸液處方及靜脈使用抗菌藥物處方不合理分布

2.5 排名前3位的靜脈使用抗菌藥物不合理例數(shù)及占比 統(tǒng)計(jì)顯示排名前3位的抗菌藥物分別為左氧氟沙星注射液32例（占10.63%）、頭孢硫脒31例（占10.3%）、頭孢替安27例（占8.97%）。

3 討論

3.1 通過對處方基本指標(biāo)的分析 平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)及平均每張?zhí)幏浇痤~較為合理；國家基本藥物使用率較低，需要持續(xù)改進(jìn)。從3月至8月門急診的處方合理率呈上升趨勢，但總體處方合理率還有待于提高。門急診抗菌藥物使用率符合國家抗菌藥物管理的相關(guān)要求，但門急診靜脈輸液及靜脈使用抗菌藥物的比例較高。通過對不合理處方問題類型的分析，發(fā)現(xiàn)主要問題集中在“診斷不規(guī)范”及“用法用量不適宜”，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)其中靜脈輸液問題數(shù)占86.47%，靜脈使用抗菌藥物問題數(shù)占72.7%，表明靜脈輸液特別是靜脈使用抗菌藥物的合理性還有待提高。

3.2 抽查典型處方分析 （1）不規(guī)范處方 主要為診斷不規(guī)范，如診斷寫“上感”、“支感”、“化扁”、“聲音嘶啞”、“扁炎”等。（2）不適宜處方 ：①適應(yīng)證不適宜：如診斷為嘔吐待查，處方開具頭孢甲肟；診斷為腹痛，處方開具丹參川穹嗪；診斷為雙側(cè)腋臭，處方開具頭孢替安針；診斷為發(fā)熱，處方開具頭孢硫脒針；診斷為體檢，處方開具頭孢替安等。②藥品劑型或給藥途徑不符：如診斷上消化道出血，處方開具Kcl和100ml的0.9%NaCl口服；診斷為中暑，處方開具濃NaCl口服。③用法用量不適宜：對于發(fā)生細(xì)菌感染的患者在使用青霉素及頭孢菌素類等時(shí)間依賴型抗菌藥物時(shí)，給藥頻次為1次/d。④藥物遴選不適宜：如診斷為胃炎，處方開具依替米星針；診斷為腮腺炎，處方開具頭孢硫脒針。⑤溶媒選擇不適宜：如診斷為急性胃炎，處方開具Kcl與Vitc，溶酶使用GNS500ml，應(yīng)使用5% GS500ml；診斷為高血壓，處方開具倍他司汀，使用溶酶為0.9%Nacl 250ml，應(yīng)使用5%GS500ml或5% GS250ml。⑥聯(lián)合用藥不適宜：如診斷為急性上呼吸道感染，處方開具注射用頭孢他啶聯(lián)合注射用阿奇霉素；如診斷為手術(shù)后腸梗阻，處方開具左氧氟沙星氯化鈉聯(lián)合依替米星。（3）超常處方：①無適應(yīng)證用藥，如診斷為頭痛，處方開具依替米星氯化鈉；診斷為腳癬，處方開具青霉素；②超說明書用藥，主要為在開具丹參川芎嗪時(shí)每次使用均為15 ml，超過說明書規(guī)定5～10 ml/次的標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 對于排名前三的抗菌藥物使用不合理分析 （1）左氧氟沙星：給藥頻次不適宜，左氧氟沙星為濃度依賴型抗菌藥物，應(yīng)1次/d給藥；在診斷為慢性根尖周炎、上呼吸道感染及支氣管感染等時(shí)使用左氧氟沙星，適應(yīng)證不適宜。（2）頭孢硫脒為時(shí)間依賴型抗菌藥物，不合理處方的使用頻次均為1次/d，應(yīng)3次/d或2次/d使用；在診斷為上呼吸道感染及支氣管感染等時(shí)使用，此類感染以病毒為主，不符合其適應(yīng)證；診斷為急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎時(shí)使用，此類情況可選用口服第一代或第二代頭孢菌素，無需靜脈使用抗菌藥物。（3）頭孢替安作為時(shí)間依賴型抗菌藥物使用頻次均為1次/d，應(yīng)2次/d或3次/d使用；在診斷為角膜炎、高血壓、關(guān)節(jié)痛、足炎癥、腋臭等情況時(shí)使用頭孢替安，不符合其適應(yīng)證。

通過開展處方點(diǎn)評并對點(diǎn)評結(jié)果的分析有助于掌握臨床醫(yī)師的用藥習(xí)慣，藥師要加強(qiáng)與各級臨床醫(yī)師的溝通，共同探討疾病的診療及用藥方案，提高患者用藥安全性［5-6］?？傮w處方合格率還有待于提高，特別是門急診在靜脈輸液使用藥物過程中不合理問題較多，其中抗菌藥物靜脈輸液的不合理現(xiàn)象尤為突出。有必要將靜脈輸液的專項(xiàng)點(diǎn)評納入到常規(guī)點(diǎn)評工作中［7］。抗菌藥物的使用依舊需要重點(diǎn)關(guān)注，需加強(qiáng)對常用的抗菌藥物的使用培訓(xùn)，抗感染臨床藥師需走進(jìn)科室針對各科不同情況安排針對性講座［8-9］，醫(yī)院合理用藥管理組與抗菌藥物管理組應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)動機(jī)制，完善各項(xiàng)考核制度，落實(shí)監(jiān)督措施［10］?？山⒘Ⅲw式的處方管控模式，以問題為導(dǎo)向，點(diǎn)面結(jié)合［11］，充分應(yīng)用合理用藥或處方審核軟件輔助構(gòu)建處方評價(jià)體系［12］。每個(gè)月根據(jù)抗菌藥物使用情況，對使用排名靠前的抗菌藥物開展專項(xiàng)點(diǎn)評，由抗菌藥物管理小組認(rèn)定后，對于不合理處方較多的科室和醫(yī)師提出警告并且公示；對于重復(fù)出現(xiàn)問題的科室與個(gè)人限制其處方權(quán)及抗菌藥物使用量，使用量異常且不能說明理由的，由醫(yī)務(wù)部會同紀(jì)委進(jìn)行誡勉談話，談話記錄列入個(gè)人檔案。對于替加環(huán)素及碳青霉烯類抗生素實(shí)行專檔管理，重點(diǎn)關(guān)注ICU、呼吸、血液等科室的合理使用情況，制定此類抗生素的評價(jià)細(xì)則。根據(jù)國家衛(wèi)健委的要求，將進(jìn)一步對含酶抑制劑抗生素，老年及兒童抗菌藥物使用情況進(jìn)行排查分析，規(guī)范特殊人群的合理用藥。