郁國(guó)新

摘要：本文基于我國(guó)醫(yī)療制度和基層醫(yī)院現(xiàn)代化改革的時(shí)代背景，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是基層醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀，探討了基層醫(yī)院內(nèi)部控制過程中的暴露出具體問題及其產(chǎn)生的原因，并對(duì)基層醫(yī)院內(nèi)部控制所應(yīng)關(guān)注的關(guān)鍵事項(xiàng)及其價(jià)值作必要的分析，以此為基礎(chǔ)，著重對(duì)改善基層醫(yī)院內(nèi)部控制管理水平的具體措施和現(xiàn)代化手段做詳細(xì)的討論與闡述，旨在為基層醫(yī)院的現(xiàn)實(shí)發(fā)展提供借鑒與參考。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)院;內(nèi)部控制;難點(diǎn);優(yōu)化舉措

基層醫(yī)院作為與我國(guó)國(guó)民健康發(fā)展水平和疾病救助服務(wù)水平密切相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之一，對(duì)其人、資、財(cái)、技、環(huán)等要素的內(nèi)部管控能力高低直接影響著基層醫(yī)院醫(yī)療及健康服務(wù)的質(zhì)量與效果。在當(dāng)下醫(yī)療制度及機(jī)構(gòu)改革的大背景下，實(shí)現(xiàn)對(duì)其內(nèi)部發(fā)展各要素全過程、精細(xì)化的管理與控制已經(jīng)成為基層醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展的關(guān)鍵性環(huán)節(jié)。但由于基層醫(yī)院內(nèi)部管理制度發(fā)展的滯后性和不完善性，且不具備健全而科學(xué)的管控機(jī)制以及全面的管控環(huán)節(jié)為有效支撐，再加上管控人才、管控環(huán)境與管控技術(shù)缺乏，進(jìn)而造成了基層醫(yī)院內(nèi)部管控的諸多難點(diǎn)和問題。

一、基層醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀及存在的難點(diǎn)與問題

醫(yī)療改革的深入，帶來了基層醫(yī)院功能結(jié)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)模式的不斷變化，傳統(tǒng)而單一的內(nèi)部控制系統(tǒng)顯然已經(jīng)難以滿足城鎮(zhèn)居民對(duì)于基層醫(yī)療服務(wù)高水準(zhǔn)的發(fā)展要求，雖然當(dāng)下基層醫(yī)院在內(nèi)部控制管理的過程中做出了很多嘗試與努力，但仍然在現(xiàn)實(shí)的運(yùn)營(yíng)發(fā)展中暴露了諸多管控的難點(diǎn)和問題，這些難點(diǎn)和問題主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（一）控制制度以及管控流程引導(dǎo)和支撐的困難

嚴(yán)密而精細(xì)的內(nèi)部管控需要科學(xué)可細(xì)化的管控目標(biāo)、完善適用的管理制度以及上下銜接緊密且權(quán)責(zé)合理牽制的管控流程為支撐[1]。但在很多基層醫(yī)院的管理發(fā)展過程中，諸如人員考評(píng)、成本控制、風(fēng)險(xiǎn)管控和財(cái)務(wù)核算等方面也沒有一個(gè)可細(xì)化執(zhí)行的管控目標(biāo)。在管控制度的構(gòu)建與優(yōu)化上，沒有有效結(jié)合基層醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀，無法全面涵蓋內(nèi)部管控各項(xiàng)活動(dòng)的全過程，進(jìn)而帶來了各個(gè)層面管理的盲目性和隨意性;再加上內(nèi)部管控流程設(shè)置的不完善，各個(gè)部門的溝通與銜接缺乏科學(xué)流程的指導(dǎo)，從而嚴(yán)重制約內(nèi)部運(yùn)營(yíng)發(fā)展的效率性和質(zhì)量性。

（二）控制環(huán)境的薄弱以及管控思維內(nèi)化的困難

基層醫(yī)院需要通過完善的制度貫通于整個(gè)管控過程，并通過人員權(quán)責(zé)的細(xì)化和意識(shí)的強(qiáng)化達(dá)到對(duì)于基層醫(yī)院現(xiàn)代管控文化與環(huán)境的構(gòu)建。但是，在現(xiàn)實(shí)的發(fā)展中，一方面由于制度的不完善和執(zhí)行度的不夠，另一方面則由于上下全員對(duì)于現(xiàn)代化內(nèi)部管控內(nèi)容和價(jià)值認(rèn)識(shí)的缺乏，導(dǎo)致基層醫(yī)院在內(nèi)部管控環(huán)境的構(gòu)建與實(shí)施內(nèi)化上存在嚴(yán)重不足，進(jìn)而無法形成制度管控和自我管控的思維，也就難以全面激發(fā)基層醫(yī)院改革和發(fā)展的活力。

（三）缺乏風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)與觀念

醫(yī)療改革帶來了基層醫(yī)院更多發(fā)展與提升的契機(jī)，也造成了更加嚴(yán)峻的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，內(nèi)外部風(fēng)險(xiǎn)業(yè)已成為制約基層醫(yī)院健康發(fā)展的重要因素。但很多基層醫(yī)院的發(fā)展思想仍然滯留于傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷運(yùn)行的概念之中，在風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)估、評(píng)價(jià)、分析與決策上能力嚴(yán)重缺乏，進(jìn)而無法在風(fēng)云變幻的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中通過發(fā)展思路的靈活性轉(zhuǎn)變、內(nèi)部管控過程的高效化統(tǒng)籌、醫(yī)療服務(wù)層次的多樣化提升等方面給予風(fēng)險(xiǎn)有效的規(guī)避與消除，造成基層醫(yī)院發(fā)展緩慢、隱患重重。

（四）控制活動(dòng)與環(huán)節(jié)的難點(diǎn)

基層醫(yī)院的內(nèi)部控制環(huán)節(jié)和重點(diǎn)關(guān)注事項(xiàng)繁多，尤其是在對(duì)公章及財(cái)務(wù)章等重要印鑒的管理、人員考評(píng)與晉升的管理、醫(yī)療資源及辦公資源的管理、現(xiàn)金與財(cái)務(wù)收支的管理、合同管理、檔案管理與成本管控上存在著諸多管理難點(diǎn)和問題，有些基層醫(yī)院甚至在內(nèi)部管理中缺乏其中必要的管理事項(xiàng)，或是很多管理事項(xiàng)合并為一個(gè)部門統(tǒng)一監(jiān)管，進(jìn)而造成管理環(huán)節(jié)的缺失，管理流程的隨意、管控權(quán)限的過度自由化，也就極容易造成徇私舞弊、暗箱操作行為的發(fā)生。

（五）控制手段滯后，溝通與監(jiān)管失效

醫(yī)療服務(wù)水平的現(xiàn)代化提升需要借助現(xiàn)代化的信息服務(wù)平臺(tái)予以多樣化的支撐，而內(nèi)部控制的深化更需要借助信息化、智能化的手段達(dá)到對(duì)各個(gè)要素的精準(zhǔn)控制，但是很多基層醫(yī)院依然停留于傳統(tǒng)的人工控制和整合方式，不僅效率低下而且極易造成失誤，再加上沒有完善的溝通和監(jiān)督機(jī)制作為指導(dǎo)，其內(nèi)部溝通與監(jiān)督管理行為存在著形式化和無用化，因此在內(nèi)部控制管理中引入信息管理系統(tǒng)、信息管理平臺(tái)和大數(shù)據(jù)管理手段，將極大提升溝通與監(jiān)管的效能，更能帶來內(nèi)部控制過程化把控的精準(zhǔn)性和時(shí)效性。

二、改善基層醫(yī)院內(nèi)部控制管理水平的具體措施

（一）優(yōu)化內(nèi)部組織，建立完善且可細(xì)化執(zhí)行的內(nèi)部控制制度與控制流程

基層醫(yī)院要結(jié)合自身的發(fā)展實(shí)際，制定完善的醫(yī)療服務(wù)發(fā)展目標(biāo)以及與之相匹配的內(nèi)部控制目標(biāo)，通過對(duì)內(nèi)部管控資源的有效整合，達(dá)到對(duì)基層醫(yī)院內(nèi)部組織機(jī)構(gòu)更加有效而合理的配置，并設(shè)立審計(jì)、預(yù)算、價(jià)格等專業(yè)化的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，達(dá)到因事設(shè)崗、權(quán)責(zé)明晰、監(jiān)管有效、協(xié)調(diào)高效的組織關(guān)系設(shè)置，確保內(nèi)部控制體系構(gòu)建的全面而有效。

在組織架構(gòu)不斷優(yōu)化的同時(shí)，進(jìn)一步完善內(nèi)部控制制度及其細(xì)化規(guī)章，參考醫(yī)院內(nèi)部管控過程中的實(shí)施難點(diǎn)和重點(diǎn)問題，建立包括結(jié)構(gòu)和決策控制、會(huì)計(jì)系統(tǒng)控制、資產(chǎn)保護(hù)控制、職工能力與業(yè)務(wù)控制、預(yù)算控制、風(fēng)險(xiǎn)控制、審計(jì)控制等各項(xiàng)控制制度[2]。并結(jié)合不同控制系統(tǒng)的發(fā)展實(shí)際，對(duì)其相關(guān)的制度進(jìn)行可執(zhí)行的細(xì)化與深化，達(dá)到涵蓋全面、重點(diǎn)突出、責(zé)任牽制、標(biāo)準(zhǔn)合理、程序健全管控體系的構(gòu)建，從而為基層醫(yī)院的現(xiàn)代化發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)的制度基礎(chǔ)。

（二）構(gòu)建科學(xué)化的人才考評(píng)機(jī)制和培養(yǎng)機(jī)制

實(shí)現(xiàn)對(duì)于基層內(nèi)部各層面的質(zhì)量管控，其核心的要素在于對(duì)人的管理，因此為了達(dá)到管控制度和管控流程的高效化實(shí)施，就需要在對(duì)各個(gè)部門人員的招聘、監(jiān)督、管理、考評(píng)和培訓(xùn)上予以重點(diǎn)的關(guān)注。一方面嚴(yán)格把控招聘與晉升環(huán)節(jié)，設(shè)置與崗位發(fā)展相適應(yīng)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)人員的素養(yǎng)、能力進(jìn)行全面的調(diào)查與測(cè)試，避免由于人員設(shè)置的失誤而造成管控效果的劣化;另一方面要建立完善的績(jī)效考核機(jī)制，考核的范圍不僅僅局限于理論基礎(chǔ)和業(yè)務(wù)能力，還要對(duì)其的道德修養(yǎng)、溝通協(xié)調(diào)能力、創(chuàng)新能力以及服務(wù)意識(shí)進(jìn)行綜合性、客觀化的考評(píng)，進(jìn)而帶來人員隊(duì)伍發(fā)展的和諧和健康;此外，還要不斷強(qiáng)化對(duì)于人員特別是管理人員的培訓(xùn)，適時(shí)優(yōu)化培養(yǎng)的理念、內(nèi)容與模式，并對(duì)醫(yī)院文化與管控環(huán)境的構(gòu)建在人員培訓(xùn)中予以深化，從而為高水平的內(nèi)部管控奠定堅(jiān)實(shí)的人才基礎(chǔ)。

（三）強(qiáng)化預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

預(yù)算管理是現(xiàn)代化內(nèi)部管控的重要內(nèi)容，也是保證內(nèi)部控制體系運(yùn)行質(zhì)量的關(guān)鍵監(jiān)督手段。因此，為了實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)院內(nèi)部控制水平的多維度提升，就要結(jié)合醫(yī)院不同階段的發(fā)展目標(biāo)，將其資產(chǎn)和資源的配置方式通過預(yù)算量化的形式予以科學(xué)化地表達(dá)，并通過預(yù)算的編制、預(yù)算的細(xì)化執(zhí)行、預(yù)算的過程化控制和預(yù)算結(jié)果的量化分析與考核等措施達(dá)到對(duì)醫(yī)院各個(gè)層面的優(yōu)化控制。預(yù)算管理需涵蓋基層醫(yī)院運(yùn)營(yíng)業(yè)務(wù)的方方面面，包括醫(yī)療及辦公物資的采購(gòu)、管理與服務(wù)的收支、財(cái)務(wù)收支、投資收支等等，從而為各個(gè)部門以及醫(yī)院整體對(duì)于業(yè)務(wù)行為發(fā)生的管控提供標(biāo)準(zhǔn)與指導(dǎo)。

而作為風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與控制也是基層醫(yī)院必須予以關(guān)注的重點(diǎn)，其主要是從財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)兩個(gè)方面對(duì)所存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、預(yù)估、分析和決策，當(dāng)下基層醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)控制主要涉及（1）資產(chǎn)結(jié)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)控制;（2）投資風(fēng)險(xiǎn)控制（設(shè)備、基建和技術(shù)等的投資）;（3）信用風(fēng)險(xiǎn)控制（主要是醫(yī)療的事故和醫(yī)患矛盾）;（4）信息風(fēng)險(xiǎn)控制（醫(yī)療信息和醫(yī)院信息的存儲(chǔ)、整合與利用以及信息安全）;（5）合同風(fēng)險(xiǎn)控制這五個(gè)方面。

（四）引入信息化管控手段，提升管控過程的信息化水平

通過建立信息化管理平臺(tái)和移動(dòng)管理終端，實(shí)現(xiàn)人員考評(píng)的實(shí)時(shí)管控、財(cái)務(wù)信息的電算化處理、資產(chǎn)信息與醫(yī)療信息的高效存儲(chǔ)和多維分析等現(xiàn)代化管理效能，不僅能全面提升管控的效率，還能帶來管控水平的精準(zhǔn)化信息輔助與平臺(tái)支撐，進(jìn)而為高質(zhì)量的內(nèi)部管控奠定堅(jiān)實(shí)的技術(shù)基礎(chǔ)。

三、結(jié)語

強(qiáng)化基層醫(yī)院的內(nèi)部管控要結(jié)合醫(yī)院的發(fā)展實(shí)際以及醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的市場(chǎng)環(huán)境和時(shí)代背景，從目標(biāo)、制度、人才、環(huán)境、體系以及手段等多方面入手，不斷實(shí)現(xiàn)內(nèi)部管控的目標(biāo)化、全過程化和精準(zhǔn)化，從而為我國(guó)基層醫(yī)院的健康發(fā)展帶來充足的內(nèi)部活力與提升動(dòng)力。

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