黃賢勝 丁立剛 王虹 李舒承 閆杰

患者男性，91歲，主因心悸、頭暈、乏力3天入院。既往有冠心病、陳舊性心肌梗死病史7年，近1個月無胸痛發(fā)作，未口服β受體阻滯劑、胺碘酮(amiodarone)等藥物。體格檢查:血壓128/66 mmHg，心率40次/分，律齊，未聞及心臟雜音。入院時心電圖：三度房室傳導(dǎo)阻滯，交界區(qū)逸搏心律38次/分，頻發(fā)室性早搏。入院時心臟彩超：左房前后徑43 mm，二尖瓣鈣化并返流(輕)，三尖瓣返流(輕)，主動脈瓣鈣化并返流(輕)，左室舒張功能減低(I級)，主肺動脈增寬,左室射血分?jǐn)?shù)0.80。臨床診斷符合起搏器植入的I類適應(yīng)證。患者在安裝雙腔起搏器的術(shù)前當(dāng)天曾發(fā)生室性心動過速，經(jīng)200 J雙向直流電復(fù)律除顫恢復(fù)。經(jīng)與患者及家屬溝通擬行永久性雙腔起搏器植入術(shù)，但由于當(dāng)時全數(shù)字血管造影成像系統(tǒng)故障維修，決定嘗試三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)下安裝起搏器。

右房、右室建模：穿刺右側(cè)股靜脈送入6F鞘管，沿右側(cè)股靜脈鞘管送入十極可調(diào)彎冠狀竇電極分別至右房、右室，在EnSiteNavX(St.Jude Medical, USA)三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)下緩慢輕柔操作十極可調(diào)彎冠狀竇電極重建上腔靜脈、右房(包括右心耳)、下腔靜脈、右室模型(圖1)。

起搏器植入：局麻下穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈，觀察抽出暗紅色靜脈血液后，植入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲尾端與EnSiteNavX多導(dǎo)電生理儀接線盒相連，三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)顯示導(dǎo)絲頭端經(jīng)上腔靜脈、右房進(jìn)入下腔靜脈后，沿導(dǎo)絲送入8F撕開鞘管，應(yīng)用兩根鱷魚夾連接線一端連接起搏器電極尾端正負(fù)極，另一端連接EnSiteNavX多導(dǎo)電生理儀接線盒，三維模式下顯示起搏器電極頭端走行，沿8F撕開鞘管先送入心室主動電極至右室中部室間隔；同樣方法送入心房主動電極至右房右心耳(圖1)。測試雙極參數(shù)如下：心室：閾值0.5 V，阻抗589 Ω，R波振幅6.6 mV;心房:閾值1.3 V，阻抗530 Ω，P波振幅5.6 mV。深呼吸及咳嗽電極穩(wěn)定，10 V起搏膈肌無刺激。

圖1EnSiteNavX系統(tǒng)下三維重建右心腔模型及右心耳、右室電極定位

討論起搏器植入手術(shù)多數(shù)是在X線下完成，眾所周知X線對患者及術(shù)者都有一定的危害。近年來隨著心內(nèi)電生理三維標(biāo)測技術(shù)的發(fā)展，可以清楚精確地顯示右房、右室，使起搏器植入術(shù)在三維標(biāo)測技術(shù)下實行成為可能。丁立剛等[1]報道一例孕婦，在EnSiteNavX三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)下成功植入單腔起搏器。王炎等[2]總結(jié)報道了5例嚴(yán)重心律失?；颊撸趯?dǎo)管室X線機(jī)被其它手術(shù)占用的情況下，在EnSite三維電場標(biāo)測下成功植入單腔起搏器3例，雙腔起搏器2例。

本例患者是在當(dāng)時全數(shù)字血管造影成像系統(tǒng)故障維修，緊急情況下筆者決定嘗試三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)下安裝起搏器?；颊邽?1歲高齡，合并冠心病、陳舊性心肌梗死，術(shù)前有頻發(fā)室性早搏并發(fā)室性心動過速，術(shù)中無惡性心律失常及并發(fā)癥發(fā)生，證實在三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)下雙腔起搏器植入術(shù)安全可靠，值得進(jìn)一步探索和推廣應(yīng)用。