楊乙珩 李松 夏云龍 董穎雪

臨床常見的室性心律失常主要為室性早搏(premature ventricualr contraction，PVCs)和室性心動過速(ventricular tachycardia，VT)。根據(jù)室性心律失常起源部位不同常分為左室和右室室性心律失常。其中左心室解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，最常見類型是起源于左室間隔部(左后分支和左前分支分布區(qū)域)；其它好發(fā)部位有左室流出道(包括主動脈竇 、主動脈瓣下、二尖瓣主動脈瓣連接區(qū) )、二尖瓣環(huán)、左室乳頭肌及左室心外膜等。導(dǎo)管射頻消融術(shù)根治室性心律失常成功率較高且安全性較好；目前已成為PVCs/VT的一線治療方法。左室不同部位起源室性心律失常，其心電圖的各導(dǎo)聯(lián)QRS波形各不相同，且一些特殊起源部位如乳頭肌也決定了消融的策略和難度。故術(shù)前通過體表心電圖特點(diǎn)大概確定室性心律失常起源部位有助于術(shù)者制定手術(shù)策略、評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度、能更好指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前溝通及交流。既往室性心律失常不同起源部位的體表心電圖特點(diǎn)已有研究者報(bào)道了一些經(jīng)典指標(biāo)如各導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向，移行導(dǎo)聯(lián)等等，其預(yù)測價(jià)值不一。筆者基于本中心經(jīng)驗(yàn)分析左室不同部位起源的PVCs/VT的心電圖特征。

1 資料與方法

1.1研究對象 本研究連續(xù)入選2005年3月至2014年10月在本院住院經(jīng)動態(tài)心電圖明確診斷頻發(fā)PVCs/VT，且負(fù)荷大于10%；術(shù)前停用抗心律失常藥物5個半衰期并簽署知情同意書；導(dǎo)管消融術(shù)治療成功且明確治療靶點(diǎn)的住院患者。患者入院后均進(jìn)行常規(guī)化驗(yàn)檢查；含PVCs/VT的12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖、心臟超聲，冠狀動脈CT檢查或冠狀動脈造影等術(shù)前準(zhǔn)備。排除標(biāo)準(zhǔn)：竇性心律時(shí)伴有左或右束支阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的患者；進(jìn)行基質(zhì)改良等大范圍消融患者；多形性VT且多個起源點(diǎn)均進(jìn)行干預(yù)患者。

1.2心內(nèi)電生理標(biāo)測及起源部位確立 采用Carto3三維標(biāo)測系統(tǒng)(美國強(qiáng)生公司)進(jìn)行標(biāo)測建模；常規(guī)經(jīng)右股靜脈置入4極標(biāo)測電極于右心室，必要時(shí)經(jīng)左鎖骨下靜脈置入10極標(biāo)測電極于冠狀竇行電生理檢查。普通溫控消融導(dǎo)管或冷鹽水灌注消融導(dǎo)管(美國強(qiáng)生公司)經(jīng)穿刺房間隔或右股動脈途徑至左室進(jìn)行標(biāo)測和消融，穿刺房間隔后/經(jīng)動脈途徑介入治療時(shí)均靜脈給予普通肝素抗凝(100 U/kg)。標(biāo)測中尋找心內(nèi)電圖較同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖早搏QRS波提前20 ms以上或浦氏電位，結(jié)合起搏標(biāo)測(起搏時(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖與自然發(fā)作時(shí)PVCs至少11個導(dǎo)聯(lián)心電圖圖形相同)方法尋找消融靶點(diǎn)。采用溫控法(普通溫控消融導(dǎo)管35℃～55℃，能量約30～45 W)或冷鹽水灌注消融導(dǎo)管(能量30～45 W，約35℃～55℃，)消融。起源點(diǎn)定位通過術(shù)中消融靶點(diǎn)X線多體位投照及Carto3系統(tǒng)三維重建的流出道模型多個角度旋轉(zhuǎn)來由術(shù)者和心電生理技師共同確定。即刻成功標(biāo)準(zhǔn)：消融后VT終止，PVC消失；或術(shù)后觀察30 min，靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素重復(fù)上述刺激無VT發(fā)生及或同形PVC消失(其形態(tài)與術(shù)前單形性 PVC完全一致)。

1.312導(dǎo)聯(lián)體表心電圖記錄和測量方法 心電圖描記儀采用標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)同步記錄，紙速 25 mm/s，標(biāo)準(zhǔn)電壓10 mV。胸導(dǎo)聯(lián)R波移行導(dǎo)聯(lián)(或胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū))定義為室性心律失常或竇性心律時(shí)胸導(dǎo)聯(lián)R 波振幅/ S波振幅≥1的最早導(dǎo)聯(lián)，V3導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)定義為PVCs/ VT 胸導(dǎo)聯(lián)R波移行位于V3導(dǎo)聯(lián)者減去該患者竇性心律下胸導(dǎo)聯(lián)R波移行導(dǎo)聯(lián)所得的差值。

1.4消融成功標(biāo)準(zhǔn) 消融術(shù)后停用所有抗心律失常藥物，常規(guī)心電監(jiān)測24 h；術(shù)后第1個月、3個月復(fù)查動態(tài)心電圖，判斷遠(yuǎn)期效果；隨訪內(nèi)容主要為自覺癥狀，體表心電圖及24 h動態(tài)心電圖。遠(yuǎn)期成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3個月行 24 h 動態(tài)心電圖監(jiān)測，動態(tài)心電圖PVCs/VT消失或總負(fù)荷<1%，早搏相關(guān)臨床癥狀明顯改善[2]。

2 結(jié)果

2.1一般臨床資料 237例室性心律失?；颊呓邮軐?dǎo)管射頻消融治療成功，起源于右室者159例(159/237，67.1%)，年齡(41．8±13.5)歲、男89例、女70例、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)0.54±0.04、高血壓31例、糖尿病18例、冠心病2例、術(shù)前使用β受體阻滯劑55例。起源于左室者78例(78/237，32.9%)，年齡(42．7±15.6)歲，男38例、女40例，LVEF 0.54±0.03，高血壓12例、糖尿病7例、冠心病1例、術(shù)前使用β受體阻滯劑20例，其一般臨床資料的比較見表1。左室起源者中起源于主動脈竇19例(19/78，24.4%)，主動脈瓣下5例(5/78，6.4%)，左纖維三角1例(1/78，1.3%)，二尖瓣環(huán)前壁2例(2/78，2.6%)，左前分支3例(3/78，3.8%)，左前乳頭肌6例(6/78，7.7%)，左后分支30例(30/78，38.5%)，左后乳頭肌10例(10/78，12.8%)，左室心尖部2例(2/78，2.6%)。

2.2左室起源室性心律失常體表心電圖基本特征及鑒別要點(diǎn) 少部分左室起源室性心律失常V1導(dǎo)聯(lián)呈rS/RS或QS形 (17/78，21.8%)，絕大多數(shù)左室起源室性心律失常V1導(dǎo)聯(lián)呈Rs或 rsR′/R形、胸導(dǎo)聯(lián)呈右束支阻滯圖形(61/78，78.2%)。而右室起源心電圖則無一例V1導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)以R波為主的形態(tài)。見表2。

表1 左、右心室起源PVCs/VT基線資料比較

表2 左、右心室起源PVCs/VT在V1導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)比較/例

另外，左室起源室性心律失常胸導(dǎo)聯(lián)R波移行多在 V3導(dǎo)聯(lián)之前，位于V3導(dǎo)聯(lián)者及V3導(dǎo)聯(lián)之后者較少。見表3。

表3 左、右心室起源PVCs/VT胸導(dǎo)聯(lián)R波移行特征比較

左室起源室性心律失常V3導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)大多數(shù)<0(13/14，92.9%)；而右室起源的PVCs/ VT在V1導(dǎo)聯(lián)多數(shù)呈rS 或RS型( 143/159，89.9%)，胸導(dǎo)聯(lián)R波移行多在V3導(dǎo)聯(lián)以后(124/159，77.9%)，移行在V3導(dǎo)聯(lián)之前者少見(11/159，6.9%)，移行在V3導(dǎo)聯(lián)者(24/159，15.2%)，其中V3導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)常>0(19/24，79.1%)。見表3、4。

表4 左、右心室起源PVCs/VT胸導(dǎo)聯(lián)R波移行特征比較

2.3左室不同部位起源PVCs/ VT主要心電圖特征比較 如表5所示，在下壁導(dǎo)聯(lián)，左室流出道主動脈瓣上(主動脈竇)及瓣下、左纖維三角及二尖瓣環(huán)前壁起源者均呈高R形；左前分支、左前乳頭肌起源者呈qR形，Ⅰ、 aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS或QS形；左后分支及左后乳頭肌起源者呈rS或QS形，Ⅰ、 aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR形；心尖部起源者下壁導(dǎo)聯(lián)呈rS或QS形，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈QS形。左室起源點(diǎn)從左室流出道至左室心尖部下壁導(dǎo)聯(lián)R波高度逐漸遞減，S波深度逐漸遞增。

表5 左室不同部位起源PVCs/VT在下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)特征比較

如表6所示，在V5～V6導(dǎo)聯(lián)，左室流出道主動脈瓣上(主動脈竇)或瓣下常均為高R形；左纖維三角、二尖瓣環(huán)前壁及左前分支、左前乳頭肌起源者呈Rs形，前兩者下壁導(dǎo)聯(lián)呈高R形，后兩者下壁導(dǎo)聯(lián)中至少有1個導(dǎo)聯(lián)呈qR形；左后分支、左后乳頭肌起源者常呈RS或rS形；心尖部起源者呈QS形。

如表7所示，在V1導(dǎo)聯(lián)，左室流出道主動脈瓣上起源者多呈rS或RS形，主波向下，呈左束支阻滯圖形，而左室其他部位起源者呈R或rsR′形，呈右束支阻滯圖形，主波向上。

表7 左室不同部位起源PVCs/VT在V1導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)特征比較

如表8所示，左室流出道主動脈瓣上與主動脈瓣下起源者下壁導(dǎo)聯(lián)、V5-V6導(dǎo)聯(lián)均呈高R形，主動脈瓣上起源者V1導(dǎo)聯(lián)常有S波，主動脈瓣下起源者沒有S波。

表8 左室流出道瓣上、瓣下起源PVCs/VT心電圖QRS波形態(tài)比較

1例起源于左纖維三角和2例起源于二尖瓣環(huán)前壁者下壁導(dǎo)聯(lián)呈高R形、V5-V6導(dǎo)聯(lián)呈Rs形，V1導(dǎo)聯(lián)呈R/rsR′形、呈右束支阻滯圖形。

如表9所示左前分支及左前乳頭肌起源者于下壁導(dǎo)聯(lián)主波方向向上，下壁導(dǎo)聯(lián)至少有1個導(dǎo)聯(lián)呈qR形，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS/QS形，V5-V6導(dǎo)聯(lián)呈Rs形；部分左前乳頭肌起源下壁導(dǎo)聯(lián)呈深S波，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR形，V5-V6導(dǎo)聯(lián)呈深S波；左后分支及左后乳頭肌起源者下壁導(dǎo)聯(lián)主波方向向下呈rS/QS形，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR形，V5-V6導(dǎo)聯(lián)呈rS/RS形。

表9 左室分支及左室乳頭肌起源PVCs/VT心電圖QRS波形態(tài)比較

2例心尖部起源者下壁導(dǎo)聯(lián)主波方向向下呈rS/QS形、V5-V6導(dǎo)聯(lián)呈QS形，其中Ⅰ導(dǎo)聯(lián)均呈QS形。左室不同部位起源心電圖如圖1所示。

2.4不同指標(biāo)在左室室性心律失常鑒別診斷中的價(jià)值 見表10。

2.5左室不同部位起源室性心律失常鑒別流程 根據(jù)PVCs/ VT胸導(dǎo)聯(lián)R波移行導(dǎo)聯(lián)及V3導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)及下壁導(dǎo)聯(lián)、Ⅰ aVL導(dǎo)聯(lián)、V1導(dǎo)聯(lián)、V5-V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群特征分析，可初步判斷PVCs/VT起源于左室和左室各起源部位，并可提出鑒別流程，見圖2。

A:主動脈瓣上;B:主動脈瓣下;C:左纖維三角;D:二尖瓣環(huán)前壁;E:左前分支;F:左前乳頭肌;G:左后分支;H:左后乳頭肌;I:左室心尖部;J:右室流出道

圖1 左室不同部位起源心電圖特征

圖2 左室室性心律失常特點(diǎn)及左室不同部位起源室性心律失常的鑒別流程

3 討論

3.1體表心電圖判斷室性心律失常起源部位的基本原則 同體表心電圖形成原理一樣，不同起源部位PVCs/VT在額面、橫面導(dǎo)聯(lián)投影不同，這是體表心電圖定位PVCs/VT的理論基礎(chǔ)。臨床一般根據(jù)以下原則定位。

定上(流出道)下(心尖部)，主要根據(jù)PVCs/VT在Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向[3]：①起源于上部，主波向上，呈高R形；②起源于下部，主波向下，則呈QS或rS型。定左右，主要根據(jù)PVCs/ VT在V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向和胸導(dǎo)連R波移行特點(diǎn)：①起源于左室，絕大多數(shù)V1主波向上， 胸導(dǎo)聯(lián)R波移行導(dǎo)聯(lián)在V1或之前，呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形；少部分左室流出道起源室性心律失常，胸導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，R波移行多位于V3導(dǎo)聯(lián)及其以前(常在V2-V3導(dǎo)聯(lián))，V1或V2導(dǎo)聯(lián)呈rS或RS形，V1或V2導(dǎo)聯(lián)R波時(shí)間指數(shù)≥50%，V1或V2導(dǎo)聯(lián)R波高度指數(shù)(R振幅/S波振幅)≥30%[4]；②起源于右室，V1主波向下，一般呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在 V3或 V3之后。定前后，主要根據(jù)PVCs / VT在Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)QRS波群起始40 ms的電位正負(fù)[4]：起源于前部，電位為正；起源于后部，電位為負(fù)。

3.2左室室性心律失常體表心電圖特征 國內(nèi)林加峰[3]等提出左右室起源PVCs鑒別要點(diǎn)為V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向及胸導(dǎo)聯(lián)R波移行區(qū)：起源于右室者，V1導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下呈 rS 型， 胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在 V3或 V3之后； V1導(dǎo)聯(lián) QRS主波向上呈 rs 或 Rs 型 (r /s>1)， 胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在V3或之前，則起源于左室。本研究發(fā)現(xiàn)右室起源的PVCs/VT胸導(dǎo)聯(lián)R波移行多在 V3以后，左室起源的PVC / VT在V1導(dǎo)聯(lián)多數(shù)呈 rsR′或 R 型，主波向上，胸導(dǎo)R波移行多在V1以前，呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形與文獻(xiàn)報(bào)道較為一致，但臨床中?？梢娦貙?dǎo)聯(lián)R波移行位于V3導(dǎo)聯(lián)之前，尤其是移行位于V3導(dǎo)聯(lián)者左、右室起源部位難以確定。本研究針對導(dǎo)管消融有效靶點(diǎn)確立左、右室起源心電圖特征分析，有了新發(fā)現(xiàn)，左、右室起源室性心律失常胸導(dǎo)聯(lián)R波移行在或<0可作為左、右室起源室性心律失常鑒別要點(diǎn)。

關(guān)于左室不同部位起源PVCs/ VT心電圖特點(diǎn)，國內(nèi)外有大量文獻(xiàn)研究，主動脈竇起源室性心律失常一般表現(xiàn)為左束支阻滯圖形，下壁導(dǎo)聯(lián)R波振幅高大，胸導(dǎo)聯(lián)R波移行多位于V3導(dǎo)聯(lián)及其以前，V1導(dǎo)聯(lián)呈rS形，V6導(dǎo)聯(lián)呈Rs形[2，6]。Ouyang等[7]發(fā)現(xiàn)室性心律失常呈左束支阻滯圖形且電軸向下，在V1或V2導(dǎo)聯(lián)R波時(shí)限/QRS波時(shí)限≥50%且R波振幅/S波振幅≥30%提示起源于主動脈竇。左冠狀竇起源室性心律失常在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波向下呈rS或QS型，RⅢ>RⅡ；右冠竇起源室性心律失常在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波向上呈R形并有切跡，RⅢ

Callans 等[9]把左室流出道主動脈瓣下心內(nèi)膜起源VT分為兩類，第1類起源鄰近主動脈瓣環(huán)和二尖瓣環(huán)的纖維連接處，呈右束支阻滯圖形，V1～V6導(dǎo)聯(lián)均以高R波為主，V1導(dǎo)聯(lián)幾乎無 S 或s 波；第2類VT 起源于左室間隔基底部上端，V1導(dǎo)聯(lián)呈QS 形，胸導(dǎo)聯(lián)呈左束支阻滯圖形，R波移行在 V2導(dǎo)聯(lián)。二尖瓣環(huán)起源的PVCs/ VT QRS波形類似A型預(yù)激，Tada等[10]提出其心電圖特點(diǎn)為：右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，V1導(dǎo)聯(lián)以R波為主，胸導(dǎo)聯(lián)R波移行早于V2導(dǎo)聯(lián)，V6導(dǎo)聯(lián)有S波呈RS或Rs形；起源點(diǎn)在二尖瓣環(huán)前壁者下壁導(dǎo)聯(lián)主波向上，起源點(diǎn)在二尖瓣環(huán)后壁者下壁導(dǎo)聯(lián)主波向下，游離壁起源者，下壁導(dǎo)聯(lián)可見切跡。吳曉羽等[11]提出二尖瓣起源者心電圖特點(diǎn)為胸導(dǎo)聯(lián)R波移行早于V1導(dǎo)聯(lián)呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，V1-V6導(dǎo)聯(lián)均呈正向 R波，但鄰近二尖瓣環(huán)后間隔的室性心律失常胸前導(dǎo)聯(lián)R波在 V2移行；二尖瓣環(huán)前上部(前側(cè)壁)起源的室性心律失常除極方向指向右下，下壁導(dǎo)聯(lián)以主波向上，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波向下；二尖瓣環(huán)后下部位( 后間隔、后側(cè)壁) 起源的室性心律失常除極方向向上，下壁導(dǎo)聯(lián)主波向下，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波向上，其中后間隔起源者Ⅰ導(dǎo)聯(lián)為單向R波，后側(cè)壁起源者Ⅰ導(dǎo)聯(lián)終末可見負(fù)向波呈Rs形。左后分支VT最常見，約占左室分支性VT的90%，林加峰[3]提出其心電圖特點(diǎn)：右束支傳導(dǎo)圖形，電軸左偏，QRS波群較窄時(shí)限多在0.11～0.13 s，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)主波向上，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5-V6主波向下，其中若Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波向上(呈R、Rs、qRs 波) 則起源點(diǎn)偏于基底部，若Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波向下( rS或QS形) ，則起源點(diǎn)靠近心尖部；左前分支VT較少見，約占左室分支性VT的10%其心電圖特點(diǎn)：右束支阻滯圖形，電軸右偏，QRS波群較窄時(shí)限多數(shù)在0.9～0.11s，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5-V6導(dǎo)聯(lián)主波向上，呈qR或qRs及R或Rs(R/s>1)形，而在Ⅰ、aVL主波向下呈rS及Qr形[3]。本研究中左室流出道及左室分支等最常見起源部位與文獻(xiàn)報(bào)道較為一致，分析原因考慮與該部位起源室性心律失常發(fā)病率相對高,導(dǎo)管較容易定位有關(guān)。

左室乳頭肌分為前、后兩組乳頭肌，左室乳頭肌起源的室性心律失常不常見，前乳頭肌起源較后乳頭肌起源更少見[12]。Good等[13]通過分析左室乳頭肌與左室分支起源室性心律失常的心電圖對比發(fā)現(xiàn)：左室前乳頭肌和后乳頭肌起源分別與左前分支和左后分支起源室性心律失常心電圖類似，但QRS波時(shí)間顯著延長[(150±15)ms vs (127±11)ms]。本研究中乳頭肌前組起源的下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波、側(cè)壁及V5、V6導(dǎo)聯(lián)形態(tài)不一，可有R波、深S波等多種情況出現(xiàn)，可能與左室乳頭肌纖維分布復(fù)雜、起源部位不一相關(guān)。

3.3本研究的的局限性 本研究入選的患者在臨床描記心電圖過程中，各個胸前導(dǎo)聯(lián)的描記位置可能會因操作者不同而產(chǎn)生一定偏差，從而對心電圖波形產(chǎn)生一定影響。本研究以心內(nèi)電生理標(biāo)測及射頻導(dǎo)管消融治療成功確立室性心律失常起源部位，實(shí)際操作過程中，由于心室左右側(cè)流出道及左室流出道瓣上及瓣下解剖部位較接近，在室性心律失常實(shí)際起源部位附近如流出道起源室性心律失常在對側(cè)也可消融成功，可能給結(jié)果造成一定偏倚。