盧笑逍 宣麗華

患者，男性，63歲，因“心慌伴胸悶、咳痰4天，嘔吐1天”入院。4天前因受寒出現(xiàn)胸悶、咳嗽，咳少量黏痰，心慌，無(wú)發(fā)熱、胸痛等，自服消炎藥。1天前因上述癥狀加重，體溫39.2℃，胸部CT：兩肺少許感染；心電圖：室性早搏(簡(jiǎn)稱室早)二聯(lián)律；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.7×109/L,中性粒細(xì)胞絕對(duì)值10.1×109/L。予抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥處理后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。今晨嘔吐2次，有頭暈、心慌不適，無(wú)暈厥、腹瀉等。于本院就診，16:25收入院。既往因呼吸道感染伴發(fā)熱，曾多次誘發(fā)“室早二聯(lián)律、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱室速)”，經(jīng)抗感染、退熱等治療后恢復(fù)正常。體格檢查：體重63 kg，T37.6℃，HR76次/分，R26次/分，BP124/66 mmHg，神清，精神疲軟，口唇無(wú)紫紺，呼吸促，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，律不齊，可及早搏，雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。17：20心電監(jiān)護(hù)顯示：室速(圖1)，HR210～230次/分，手測(cè)BP74/53 mmHg，R30次/分，指氧飽和度SpO292%，意識(shí)清，瞳孔對(duì)光反射靈敏。予咪達(dá)唑侖5 mg靜脈推注(簡(jiǎn)稱靜推)，隨后雙相180 J同步電復(fù)律，未轉(zhuǎn)復(fù)。發(fā)現(xiàn)室速5 min后，HR210～230次/分，BP80/50 mmHg，予雙相200J同步電復(fù)律，未轉(zhuǎn)復(fù)，考慮電解質(zhì)紊亂，予10%氯化鉀10 ml靜脈滴注(簡(jiǎn)稱靜滴)聯(lián)合硫酸鎂2.5 g靜推，胺碘酮150 mg靜推并以5%葡萄糖30 ml+胺碘酮300 mg(每小時(shí)10 ml靜滴)維持，并用多巴胺100 mg行升壓治療。于發(fā)現(xiàn)室速后8、11、15、18 min共4次雙向200 J同步電復(fù)律，均未轉(zhuǎn)復(fù)。室速22 min后，予艾司洛爾(齊魯制藥有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19991059)100 mg靜推(<10 s)并以生理鹽水50 ml+艾司洛爾200 mg(每小時(shí)5 ml靜滴)維持。艾司洛爾應(yīng)用后3 min，HR198次/分，BP113/75 mmHg。艾司洛爾應(yīng)用后4 min，心電監(jiān)護(hù)示心率快速減慢，轉(zhuǎn)為竇性，隨即出現(xiàn)逸搏心律，然后停搏(圖1)；立即予胸外按壓，腎上腺素1 mg靜推并停用艾司洛爾，約60 s后恢復(fù)竇性心律，心電監(jiān)護(hù)示，HR43次/分，BP130/97 mmHg。艾司洛爾應(yīng)用后8 min，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律(圖1)，HR62次/分，BP124/78 mmHg。予艾司洛爾每小時(shí)2 ml維持，無(wú)再發(fā)室速。

室早二聯(lián)律、室速、心臟停搏、竇性心律

討論本例室速是在室性二聯(lián)律的基礎(chǔ)上誘發(fā)，可能與His-浦肯野系統(tǒng)異位電沖動(dòng)的逆向傳導(dǎo)有關(guān)[1]。反復(fù)出現(xiàn)的室速或心室顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱室顫)，實(shí)際上是由交感興奮引起的，而Ⅰ、Ⅲ類等抗心律失常藥物療效不佳，在急性期唯一有效的方法是應(yīng)用靜脈β受體阻滯劑[2]。

搶救過(guò)程中，多次行左右位、前后位電復(fù)律并聯(lián)合藥物試圖終止室速發(fā)作。先予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，控制焦慮，為電復(fù)律做準(zhǔn)備并可降低交感神經(jīng)張力；雖然本例無(wú)電解質(zhì)紊亂，但是對(duì)于電復(fù)律失敗的室速，及時(shí)補(bǔ)充硫酸鎂、氯化鉀有其必要性，因?yàn)榱蛩徭V能穩(wěn)定心室肌細(xì)胞膜，預(yù)防異位心律產(chǎn)生。室速也會(huì)導(dǎo)致鎂排泄加快，出現(xiàn)低鎂血癥，而低鎂、低鉀血癥也是室性心律失常的誘因；經(jīng)上述措施治療，室速仍未得到糾正，于是加用胺碘酮復(fù)律，其是通過(guò)延長(zhǎng)心室肌的動(dòng)作電位時(shí)限和不應(yīng)期而終止室速發(fā)作，是用于室速的首選藥物之一，但是即刻終止室速的作用較弱；胺碘酮具有抑制β受體，減少受體數(shù)量的作用與β受體阻滯劑聯(lián)用，具有協(xié)同作用。若在安全劑量范圍運(yùn)用，兩者聯(lián)用收益更大，且不增加不良反應(yīng)；本例在胺碘酮首劑用藥9 min后，仍是快室率室速，而在加艾司洛爾4 min后就出現(xiàn)心臟驟停。這可能有胺碘酮的協(xié)同作用，產(chǎn)生了對(duì)β受體更高效的阻滯，主要還是艾司洛爾超負(fù)荷用量對(duì)β受體過(guò)度抑制導(dǎo)致的原因。對(duì)于難以轉(zhuǎn)復(fù)的室速或室顫，搶救過(guò)程避免不了多種藥物的前后運(yùn)用，應(yīng)注意其疊加效應(yīng)。

艾司洛爾用量方面存在個(gè)體差異。Yu等[3]在613 563例圍術(shù)期使用艾司洛爾的安全性進(jìn)行系統(tǒng)回顧與薈萃分析中指出：①艾司洛爾負(fù)荷量500～3 000 μg/kg,推注時(shí)間5～360 s,維持劑量5～500 μg·kg-1·min-1。②部分患者會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、心肌缺血等副反應(yīng)，但無(wú)心臟停搏。其原因是圍術(shù)期患者大多有正常的心功能和心電傳導(dǎo)系統(tǒng)，對(duì)艾司洛爾有更大的耐受性。艾司洛爾治療室速或室顫時(shí)的劑量，并沒(méi)有經(jīng)過(guò)多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的研究，而是參考了室上性心動(dòng)過(guò)速的用法：負(fù)荷量500 μg/kg，注射時(shí)間>60 s，維持劑量0.05～0.3 mg·kg-1·min-1[4]。本例負(fù)荷量是100 mg(約1.6 mg/kg)，靜推時(shí)間是10 s，4 min后心臟停搏，與艾司洛爾臨床實(shí)驗(yàn)得出的12～50 mg/kg才致心臟驟停的劑量不吻合。

超負(fù)荷量和超短時(shí)內(nèi)靜注艾司洛爾，會(huì)強(qiáng)烈抑制交感神經(jīng)中樞，使心率快速減慢，也會(huì)過(guò)度結(jié)合β1受體，可逆性地阻斷其活性，抑制心肌細(xì)胞外鈣離子和鈉離子內(nèi)流，同時(shí)也抑制細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流，從而使心肌細(xì)胞電生理活動(dòng)消失，最終導(dǎo)致心臟停搏。這與過(guò)度抑制心室肌細(xì)胞L型鈣通道有關(guān)[5]。因?yàn)樵撍幏植及胨テ趦H有2 min，平均消除半衰期約9 min，即具有停藥后不良作用立即消除的特點(diǎn)[6]，所以艾司洛爾過(guò)量所致的心臟驟停，應(yīng)先心肺復(fù)蘇以保證體循環(huán)，可考慮靜脈注射腎上腺素來(lái)競(jìng)爭(zhēng)兒茶酚胺結(jié)合位點(diǎn)，這兩者聯(lián)合可盡快恢復(fù)心率。但是應(yīng)該注意靜推腎上腺素，在短時(shí)間內(nèi)反復(fù)抑制和興奮交感神經(jīng)，也存在觸發(fā)難以終止的惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，如尖端扭轉(zhuǎn)型室速等。心臟驟停具有突發(fā)性，在條件允許的情況下，可行緊急體表胸壁起搏。

心率減慢是艾司洛爾發(fā)揮作用的指征，能降低心肌耗氧量，而對(duì)血壓影響較小[7]。報(bào)道均指出不必過(guò)多考慮該藥物對(duì)心率和血壓的影響，但還需要指出：因?yàn)閭€(gè)體差異性的存在，艾司洛爾治療室速、室顫時(shí)，應(yīng)先按室上性心動(dòng)過(guò)速的推薦劑量，如心率反應(yīng)不明顯，可再遞增其用量，這樣可以避免因超負(fù)荷量靜注而引起心臟驟停的意外。