徐力新 鄭大喜

摘要：本文從會(huì)計(jì)主體角度，在錯(cuò)綜復(fù)雜的醫(yī)聯(lián)體合作模式中，歸納出各類資源配置活動(dòng)的財(cái)務(wù)本質(zhì)，以按同一會(huì)計(jì)主體核算為標(biāo)準(zhǔn)，將醫(yī)聯(lián)體劃分為兩種類型;并按照《政府會(huì)計(jì)制度》中的會(huì)計(jì)要素，整理醫(yī)聯(lián)體典型經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)的賬務(wù)處理示例、合并會(huì)計(jì)財(cái)務(wù)報(bào)告及信息披露建議，以期為醫(yī)聯(lián)體管理提供真實(shí)、準(zhǔn)確及有用的會(huì)計(jì)信息，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展。

關(guān)鍵詞：政府會(huì)計(jì)制度 ?醫(yī)聯(lián)體 ?會(huì)計(jì)核算

一、引言

“醫(yī)聯(lián)體”是醫(yī)療聯(lián)合體的簡(jiǎn)稱，是由多家不同層級(jí)或類型的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有機(jī)組合形成的利益和責(zé)任共同體。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是新一輪醫(yī)改的重要舉措之一，目前已取得積極進(jìn)展，群眾享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)更加便利。隨著醫(yī)聯(lián)體的實(shí)踐越來越廣泛、深入及形式多樣化，政府相關(guān)部門正在積極提煉實(shí)踐成果，繼續(xù)完善資源和利益共享機(jī)制。

人、財(cái)、物等資源的有效管理是完善醫(yī)聯(lián)體利益共享機(jī)制的前提，其中財(cái)務(wù)資源是醫(yī)聯(lián)體利益共享的基礎(chǔ)，也是合作的實(shí)質(zhì)體現(xiàn)，因此財(cái)務(wù)管理是醫(yī)聯(lián)體的關(guān)鍵支持功能之一。國內(nèi)現(xiàn)有關(guān)于醫(yī)聯(lián)體財(cái)務(wù)管理的研究中，對(duì)財(cái)務(wù)制度建設(shè)、績效評(píng)價(jià)及財(cái)務(wù)管理模式等中宏觀層面關(guān)注比較多，而對(duì)醫(yī)聯(lián)體具體經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的會(huì)計(jì)核算等微觀層面關(guān)注得較少。

2019年開始，各級(jí)公立醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均執(zhí)行《政府會(huì)計(jì)制度》，給統(tǒng)一、規(guī)范醫(yī)聯(lián)體會(huì)計(jì)核算帶來了契機(jī)。本文試從會(huì)計(jì)主體角度，化繁為簡(jiǎn)歸納出各類資源配置活動(dòng)的財(cái)務(wù)本質(zhì)，按照《政府會(huì)計(jì)制度》中的會(huì)計(jì)要素，整理醫(yī)聯(lián)體典型經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)的賬務(wù)處理示例、財(cái)務(wù)報(bào)告及信息披露建議，以期為醫(yī)聯(lián)體管理提供真實(shí)、準(zhǔn)確及實(shí)用的會(huì)計(jì)信息。

二、醫(yī)聯(lián)體合作模式及分類

會(huì)計(jì)主體是決定會(huì)計(jì)核算的重要因素，也是影響會(huì)計(jì)信息最積極、最活躍的因素。按照《政府會(huì)計(jì)準(zhǔn)則——基本準(zhǔn)則》，“政府會(huì)計(jì)主體應(yīng)當(dāng)對(duì)其自身發(fā)生的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)或事項(xiàng)進(jìn)行會(huì)計(jì)核算?！笔紫纫缍ㄇ宄t(yī)聯(lián)體會(huì)計(jì)核算的會(huì)計(jì)主體， 才能理順醫(yī)聯(lián)體個(gè)體的財(cái)務(wù)關(guān)系、進(jìn)行相應(yīng)會(huì)計(jì)核算和提供有用會(huì)計(jì)信息。

會(huì)計(jì)主體不一定是法律上界定的法人，例如企業(yè)集團(tuán)中母、子公司雖然是不同的法律主體，但是母公司對(duì)子公司擁有控制權(quán)，為了全面反映企業(yè)集團(tuán)的財(cái)務(wù)信息，需要將企業(yè)集團(tuán)作為一個(gè)會(huì)計(jì)主體，編制合并財(cái)務(wù)報(bào)表，在這種情況下，企業(yè)集團(tuán)雖不是法律主體，但它卻是會(huì)計(jì)主體。成立醫(yī)療集團(tuán)或者是醫(yī)聯(lián)體的某個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有控制權(quán)的，醫(yī)聯(lián)體可作為一個(gè)會(huì)計(jì)主體核算;除此此外，醫(yī)聯(lián)體個(gè)體之間的業(yè)務(wù)往來一般是由合同、協(xié)議約定或相關(guān)政策設(shè)定，屬于一種契約關(guān)系，原會(huì)計(jì)主體不變。因此，醫(yī)聯(lián)體可化繁為簡(jiǎn)成兩種類型：可按同一會(huì)計(jì)主體核算和各會(huì)計(jì)主體獨(dú)立核算。

（一）可按同一會(huì)計(jì)主體核算的醫(yī)聯(lián)體

可按同一會(huì)計(jì)主體核算的醫(yī)聯(lián)體實(shí)際上是集團(tuán)的財(cái)務(wù)運(yùn)作和管理模式。該類醫(yī)聯(lián)體， 一般由核心醫(yī)院或集團(tuán)公司作為整個(gè)醫(yī)聯(lián)體的利益代表，對(duì)各成員單位的財(cái)務(wù)資源進(jìn)行合理配置，并對(duì)其財(cái)務(wù)活動(dòng)實(shí)施控制，以提高資源使用效率，財(cái)務(wù)管理目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體整體價(jià)值最大化，其典型的代表是深圳羅湖醫(yī)療集團(tuán)。當(dāng)然，集團(tuán)中各醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有法人資格的，仍作為獨(dú)立會(huì)計(jì)主體核算。

表 1《政府會(huì)計(jì)制度》下醫(yī)聯(lián)體主要資產(chǎn)核算業(yè)務(wù)賬務(wù)處理建議

（二）各會(huì)計(jì)主體獨(dú)立核算的醫(yī)聯(lián)體

目前大多數(shù)醫(yī)聯(lián)體采取的是契約型醫(yī)聯(lián)體，即由契約或政府主導(dǎo)形成的聯(lián)合，各參與機(jī)構(gòu)以技術(shù)、管理、信息、醫(yī)保支付及財(cái)政投入等要素為聯(lián)合基礎(chǔ)，通過縱向合作、橫向互補(bǔ)等措施建立分工協(xié)作的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，并進(jìn)行資源共享，如安徽省天長縣醫(yī)共體、各類專科聯(lián)盟等。此類醫(yī)聯(lián)體各機(jī)構(gòu)人、財(cái)、物相互獨(dú)立，不存在控制和被控制關(guān)系，整個(gè)醫(yī)聯(lián)體也不能作為獨(dú)立核算的經(jīng)濟(jì)實(shí)體和會(huì)計(jì)主體，各參與機(jī)構(gòu)應(yīng)分別作為會(huì)計(jì)主體進(jìn)行會(huì)計(jì)核算。

三、醫(yī)聯(lián)體機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)核算主要問題及建議

醫(yī)聯(lián)體實(shí)際是利益相關(guān)者為推進(jìn)分級(jí)診療而進(jìn)行的合作，合作要達(dá)到“責(zé)任共擔(dān)，利益共享”，其基本前提是對(duì)利益相關(guān)者所投入的資源和所享有的收益進(jìn)行確認(rèn)和計(jì)量，這需要對(duì)醫(yī)聯(lián)體各類經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)進(jìn)行清晰的會(huì)計(jì)核算，具體主要集中在資產(chǎn)、收入和費(fèi)用等會(huì)計(jì)要素。

（一）資產(chǎn)

可按同一會(huì)計(jì)主體核算的醫(yī)聯(lián)體，個(gè)體之間的資產(chǎn)調(diào)撥一般不涉及產(chǎn)權(quán)變更，會(huì)計(jì)處理相對(duì)簡(jiǎn)單。各會(huì)計(jì)主體獨(dú)立核算的醫(yī)聯(lián)體，個(gè)體之間的資產(chǎn)調(diào)撥因涉及不同法人，核算比較復(fù)雜，例如藥品、衛(wèi)生材料及設(shè)備等資產(chǎn)的租借、調(diào)撥，應(yīng)該如何進(jìn)行價(jià)值確認(rèn)和計(jì)量等。

根據(jù)《政府會(huì)計(jì)制度》，本文整理醫(yī)聯(lián)體主要資產(chǎn)核算業(yè)務(wù)賬務(wù)處理建議如表1所示。

（二）收入和費(fèi)用

醫(yī)聯(lián)體機(jī)構(gòu)之間收入類型主要有對(duì)口幫扶收入、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)收入、托管費(fèi)收入、消毒、洗滌等輔助服務(wù)收入、交叉醫(yī)療服務(wù)收入及特許經(jīng)營收入等。其中，交叉醫(yī)療服務(wù)收入確認(rèn)和計(jì)量是難點(diǎn)，涉及多種交叉服務(wù)項(xiàng)目的歸屬和計(jì)算，由于各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)編碼未能完全統(tǒng)一，收費(fèi)系統(tǒng)功能設(shè)置也不一致，價(jià)格管理模式各有不同，因此對(duì)會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)傳遞的準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)、完整及收入結(jié)算等都提出了極高要求。特別是有些醫(yī)聯(lián)體內(nèi)核心醫(yī)院實(shí)施自收自支，但衛(wèi)生院和社區(qū)實(shí)施收支兩條線，確認(rèn)收入的時(shí)點(diǎn)和方式均不一致，給交叉醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入的核算帶來更大難度。

醫(yī)聯(lián)體機(jī)構(gòu)間費(fèi)用核算包括托管費(fèi)、資產(chǎn)共享成本及下派專家人員經(jīng)費(fèi)等，其問題聚焦在人員經(jīng)費(fèi)核算。例如，在托管模式中，醫(yī)聯(lián)體被托管醫(yī)院一般會(huì)按托管醫(yī)院派出常駐人員實(shí)際開支標(biāo)準(zhǔn)確定的人員經(jīng)費(fèi)，以及雙方協(xié)議約定的其他費(fèi)用，列入運(yùn)行成本，支付給托管醫(yī)院，其中核算人員經(jīng)費(fèi)需要統(tǒng)計(jì)和計(jì)算人數(shù)、時(shí)間及工作內(nèi)容等要素，再進(jìn)行相應(yīng)賬務(wù)處理。

（三）合并財(cái)務(wù)報(bào)告和信息披露

可按同一會(huì)計(jì)主體核算的醫(yī)聯(lián)體，核心醫(yī)院和成員單位除編制單個(gè)財(cái)務(wù)報(bào)表外，還應(yīng)以醫(yī)聯(lián)體為會(huì)計(jì)主體，編制合并財(cái)務(wù)報(bào)告，需要考慮合并范圍、合并主體、抵消分錄編制和報(bào)表呈報(bào)單位等事項(xiàng)。產(chǎn)權(quán)分散型醫(yī)聯(lián)體各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人、財(cái)、物相互獨(dú)立，聯(lián)合體本身不是獨(dú)立核算的經(jīng)濟(jì)實(shí)體和會(huì)計(jì)主體，核心醫(yī)院和成員單位分別編報(bào)財(cái)務(wù)報(bào)表，不需要編報(bào)合并財(cái)務(wù)報(bào)告。

根據(jù)《政府會(huì)計(jì)制度》，醫(yī)聯(lián)體各級(jí)機(jī)構(gòu)應(yīng)在報(bào)表附注中披露重要調(diào)撥資產(chǎn)、重大投資和借款活動(dòng)的說明，承擔(dān)對(duì)口支援、幫扶等政府指令性公益任務(wù)完成和經(jīng)費(fèi)支出情況、績效考評(píng)結(jié)果等有助于外部理解和分析會(huì)計(jì)報(bào)表需要說明的事項(xiàng);可按同一會(huì)計(jì)主體核算的醫(yī)聯(lián)體還應(yīng)在報(bào)表附注中應(yīng)披露界定合并范圍、合并方法選取、參與合并機(jī)構(gòu)的基本情況、使用統(tǒng)一的會(huì)計(jì)政策的說明、報(bào)表重要項(xiàng)目的明細(xì)說明等信息。

四、結(jié)論及啟發(fā)

醫(yī)聯(lián)體仍處于探索階段，本文僅對(duì)醫(yī)聯(lián)體現(xiàn)有主要會(huì)計(jì)實(shí)務(wù)進(jìn)行了探討，難以涵蓋所有醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)。隨著現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立和政府會(huì)計(jì)制度的全面施行，醫(yī)聯(lián)體會(huì)計(jì)核算和財(cái)務(wù)管理將不斷規(guī)范、完善。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的出發(fā)點(diǎn)是資源共享，各醫(yī)聯(lián)體內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考勤和工作量統(tǒng)計(jì)、預(yù)算管理、采購管理、資產(chǎn)管理、成本管理及交叉服務(wù)收入的數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計(jì)及核算等都依賴于信息化。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)推進(jìn)業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)與財(cái)務(wù)系統(tǒng)的有效對(duì)接，支持政府會(huì)計(jì)制度的“雙功能、雙基礎(chǔ)、雙報(bào)告”會(huì)計(jì)核算體系，并適應(yīng)大數(shù)據(jù)時(shí)代運(yùn)營決策分析需求，以業(yè)務(wù)流程為基礎(chǔ)，利用管理會(huì)計(jì)工具方法，采集醫(yī)聯(lián)體各類業(yè)務(wù)多層次、多維度的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，為醫(yī)聯(lián)體精細(xì)化管理提供有用信息，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展。

（通訊作者：梁允萍 ?）

參考文獻(xiàn)

[1]王虎峰.我國醫(yī)聯(lián)體的功能定位與發(fā)展趨勢(shì)——以羅湖醫(yī)療集團(tuán)為例[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2018（08）：3-6.

[2]國務(wù)院辦公http：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-04/26/content_5189071.htm國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見國辦發(fā)〔2017〕32號(hào)

[3]國務(wù)院辦公http：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-04/26/content_5189071.htm國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見國辦發(fā)〔2017〕32號(hào)

[4]鄭大喜，潘曉波等.醫(yī)療聯(lián)合體財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算研究現(xiàn)狀、評(píng)價(jià)與展望[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2018，37（07）：75-79.

[5]林鋼，武雷.政府會(huì)計(jì)改革難點(diǎn)問題探討（上）——關(guān)于會(huì)計(jì)主體界定與政府資產(chǎn)界定問題[J].財(cái)務(wù)與會(huì)計(jì)，2015（09）：60-61.

[6]張華金.新型“醫(yī)聯(lián)體”財(cái)務(wù)管理模式的構(gòu)建與實(shí)踐——以三明醫(yī)改為例[J].商業(yè)會(huì)計(jì)，2018（09）：88-89.

[7]郝亞冰.縱向型醫(yī)聯(lián)體模式下城市公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的實(shí)踐與思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2016（05）：60-62.

[8]許鴻興.契約、會(huì)計(jì)主體與會(huì)計(jì)信息[A].中國會(huì)計(jì)學(xué)會(huì).中國會(huì)計(jì)學(xué)會(huì)會(huì)計(jì)基礎(chǔ)理論專業(yè)委員會(huì)2012年專題學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集[C].中國會(huì)計(jì)學(xué)會(huì)：中國會(huì)計(jì)學(xué)會(huì)，2012：7.

[9]周新燕，戴文娟.價(jià)值鏈管理在醫(yī)聯(lián)體經(jīng)濟(jì)運(yùn)營中的應(yīng)用探索[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2018，37（02）：80-82.