病毒性腦炎是神經(jīng)內(nèi)科常見的感染性疾病,可由多種病毒引起,起病急、病情進(jìn)展快、病情危重。部分病人早期病原學(xué)檢查為陰性,容易導(dǎo)致誤診或漏診,從而影響病人預(yù)后[1]?，F(xiàn)報(bào)道1例以肢體無力伴言語不清為首發(fā)癥狀的病毒性腦炎病例,并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 臨床資料

病人女性,64歲,因“突發(fā)左肢無力伴言語不清5 h余”于2017-01-02入我院急診。病人入院約5 h前于進(jìn)食后無明顯誘因下突發(fā)左側(cè)肢體無力,伴言語不清,半小時后言語不清緩解,左側(cè)肢體無力未緩解,左肢不能抬舉,無意識不清,無肢體抽搐,無頭暈、頭痛,無惡心、嘔吐,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭顱CT未見明顯異常,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未行治療,轉(zhuǎn)至我院急診時神志模糊,精神煩躁,測體溫38.0℃,末梢血糖26.6 mmol/L。既往有高血壓、2型糖尿病病史,否認(rèn)疫區(qū)居住史及特殊藥物、毒物接觸史。入院前無明顯流涕、咳嗽、腹瀉等前驅(qū)感染征象。體格檢查:血壓 175/107 mmHg,神志模糊,雙側(cè)額紋對稱,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約4 mm,對光反射遲鈍,雙眼向右側(cè)凝視,頸稍抵抗,克氏征、布氏征陰性,肌力肌張力檢查不配合,疼痛刺激四肢可回縮,雙側(cè)病理征未引出。急診查頭顱+頸動脈CT血管造影(CTA):雙側(cè)頸內(nèi)動脈、椎動脈顱內(nèi)段、兩側(cè)鎖骨下動脈多發(fā)鈣斑及局限性狹窄。以“中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染”收入神經(jīng)內(nèi)科。入院后查血常規(guī)、生化、超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等無明顯異常。腦電圖:成人正常腦電圖。治療上予阿昔洛韋抗病毒、激素等使用,入院第2 天病人神志清楚,言語流利,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約4 mm,對光反射靈敏,眼球各方向運(yùn)動正常,左上肢肌力4級,左下肢肌力5-級,右側(cè)肢體肌力5級,四肢肌張力正常,雙側(cè)病理征陰性,頸抵抗陰性。頭顱MRI:彌散加權(quán)成像(DWI)序列未見異常信號(圖1)。T1加權(quán)成像(T1WI)、T2加權(quán)成像(T2WI)提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊腔隙梗死灶(圖2)。垂體增大。三維動脈自旋標(biāo)記(3D-ASL)序列提示右側(cè)額顳枕葉大片腦血流量(CBF)灌注增高影(圖3)。頭顱增強(qiáng)MRI:左側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊性腔隙梗死灶,垂體增大,垂體瘤可能。腰椎穿刺檢查示腦脊液清亮透明,壓力285 mmH2O,白細(xì)胞數(shù) 4.0×106/L,蛋白 0.62 g/L,葡萄糖 9.16 mmol/L,單純皰疹病毒、EB病毒、柯薩奇病毒、結(jié)核菌、新型隱球菌陰性。入院第5天左側(cè)肌力恢復(fù)5級。于2017-01-10復(fù)查腰穿示腦脊液清亮透明,壓力235 mmH2O,白細(xì)胞數(shù)1.0×106/L,蛋白 1.09 g/L,葡萄糖 7.10 mmol/L。2017-01-19復(fù)查腰穿示腦脊液清亮透明,壓力185 mmH2O,白細(xì)胞數(shù)2.0×106/L,蛋白 1.01 g/L,葡萄糖 5.85 mmol/L。病人經(jīng)抗病毒治療發(fā)熱好轉(zhuǎn),四肢活動正常,于2017-01-23出院。病人2017年3月于我院行垂體瘤手術(shù),術(shù)后病理報(bào)告垂體腺瘤。2018年9月9日隨訪病人,病人言語流利,肢體活動正常,簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分28分,認(rèn)知障礙評價(jià)表(Cog-12)評分1分,復(fù)查頭顱MRI示:左側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊腔梗灶。3D-ASL序列提示右側(cè)枕頂葉、兩側(cè)顳葉灌注減低。

2 討論

病毒性腦炎系病毒侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的腦實(shí)質(zhì)炎癥性病變,病毒大多直接侵犯神經(jīng)細(xì)胞胞體和樹突積聚的皮質(zhì),少數(shù)因宿主過度免疫應(yīng)答而直接導(dǎo)致或繼發(fā)性引起局灶性或彌漫性神經(jīng)細(xì)胞凋亡或白質(zhì)脫髓鞘改變,從而出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)廣泛充血、腫脹,并伴大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤[2]。來自美國的流行病學(xué)調(diào)查顯示,大約有一半的腦炎病例病因不明,在已知原因的病例中,20%～50%歸因于病毒,單純皰疹病毒(HSV)、水痘帶狀皰疹病毒(VZV)、腸病毒和蟲媒病毒占大多數(shù)[3]。李慧等[4]對311例病毒性腦炎病人的臨床癥狀及病原學(xué)分析發(fā)現(xiàn),病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、頭痛、嘔吐為主,常規(guī)檢查中腦電圖異常和腦脊液壓力增高居多,腸道病毒是致病的主要流行毒株。本例病人以左側(cè)肢體無力伴言語不清為首發(fā)癥狀,需要考慮與低血糖發(fā)作或急性腦血管病鑒別,病人為進(jìn)食后發(fā)病,排除低血糖發(fā)作,頭顱及頸動脈CTA檢查排除腦出血,排除大血管閉塞,但急性腦梗死診斷仍不能除外,入院第2天頭顱MRI檢查DWI未見異常增高影,故排除急性腦梗死。病人卒中樣起病,合并發(fā)熱,有意識障礙,血常規(guī)無明顯異常,診斷考慮病毒性腦炎可能性大,予阿昔洛韋抗病毒等治療,病人癥狀完全緩解,多次復(fù)查腰椎穿刺顯示腦脊液壓力增高,細(xì)胞數(shù)正常,蛋白輕度增高,符合病毒性腦炎生化改變。病人因經(jīng)濟(jì)原因未行其他特異性診斷檢查,未能從病原學(xué)上明確致病病毒及排除自身免疫性腦炎譜系疾病可能。

3D-ASL是一種磁共振成像技術(shù),以動脈血中水分子的氫質(zhì)子作為內(nèi)源性示蹤劑,可實(shí)現(xiàn)全腦灌注成像,能夠在組織水平上無創(chuàng)地測量腦灌注。3D-ASL灌注顯像在癡呆的早期診斷,腦血管疾病、動靜脈畸形或動靜脈瘺的識別,癲癇致癇灶的定位,腫瘤或精神疾病的檢測等方面具有獨(dú)特的價(jià)值[5]。彭崢堃等[2]對比了41例病毒性腦炎病人的磁共振T1WI、T2WI、DWI、3D-ASL等序列,發(fā)現(xiàn)3D-ASL檢測病毒性腦炎的陽性率優(yōu)于T1WI、T2WI和DWI。病毒性腦炎病人行3D-ASL檢測,急性期即可見病灶呈異常高灌注。毛傳萬等[6]對8例急性腦炎病人的MRI影像分析后發(fā)現(xiàn),7例在DWI序列出現(xiàn)高信號改變,1例呈等信號；8例在3D-ASL序列上均表現(xiàn)為等-高灌注。Wong等[7]通過分析83例被診斷為腦炎患兒的頭顱影像,指出神經(jīng)影像學(xué)異常程度與病人預(yù)后相關(guān),預(yù)后較差的病人包括有MRI異常表現(xiàn)、彌漫性病變、深部白質(zhì)受累、腦干受累,并發(fā)現(xiàn)合并有DWI序列彌散受限的病人相較無彌散受限的病人預(yù)后更差。本例病人DWI序列無異常信號改變,經(jīng)治療癥狀完全好轉(zhuǎn),由此推測無彌散受限預(yù)示預(yù)后良好。病人以一側(cè)肢體偏癱起病,DWI序列無異常,ASL序列顯示偏癱肢體對側(cè)大腦半球高灌注,提示3D-ASL對于病毒性腦炎的診斷具有一定的優(yōu)勢。目前對于病毒性腦炎所致偏癱肢體對側(cè)大腦半球高灌注的病理機(jī)制尚未研究清楚,相關(guān)機(jī)制的研究還需要大樣本臨床病例資料的收集及對病毒性腦炎病因分類的精準(zhǔn)診斷。

圖1 DWI序列未見異常信號增高影

圖2 T2WI序列提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊腔隙梗死灶

圖3 3D-ASL序列提示右側(cè)額顳枕葉高灌注