不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折多見(jiàn)于老年骨質(zhì)疏松病人,隨著我國(guó)老齡化問(wèn)題的加重,臨床中老年股骨粗隆間骨折病人也明顯增多。雖然股骨粗隆間骨折處血液供給豐富,骨折較其他部位更容易愈合,但老年人多伴有全身性疾病,常規(guī)保守治療容易發(fā)生髖內(nèi)翻[1]。研究顯示,保守治療導(dǎo)致的髖內(nèi)翻等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率在50%以上,且病死率高達(dá)35%,在嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量的同時(shí),也嚴(yán)重威脅病人生命安全[2]。早期手術(shù)治療可減少病人臥床時(shí)間,降低并發(fā)癥發(fā)生率。目前臨床中對(duì)于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的治療方法較多,骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)(AFHR)和亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA-Ⅱ)均為臨床常見(jiàn)的治療方法。本研究回顧性分析我院76例A1～A3型老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折病人資料,對(duì)比2種手術(shù)的治療效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2017年8月我院住院治療的76例A1～A3型老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折病人的臨床資料,年齡65～85歲,平均(75.53±5.38)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病人均經(jīng)影像學(xué)檢查確診;(2)新鮮骨折未經(jīng)任何處理;(3)認(rèn)知功能正常,可配合治療;(4)Evans分型Ⅱ型,AO分型為A1～A3型。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)陳舊性骨折,多發(fā)性骨折;(2)骨折前患有髖關(guān)節(jié)功能障礙;(3)手術(shù)不耐受及有明顯手術(shù)禁忌證病人。向病人及家屬講解2種手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)后,由病人及家屬自行選擇手術(shù)方式,將其中行PFNA-Ⅱ治療的42例病人納入PFNA-Ⅱ組,將行AFHR治療的34例病人納入AFHR組,2組病人性別、年齡、骨質(zhì)疏松指數(shù)、AO分型以及合并基礎(chǔ)疾病一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法 病人入院后均給予局部消腫,完善心臟彩超、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、胸片等各項(xiàng)檢查,采用彩超檢查排除下肢深靜脈血栓,合并內(nèi)科疾病病人邀請(qǐng)相關(guān)科室專(zhuān)家會(huì)診治療,積極控制原發(fā)病,一般于入院后2～4 d行手術(shù)治療。(1)AFHR組:采用后外側(cè)入路,逐層顯露切開(kāi)后方關(guān)節(jié)囊暴露骨折斷端,小粗隆上1 cm截骨取出股骨頭。股骨上端開(kāi)口器打開(kāi)擴(kuò)髓,以髓腔銼作支撐物對(duì)大小粗隆等較大骨折塊進(jìn)行鋼絲捆綁復(fù)位。生理鹽水沖洗髓腔,將調(diào)節(jié)好的骨水泥注入髓腔。試模確定假體柄大小和雙動(dòng)頭型號(hào),假體柄保持前傾10°～15°植入,維持位置待骨水泥硬化。安裝雙動(dòng)頭組裝完畢后復(fù)位關(guān)節(jié),檢查肢體長(zhǎng)度和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及穩(wěn)定性。沖洗切口,留置引流管,逐層縫合切口。病人術(shù)后48 h停用抗生素。(2)PFNA-Ⅱ組:C臂機(jī)透視下將骨折斷端復(fù)位,于大粗隆頂點(diǎn)中前1/3交界處將導(dǎo)針植入,開(kāi)口器開(kāi)口,擴(kuò)髓后用連接器連接髓內(nèi)釘插入髓腔,連接體外導(dǎo)向器插入螺旋刀片瞄準(zhǔn)套筒,置入導(dǎo)針并測(cè)量深度,將螺旋刀片打入。安裝好固定遠(yuǎn)端定位器,鉆孔置入鎖釘,逐層縫合切口。病人術(shù)后1 d停用抗生素。2組病人術(shù)后均進(jìn)行下肢屈伸功能鍛煉,術(shù)后第2天練習(xí)床邊坐立。AFHR組病人術(shù)后3 d給予輔助器、雙拐部分或完全負(fù)重下地站立,PFNA-Ⅱ組病人術(shù)后5～7 d給予輔助器、雙拐在家屬保護(hù)下患肢不負(fù)重站立。2組病人術(shù)后均復(fù)查下肢B超排除下肢靜脈血栓,并連續(xù)監(jiān)測(cè)3 d血象,對(duì)于血紅蛋白在80 g/L以下的病人給予輸血治療。

表1 2組病人一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)中及術(shù)后輸血量、住院時(shí)間、下地負(fù)重行走時(shí)間,記錄病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,統(tǒng)計(jì)病人術(shù)后1、3、6、12個(gè)月的Harris評(píng)分[3](髖關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng),包括疼痛、步態(tài)、功能性活動(dòng)、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等評(píng)價(jià)指標(biāo))。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)情況比較 PFNA-Ⅱ組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中及術(shù)后輸血量顯著低于AFHR組(P<0.01),但PFNA-Ⅱ組住院時(shí)間和下地負(fù)重行走時(shí)間顯著長(zhǎng)于AFHR組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.2 2組術(shù)后各時(shí)間段Harris評(píng)分比較 2組術(shù)后1、12個(gè)月的Harris評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),PFNA-Ⅱ組術(shù)后3、6個(gè)月的Harris評(píng)分低于AFHR組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表2 2組手術(shù)情況比較

注：與PFNA-Ⅱ組比較,**P<0.01

表3 2組術(shù)后各時(shí)間段Harris評(píng)分比較分)

注：與PFNA-Ⅱ組比較,**P<0.01

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 PFNA-Ⅱ組出現(xiàn)切口感染1例,肺部感染1例,下肢靜脈血栓2例,內(nèi)固定松動(dòng)1例,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.90%；AFHR組出現(xiàn)切口感染3例,肺部感染2例,髖內(nèi)翻1例,并發(fā)癥發(fā)生率為17.65%,與PFNA-Ⅱ組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 典型病例 楊某,男,85歲,左側(cè)股骨粗隆骨折,術(shù)前正位X線片(圖1a),行AFHR術(shù)后1周正位X線片(圖1b),行AFHR術(shù)后3個(gè)月正位X線片(圖1c)。尹某,男,67歲,左側(cè)股骨粗隆間骨折,術(shù)前正位X線片(圖2a),行PFNA-Ⅱ術(shù)后1周正位X線片(圖2b),行PFNA-Ⅱ術(shù)后3個(gè)月正位X線片(圖2c)。

圖1 典型病例1

圖2 典型病例2

3 討論

股骨粗隆是下肢應(yīng)力集中最大的地方,該處骨松質(zhì)密集且承受較大鉸鏈力,因此容易發(fā)生骨折。老年病人與年輕病人相比，骨質(zhì)疏松程度往往較高,導(dǎo)致此處機(jī)械強(qiáng)度不足,骨折后骨松質(zhì)可被壓縮甚至形成骨缺損,內(nèi)側(cè)壁失去支撐而容易發(fā)生髖內(nèi)翻。粉碎性且不穩(wěn)定是老年病人該型骨折的特點(diǎn)，同時(shí)骨質(zhì)疏松使得常規(guī)內(nèi)固定物把持力不夠,導(dǎo)致內(nèi)固定移位、脫出、斷裂甚至內(nèi)固定失敗的概率大大增加[4]。

PFNA-Ⅱ治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的優(yōu)勢(shì)在于采用髓內(nèi)中心固定,螺旋刀片可以對(duì)老年病人疏松的骨質(zhì)起到擠壓填塞的作用,提供極佳的錨合力而不至于脫出。其螺旋刀片與主釘之間的設(shè)計(jì)可以在防止刀片旋轉(zhuǎn)的同時(shí)沿主釘滑動(dòng),完成對(duì)骨折端的加壓,在小粗隆丟失、內(nèi)側(cè)壁不完整的情況下使骨折斷端獲得更加滿(mǎn)意的嵌合復(fù)位,防止骨折塌陷和肢體短縮[5],因此適用于小粗隆丟失、內(nèi)側(cè)壁缺損的老年病人。合并多種內(nèi)科疾病,身體狀況不佳也是老年病人的特點(diǎn)之一,該手術(shù)在C臂機(jī)透視下可以實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)置入,對(duì)術(shù)者而言操作簡(jiǎn)單又省時(shí),同時(shí)避免了骨膜及軟組織的剝離,將對(duì)軟組織的損傷降至最低[6],尤其適用于健康狀態(tài)不佳,不能忍受大創(chuàng)傷、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的病人。

針對(duì)骨折粉碎且極不穩(wěn)定的高齡骨質(zhì)疏松病人,骨水泥型人工關(guān)節(jié)置換有著天然的優(yōu)勢(shì),其應(yīng)用骨水泥將假體裝置與骨組織牢靠固定,使人工假體與髓腔緊密黏連,形成一個(gè)整體,避免了假體的微動(dòng),可提供術(shù)后的即時(shí)穩(wěn)定。大多數(shù)病人可實(shí)現(xiàn)早期無(wú)痛負(fù)重鍛煉,有利病人髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),降低長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),因此適用于身體健康狀況良好、有強(qiáng)烈負(fù)重站立意愿的病人。其作為內(nèi)固定手術(shù)失敗后的挽救方案療效顯著,也得到了業(yè)內(nèi)的認(rèn)可[7-8],適用于常規(guī)內(nèi)固定包括PFNA失敗后的老年病人。

既往研究關(guān)于PFNA-Ⅱ和AFHR治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的評(píng)價(jià)存在差異[9-10]。本研究結(jié)果顯示,PFNA-Ⅱ組術(shù)中出血量和術(shù)中及術(shù)后輸血量較AFHR組明顯減少，手術(shù)時(shí)間較AFHR組縮短,切口長(zhǎng)度也短于AFHR組,但PFNA-Ⅱ組住院時(shí)間和下地負(fù)重行走時(shí)間均顯著長(zhǎng)于AFHR組。這與既往研究[11]相符,提示相比較人工關(guān)節(jié)置換,PFNA-Ⅱ治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折對(duì)于術(shù)者而言操作更為簡(jiǎn)單,對(duì)病人的創(chuàng)傷也明顯減少。且隨著術(shù)者手術(shù)技術(shù)的熟練,手術(shù)時(shí)間還可以進(jìn)一步縮短,相應(yīng)的術(shù)中創(chuàng)傷也會(huì)減少。雖然AFHR比PFNA-Ⅱ?qū)Σ∪藱C(jī)體創(chuàng)傷大,但由于跳過(guò)了骨折骨性愈合的緣故,術(shù)后往往能更早得獲得關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,實(shí)現(xiàn)術(shù)后早期下床鍛煉,住院時(shí)間相應(yīng)減少,下地負(fù)重行走時(shí)間也顯著縮短,更有利于病人髖關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。本研究對(duì)病人進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn),2組病人術(shù)后1、12個(gè)月的Harris評(píng)分無(wú)差異,但AFHR組術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)的Harris評(píng)分顯著高于PFNA-Ⅱ組,提示PFNA-Ⅱ和AFHR治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折均可獲得滿(mǎn)意的遠(yuǎn)期療效,但AFHR組近期療效更好,這與病人可以實(shí)現(xiàn)早期負(fù)重功能鍛煉有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示,2組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng),這與毛顯法等[12]研究報(bào)道結(jié)果相符。

AFHR的遠(yuǎn)期療效與病人自身因素和人工關(guān)節(jié)的質(zhì)量有關(guān),且該手術(shù)創(chuàng)傷較大,不利于病人術(shù)后康復(fù),因此需要謹(jǐn)慎綜合病人實(shí)際情況考慮[13]。但PFNA-Ⅱ手術(shù)也存在相應(yīng)缺點(diǎn),對(duì)骨折斷端尤其是粉碎性骨折的復(fù)位要求較高,不能早期下床負(fù)重鍛煉可能會(huì)增加臥床相關(guān)并發(fā)癥,對(duì)合并股骨頭、股骨頸骨折的病人難以適用,同時(shí)存在螺旋刀片切割骨質(zhì)風(fēng)險(xiǎn),因此不能完全代替AFHR。此外,在隨訪過(guò)程中我們也發(fā)現(xiàn),粗隆間骨折的老年病人受傷之后的第一訴求并非是負(fù)重站立,而是減輕疼痛,因此,病人的預(yù)期也是術(shù)者在選擇手術(shù)方案時(shí)需要考慮的重要部分。對(duì)此,筆者建議有以下幾種情況者可以?xún)?yōu)先考慮行AFHR手術(shù)治療:(1)股骨頭骨質(zhì)疏松嚴(yán)重,術(shù)前評(píng)估采用PFNA手術(shù)治療后存在螺旋刀片切割風(fēng)險(xiǎn)的病人;(2)既往有內(nèi)固定術(shù)后失敗的粗隆間骨折病人;(3)粗隆間骨折合并股骨頭、股骨頸骨折的病人;(4)身體健康狀態(tài)良好且負(fù)重站立意愿強(qiáng)烈的病人。若沒(méi)有以上幾種情況的病人,可以考慮行PFNA-Ⅱ手術(shù)。

綜上所述,對(duì)于A1～A3型老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折病人,PFNA-Ⅱ和AFHR手術(shù)治療均可以獲得滿(mǎn)意的遠(yuǎn)期療效。PFNA-Ⅱ手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少和輸血量少的優(yōu)點(diǎn),微創(chuàng)治療更適用于身體健康狀況不佳的病人。而AFHR手術(shù)可早期下床負(fù)重鍛煉,早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更好。臨床上在選擇手術(shù)方法時(shí),需綜合考慮病人實(shí)際情況和病人意愿。