髖部骨折是老年人高發(fā)的骨折類型之一,在所有脆性骨折中約占22%。老年人由于生理機能減退,髖部骨折后易誘發(fā)一系列并發(fā)癥,其中下肢深靜脈血栓(DVT)是較為常見的嚴重并發(fā)癥之一[1-2]。老年髖部骨折并發(fā)DVT后危害極大,術前并發(fā)DVT可使手術時機被延誤,后期一旦栓子脫落還可引起致死性肺栓塞(PE)的發(fā)生。DVT臨床表現(xiàn)主要為一側(cè)肢體突然腫脹,可伴壓痛,但因骨折本身會引起肢體腫脹及壓痛等癥狀,因而可使DVT的表現(xiàn)被掩蓋,從而導致漏診。故對于老年髖部骨折病人,圍手術期加強DVT的篩查、評估及預防具有重要價值。血漿D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)檢測由于具有非侵入性、可重復性好及操作簡單等特點,目前被廣泛應用于DVT的診斷中[3]。但對于老年髖部骨折手術病人而言,由于受到年齡、創(chuàng)傷、炎癥等多種因素的影響,可能會影響D-D、FIB在髖部骨折圍手術期DVT診斷中的應用。為進一步探討老年髖部骨折圍手術期DVT的發(fā)生情況以及血漿D-D、FIB的診斷價值,本研究對我院近年來收治的142例老年髖部骨折病人圍手術期進行了雙下肢靜脈彩超檢查與血漿D-D、FIB檢測?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2月至2018年9月我院接診的142例老年髖部骨折病人作為研究對象。其中男41例,女101例;年齡61～94歲,平均(78.4±6.8)歲;骨折類型:股骨頸骨折78例,股骨粗隆間骨折64例。

1.2 納入標準 (1)經(jīng)影像學診斷為髖部骨折,包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折;(2)年齡≥60歲;(3)擬行手術治療,手術方式包括股骨頭置換、全髖關節(jié)置換、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定等;(4)肝腎功能及凝血功能正常;(5)入院時靜脈血栓形成危險度評分(RAPT)>5分,即中高危風險(表1);(6)自愿參與該研究,簽署知情同意書。

表1 RAPT量表

注：RAPT量表評分≤5分為低度危險者;6～14分為中度危險者;>14分為高度危險者;VTE:靜脈血栓栓塞癥;AIS:簡明損傷定級;GCS:格拉斯哥昏迷量表

1.3 排除標準 (1)骨腫瘤或腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起的病理性骨折;(2)傷勢嚴重導致患肢難以配合超聲探測;(3)多發(fā)骨折、陳舊性骨折(骨折至手術時間>4周);(4)近期存在腦出血史或出血性疾病史等出血高風險,凝血功能異常,不能接受抗凝治療;(5)骨筋膜室綜合征;(6)合并嚴重內(nèi)科疾病,無法耐受手術;(7)入院前應用抗凝藥物;(8)圍手術期急性感染。

1.4 方法 評估病人有無抗凝禁忌證,若無禁忌證,預防性給予低分子肝素鈣注射液(萬脈舒,河北常山生化藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn),國藥準字H20063910,規(guī)格0.4 mL:4100AXaIU)0.4 mL皮下注射,1次/d。于入院時(入院次日清晨)、術前1 d及術后1、3、5 d清晨空腹抽取靜脈血5 mL,與枸椽酸鈉混合抗凝,以3000 r/min速度離心15 min后分離血漿,60 min內(nèi)完成檢測。采用免疫比濁法檢測血漿D-D濃度,使用MC-1000血凝儀及配套試劑檢測FIB含量。血漿D-D檢測值≥500μg/L為陽性;FIB檢測值≥4 g/L為陽性。

于術前、術后對雙下肢深靜脈進行彩超檢查,儀器為西門子ACU-SON Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀,病人取平臥位,暴露雙下肢,對股靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、腓靜脈、小腿肌間靜脈等依次進行檢查,多切面檢查同一位點管腔有無血栓形成。探頭輕壓觀察管徑變化情況及血流充盈情況。彩色多普勒診斷標準:管腔內(nèi)有實性回聲;管腔不能被探頭壓癟;彩色與脈沖多普勒超聲無自主性血流或激惹性血流。符合上述之一,可確診發(fā)生DVT[4]。

根據(jù)彩超檢查結(jié)果,血栓位于腘靜脈遠端為遠端血栓;血栓位于腘靜脈及其近心端為近端血栓。根據(jù)檢查結(jié)果將病人分成血栓組與非血栓組。其中非血栓組低分子肝素鈣使用劑量為預防劑量,0.4 mL/次,1次/d;血栓組的使用劑量為治療劑量,0.4 mL/次,2次/d,對于術前發(fā)生血栓的病人每日復查1次彩超,待血栓消失后,再行手術治療。對術前下肢靜脈超聲檢查結(jié)果為近端血栓者,在行抗凝治療的同時,置入下腔靜脈濾器,術前12 h至術后24 h暫停抗凝治療。出院后改用利伐沙班繼續(xù)抗凝治療,直至術后35 d,預防劑量為10 mg/次,1次/d,治療劑量為20 mg/次,1次/d。門診復查,再決定是否繼續(xù)給予抗凝治療。

2 結(jié)果

2.1 DVT發(fā)生率及解剖分布 142例病人中,發(fā)生DVT的病人有56例,發(fā)生率為39.44%。其中術前發(fā)生DVT者24例,發(fā)生率為16.90%,其中8例DVT術后出現(xiàn)了復發(fā);術后發(fā)生DVT者40例,發(fā)生率為28.17%。術前24例DVT中,雙側(cè)肢體血栓4例(近端血栓1例,遠端血栓7例),單純健側(cè)肢體血栓1例(遠端血栓1例),單純患側(cè)肢體血栓19例(近端血栓1例,遠端血栓18例)。術后40例DVT中,雙側(cè)肢體血栓5例(遠端血栓10例),單純健側(cè)肢體血栓2例(遠端血栓2例),單純患側(cè)肢體血栓33例(遠端血栓33例)。合計73處靜脈血栓中,近端血栓2處(2.74%),遠端血栓71處(97.26%)。

2.2 DVT發(fā)生時間分布 術前24例共28處血栓,傷后3 d內(nèi)發(fā)生血栓8處;傷后3～5 d發(fā)生血栓16處;傷后5 d后發(fā)生血栓4處。術后40例共45處血栓,發(fā)生于術后3 d內(nèi)36處,術后3～5 d 6處,術后5 d 3處。其中以傷后3～5 d及術后3 d內(nèi)為血栓高發(fā)時間段。

2.3 血栓組與非血栓組不同時點血漿D-D水平比較 血栓組術前1 d及術后1、3、5 d血漿D-D濃度均顯著高于同時點非血栓組(P<0.05)。見表2。

表2 血栓組與非血栓組不同時點血漿D-D水平比較

注：與血栓組比較,**P<0.01

2.4 血栓組與非血栓組不同時點血漿FIB水平比較 血栓組術前1 d和術后1、3、5 d血漿FIB含量均顯著高于非血栓組(P<0.05)。見表3。

表3 血栓組與非血栓組不同時點血漿FIB水平比較

注：與血栓組比較,*P<0.05,**P<0.01

2.5 不同時點血漿D-D與FIB檢測DVT敏感度及特異度比較 各時點血漿D-D預測DVT的敏感度均較高,但特異度較低,各時點血漿FIB預測DVT的敏感度較低,但特異度較高。術后3 d時,D-D聯(lián)合FIB檢測的敏感度及特異度均較高,分別為96.43%和94.19%。見表4。

表4 不同時點血漿D-D與FIB檢測敏感度及特異度(%)

3 討論

3.1 老年髖部骨折圍手術期DVT發(fā)生的影響因素及預防 老年人由于年齡大,血管彈性差,血液呈高凝狀態(tài);髖部骨折術前由于關節(jié)受損,骨折部位疼痛,可使下肢活動受到明顯限制,從而造成下肢血流減緩;創(chuàng)傷引起的血小板反應性改變,可使蛋白C減少,抑制了其抗凝與促纖溶作用,上述因素的影響均可導致老年髖部骨折病人血液呈高凝狀態(tài)[5]。骨折發(fā)生后,預防性給予抗凝藥物治療至關重要,目前國內(nèi)外多個指南均推薦將低分子量肝素作為DVT的預防抗凝方案中首選藥物[6-8]。

3.2 老年髖部骨折圍手術期DVT發(fā)生情況分析 本研究中,術前發(fā)生DVT者24例,發(fā)生率為16.90%,術后發(fā)生DVT者40例,發(fā)生率為28.17%,其中術前8例DVT術后復發(fā)?？梢?老年髖部骨折病人術前即有較大比例病人已發(fā)生下肢DVT,術前發(fā)生DVT者術后復發(fā)率極高。因此,術前應及時與病人及其家屬溝通,對于高風險病人,術前必須行彩超檢查確診,不管有無出現(xiàn)DVT,對RAPT>5分的中高危病人應積極給予低分子肝素預防或治療。另外,術后下肢DVT發(fā)生率高于術前,且以遠端DVT為主,可能與手術時間、手術不用止血帶等因素有關[9]。本研究結(jié)果顯示,盡管圍手術期采取下腔靜脈濾器置入、低分子肝素等相關預防處理措施,也無法避免老年髖部骨折術后DVT的發(fā)生。但大量研究證實,預防性給予抗凝處理能降低圍手術期DVT的發(fā)生率[10]。在靜脈血栓的解剖分布上,術前、術后下肢DVT均以遠端血栓為主。本研究中,老年髖部骨折遠端血栓主要分布于肌間靜脈。扈鑫等[11]報道也顯示,中老年全膝關節(jié)置換術后DVT最易累及肌間靜脈,發(fā)生率高達79.6%,且該研究指出，其原因與比目魚肌靜脈走形有很大的關聯(lián)。本組病人近端血栓少的原因還與老年髖部骨折多是低能量生活傷有關,由于髖部周圍軟組織通常損傷輕,因而近端靜脈很少發(fā)生DVT。

3.3 老年髖部骨折圍手術期DVT發(fā)生時間規(guī)律 本組DVT病人中,血栓發(fā)生于傷后3～5 d及術后3 d內(nèi)最多。老年髖部骨折病人傷后DVT的發(fā)生與多種因素有關。髖部骨折后局部軟組織與骨組織損傷可引起血管內(nèi)膜損傷,激活凝血系統(tǒng),導致血栓形成。骨折創(chuàng)傷后失血與體液再分配可改變血流動力學,使血流減緩,靜脈淤滯,形成血栓。老年病人多合并糖尿病、高血壓等,病人本身即存在血管內(nèi)膜損傷與血流動力學改變,合并癥的存在又會使術前準備工作變得復雜,增加臥床時間,進而增加DVT的發(fā)生率[12]。Smith等[13]研究顯示,髖部骨折延遲手術可明顯增加DVT的發(fā)生風險,且每延遲24 h,下肢DVT發(fā)生率可隨之增加4.1%～17.6%。本研究中,傷后3 d內(nèi)血栓發(fā)生率低的原因可能是傷后早期進行手術的病人普遍病情較輕,多未合并嚴重內(nèi)科疾病,術前臥床時間短。因此,老年髖部骨折發(fā)生后,應爭取及早行手術治療,以減少血栓的發(fā)生。本研究中,術后3 d內(nèi)是DVT的另一高發(fā)時間段。分析其原因可能是手術時復位與固定可導致骨折周圍靜脈損傷,引起血流動力學改變;術后禁食、禁水可使血液濃縮,增加DVT發(fā)生風險;術后早期疼痛與局部水腫可使肢體活動受到限制,導致血流減緩;術后應激反應可使血小板黏聚力增加。

3.4 血漿D-D、FIB診斷老年髖部骨折圍手術期DVT的價值 關于骨科圍手術期血清D-D及FIB的變化報道較多[14]。D-D能動態(tài)反映凝血與纖溶過程,是機體處于高凝狀態(tài)以及DVT形成的重要標志。但由于D-D易受到年齡、感染、惡性腫瘤、肝臟疾病、重度創(chuàng)傷等因素的影響,故其在診斷DVT時具有較高的假陽性率。本研究也顯示,血漿D-D檢測DVT的特異度較低。FIB是由肝臟合成的血漿糖蛋白,可參與血液凝固的過程。本組病人入院時血漿D-D、FIB水平之所以高,是因為骨折創(chuàng)傷所致,此時檢測D-D、FIB水平并不能真實反映血栓發(fā)生情況。本組術后1 d，血漿D-D、FIB水平較術前1 d明顯升高,其原因主要是本組手術病人術前12 h至術后24 h暫停使用抗凝藥物所致。術后24 h繼續(xù)使用低分子肝素鈣后,血漿D-D、FIB水平逐漸下降,表明應用抗凝藥物能降低D-D、FIB水平,從而有利于降低DVT的發(fā)生風險。但老年髖部骨折圍手術期應用抗凝藥物也會使得血漿D-D、FIB對于DVT診斷的價值受到影響。本研究中,血漿D-D各時點的敏感度較高,但特異度較低,血漿FIB各時點的敏感度較低,但特異度較高。術后3 d時D-D聯(lián)合FIB檢測時的敏感度及特異度均較高,分別為96.43%、94.19%?？梢?聯(lián)合檢測血漿D-D與FIB對于診斷DVT具有一定的應用價值。

綜上所述,老年髖部骨折圍手術期DVT的發(fā)生率較高,解剖分布以遠端血栓為主,時間分布以傷后3～5 d及術后3 d內(nèi)為血栓高發(fā)時間段,血漿D-D、FIB入院時均較高,除術后1 d,整體呈下降趨勢,預防性給予抗凝治療有利于降低血漿D-D、FIB水平,進而減少DVT的發(fā)生率,血漿D-D、FIB聯(lián)合檢測在DVT的診斷中具有一定的應用價值。