糖尿病病人由于存在代謝和免疫功能障礙,容易發(fā)生流行性感冒(簡稱流感)和肺炎等呼吸道感染性疾病[1],高齡、女性、糖尿病病程長及血糖水平高為感染的高危因素[2]。感染會(huì)加重基礎(chǔ)疾病的病情,甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥,增加住院率和病死率,通過疫苗接種可以有效地預(yù)防感染性疾病,減少疾病負(fù)擔(dān)和醫(yī)療支出?！?017年中國2型糖尿病防治指南》中指出,年齡>6個(gè)月的糖尿病病人每年都要接種1次流感疫苗[3]。但目前,我國總?cè)巳旱牧鞲幸呙缃臃N率不到2%,糖尿病等慢性病人群接種率僅有約9.4%[4]。本研究旨在通過對南京市社區(qū)已納入糖尿病精細(xì)化管理的在管病人開展流感免疫接種的健康教育干預(yù),以期提高糖尿病病人流感疫苗預(yù)防流感的知信行水平,并分析影響免疫接種的原因,改善健康管理效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入南京市社區(qū)糖尿病精細(xì)化管理的2型糖尿病病人[5],分布于6個(gè)區(qū)的19家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,在管病人共3521例。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>80周歲;(2)發(fā)熱、患急性疾病、慢性嚴(yán)重疾病、慢性病急性發(fā)作期。

1.2 研究方法 于2017年9月開展基線調(diào)查,2017年9～12月對研究對象進(jìn)行干預(yù),2018年1月開展終末調(diào)查,干預(yù)內(nèi)容如下。(1)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn):內(nèi)容包括糖尿病病人流感疫苗接種的必要性、疫苗相關(guān)知識、病人免疫干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)話術(shù)語及具體接種流程;(2)健教宣傳:通過宣傳講座、張貼海報(bào)、發(fā)放折頁等多種途徑對在管病人進(jìn)行免疫預(yù)防宣教,普及成人疫苗接種知識,提高其預(yù)防免疫知識水平和接種意愿,利用定期隨訪向其開具流感疫苗處方建議單,建議其到相應(yīng)預(yù)防保健科接種;(3)基線資料收集:主要包括病人個(gè)人社會(huì)人口學(xué)信息,疫苗接種相關(guān)內(nèi)容,上一年度疫苗接種史等;(4)統(tǒng)計(jì)糖尿病病人接種意愿及接種率信息。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 3521例病人中男1643例(46.7%),女1878例(53.3%);平均年齡(66.32±9.06)歲。鼓樓區(qū)(n=1008)、玄武區(qū)(n=412)、秦淮區(qū)(n=558)、雨花臺區(qū)(n=399)、江北新區(qū)(n=740)、溧水區(qū)(n=404)病人文化程度、合并疾病、月收入及告知模式等一般情況見表1。

表1 糖尿病精細(xì)化管理病人基本情況

續(xù)表1：

變量總體(n=3521)鼓樓區(qū)(n=1008)玄武區(qū)(n=412)秦淮區(qū)(n=558)雨花臺區(qū)(n=399)江北新區(qū)(n=740)溧水區(qū)(n=404) 合并癥(n,%) 無1260(35.8)261(25.9)120(29.1)151(27.1)193(48.2)216(29.2)319(79.0) 合并高血壓2133(60.6)728(72.2)291(70.6)401(71.9)182(45.7)447(60.4)84(20.8) 合并其它128(3.6)19(1.9)1(0.3)6(1.0)24(6.1)77(10.4)1(0.2)

2.2 健康教育干預(yù)前后流感疫苗接種情況比較 2016年糖尿病精細(xì)化管理病人(干預(yù)前)流感疫苗接種人數(shù)為66例,接種率為1.87%。干預(yù)后,糖尿病精細(xì)化病人總體接種人數(shù)為302例,接種率為8.58%。與干預(yù)前相比,接種率顯著提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。不同區(qū)組干預(yù)后接種率亦顯著提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 干預(yù)前后糖尿病精細(xì)化病人流感疫苗接種情況比較(n,%)

組別干預(yù)人數(shù)(n)2016年2017年 鼓樓區(qū)100827(2.68)48(4.76)? 玄武區(qū)4128(1.94)26(6.31)?? 秦淮區(qū)55812(2.15)63(11.29)?? 雨花臺區(qū)39910(2.51)55(13.78)?? 江北新區(qū)7407(0.95)84(11.35)?? 溧水區(qū)4041(0.25)26(6.44)?? 全市合計(jì)352165(1.85)302(8.58)??

注：與2016年比較，*P<0.05，**P<0.01

2.3 影響糖尿病病人接受疫苗接種的因素分析 單因素分析顯示,不同告知模式、不同合并癥病人間接種率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。門診告知模式的接種率顯著高于其他兩種模式,有其他合并癥的糖尿病病人接種率顯著高于無合并癥和合并高血壓的糖尿病病人。見表3。

2.4 不愿意接種原因分析 干預(yù)后,糖尿病精細(xì)化管理病人共有3219例不愿意接種流感疫苗。其中79.7%病人認(rèn)為平時(shí)身體挺好,不需要接種;29.5%病人認(rèn)為流感很少,用不著打疫苗;7.8%病人認(rèn)為就算得了流感也沒什么,無需預(yù)防;6.6%病人覺得打疫苗沒效果或有不良反應(yīng);3.4%病人是因?yàn)橘M(fèi)用原因而沒有接種。

3 討論

糖尿病與感染是一種惡性循環(huán),即糖尿病病人容易感染,而感染又會(huì)導(dǎo)致難以控制的高血糖。研究表明,在流感流行年份,糖尿病病人罹患流感而住院的風(fēng)險(xiǎn)是性別、年齡相匹配的非糖尿病人群的6倍以上[6]。糖尿病病人患流感后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是無糖尿病人群的3.63倍[7],入住ICU的風(fēng)險(xiǎn)是無慢病人群的2.3倍,其流感相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)是無慢病人群的2.7倍[8]。對于糖尿病病人感染的控制重在預(yù)防,接種流感疫苗可以安全、有效地減少糖尿病病人的住院率和病死率。Lau等[9]隨訪了91 605例糖尿病病人的疫苗接種效果,結(jié)果表明在流感季節(jié),流感疫苗可以使處于工作年齡(<65歲)的糖尿病病人流感和肺炎的發(fā)病率降低43%,全因住院率降低28%,老年(≥65歲)糖尿病病人兩者分別下降55%和33%。

表3 糖尿病病人一般情況與干預(yù)后接種率的關(guān)系分析

注：因素內(nèi)組間比較，**P<0.01

本研究結(jié)果顯示,通過對糖尿病病人進(jìn)行健康教育干預(yù),可以顯著提高其流感疫苗的接種率,干預(yù)措施有效可行。通過門診告知的模式效果明顯好于電話和隨訪告知,分析原因可能是由于門診告知主要由全科醫(yī)生進(jìn)行,而隨訪和電話告知?jiǎng)t主要由護(hù)士開展,病人對醫(yī)生的信任度普遍偏高。另外,有其他合并癥病人的接種率顯著高于無合并癥和合并高血壓的糖尿病病人。分析原因可能是有合并癥的病人會(huì)更加關(guān)注自身的健康狀況并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。本研究發(fā)現(xiàn)不同年齡、性別、文化程度及收入組間接種率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。美國CDC數(shù)據(jù)顯示,流感疫苗的接種率隨著年齡的增加而明顯增加,從27.7%(18～44歲)至69.6 %(≥75歲)[10]。疫苗接種率與受教育水平?jīng)]有明顯相關(guān)性。影響接種的原因分析表明,大部分病人是由于認(rèn)為平時(shí)身體挺好或者流感很少而不愿意接種,而非費(fèi)用原因,提示通過健康宣教提高糖尿病病人的流感免疫接種的知信行水平是提高其免疫接種率的重要途徑。

流感疫苗接種在歐美等國家已得到了良好的普及,各國都頒布了相關(guān)指南與建議[11-14]。但在我國的接種現(xiàn)狀很不理想。因此,可以通過對糖尿病病人開展流感免疫接種的健康教育干預(yù),為病人和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員等提供預(yù)防免疫相關(guān)信息,提高其認(rèn)知度和接受度,從而改善糖尿病病人健康管理效果,減輕疾病負(fù)擔(dān)。