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        顱骨修補(bǔ)手術(shù)時機(jī)對腦外傷去大骨瓣術(shù)后患者的臨床療效觀察

        2019-08-30 07:37:10李十全容水生盧志輝柯玉勁
        實用醫(yī)院臨床雜志 2019年4期
        關(guān)鍵詞:骨窗鈦網(wǎng)顱骨

        李十全,容水生,盧志輝,柯玉勁

        (廣東省茂名市中醫(yī)院神經(jīng)外科,廣東 茂名 525000)

        重型顱腦損傷已成為人類致死、致殘的重要原因之一,其主要原因為顱內(nèi)壓增高引起急性腦疝[1,2]。去骨瓣減壓術(shù)可快速減輕顱內(nèi)高壓,但術(shù)后顱骨缺損可引起一系列生理改變,如腦血流灌注、腦脊液循環(huán)、腦電生理等異常,影響患者康復(fù)差[1,3,4]。相關(guān)研究證實,早期顱骨修補(bǔ)(重型顱腦外傷去大骨瓣減壓術(shù)后3月內(nèi))可顯著改善大腦血流和腦脊液循環(huán),從而增加缺損區(qū)域患側(cè)及健側(cè)的腦血流量,提高腦組織的血液灌注以及代謝功能,促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)[1,5,6]。因此,顱骨修補(bǔ)時機(jī)的選擇已成為治療重型顱腦外傷去大骨瓣減壓術(shù)后討論的焦點(diǎn)[1,7,8]。本文對我院神經(jīng)外科二區(qū)2013年10月到2017年9月收治的89名重型顱腦損傷患者,針對大骨瓣減壓術(shù)后不同顱骨修補(bǔ)術(shù)時機(jī)對患者手術(shù)前后各項指標(biāo)進(jìn)行臨床研究,現(xiàn)總結(jié)報道如下[1]。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料選取2013年10月至2017年9月在我院行顱骨修補(bǔ)術(shù)的89例重型顱腦損傷術(shù)后患者,均存在不同程度的神經(jīng)功能缺損,包括運(yùn)動障礙、智力減退、肢體感覺減退等。均為單側(cè)額顳頂部顱骨缺損,CT測量顱骨缺損骨窗面積均大于10 cm×12 cm;伴有不同程度的顱骨缺損綜合征,如頭暈痛、記憶力下降、自卑、恐懼、注意力渙散等。術(shù)前GCS評分≤8分,無顱內(nèi)感染、切口感染、減壓窗膨出;肺部感染得到有效控制、無凝血功能障礙和器官衰竭患者[1]。排除:年齡<13歲、全身營養(yǎng)不良、肝腎功能異常、高血糖等[1]。89例患者中男52例,女37例,年齡13~79歲[(34.9±8.9)歲]。16例合并輕度腦室擴(kuò)張(無腦積水引流指征)。根據(jù)去骨瓣減壓術(shù)與顱骨成形術(shù)時間分為3組,早期組(≤3個月)19例,其中11男例,8女例,年齡(35.1±9.0) 歲;中期組(3~6個月)50例,男29例,女21例,年齡(34.4±8.8)歲;晚期組(>6個月)20例,男12里,女8例,年齡(34.7±8.7)歲。3組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),手術(shù)前檢查及手術(shù)操作同意書均告知患者和(或)代理人簽字同意。

        1.2 方法本組患者均術(shù)前1周行頭顱CT三維重建,根據(jù)CT數(shù)據(jù)定制數(shù)字化三維鈦網(wǎng),術(shù)前3日口服丙戊酸鈉緩釋片預(yù)防癲癇,并完善各項相關(guān)輔助檢查,做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作[1]。全麻插管成功后皮下充分注射低濃度腎上腺素生理鹽水,沿原手術(shù)切口切開頭皮,若原有切口不規(guī)則或皮瓣下沉明顯無法置入鈦網(wǎng),可在保證皮瓣血供前提下設(shè)計皮瓣。拆除未吸收縫線,銳性分離皮瓣,減少多度牽拉,減少或避免使用單極電凝,游離皮瓣應(yīng)有一定厚度,游離皮瓣時注意保持硬膜完整,若硬腦膜破損,應(yīng)立即縫合并取顳肌或筋膜修補(bǔ)。采用顳肌下術(shù)式,如顳肌覆蓋骨窗,顳肌下完全顯露骨窗,顯露骨緣至少0.5~1.5 cm,將三維鈦網(wǎng)置于骨窗之上,周邊嚴(yán)密契合骨窗邊緣,根據(jù)骨窗大小選擇使用合適數(shù)目的鈦螺釘固定。鈦網(wǎng)外置入負(fù)壓引流裝置,分層縫合皮下、頭皮,術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3日,術(shù)后第4~7日拔除負(fù)壓引流[1]。(解釋:本研究分組是基于去骨瓣減壓術(shù)與顱骨成形術(shù)時間,單從手術(shù)方法沒有特別的不同,臨床若進(jìn)行早期顱骨修補(bǔ),必須排除高顱壓、顱內(nèi)占位腫塊、腦組織腫脹以及腦脊液的循環(huán)不平衡,若以上不良因素及其他禁忌癥一旦排除,就可以開展顱骨修補(bǔ))

        1.3 經(jīng)顱多普勒超聲檢測(TCD)在手術(shù)前3日和顱骨成形后3月進(jìn)行,具體流程為檢查開始前靜臥半小時,采用德國DWL公司雙通道全數(shù)字化經(jīng)顱多普勒析儀(2 MHz脈沖Doppler探頭)測定每例患者雙側(cè)大腦中動脈(MCA)、大腦后動脈(PCA)的平均血流速度值(vm),均經(jīng)顳窗后窗位點(diǎn)采樣,取樣容積深度通常為45~68 mm。本組患者均行三維鈦網(wǎng)行顱骨修補(bǔ),三維鈦網(wǎng)存在致密的孔目,TCD檢查時探頭緊貼頭皮,可將顳窗表面的鈦網(wǎng)孔目作為檢測聲窗對顱內(nèi)動脈血流動力學(xué)進(jìn)行評價。

        1.4 神經(jīng)功能評定在顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)前3日及術(shù)后3月對患者進(jìn)行Karnofsky評分及功能獨(dú)立性測量(FIM)。KPS 評分[2]依據(jù)患者能否正?;顒印⒉∏橐约吧钭岳沓潭?,將患者健康狀況按10分一個等級劃分:100分為體力狀況良好,無癥狀和體征;60分為生活基本自理,但偶爾需要幫助;0分為死亡。FIM量表[3]包括自我照顧、括約肌控制、移動能力、運(yùn)動能力、交流和社會認(rèn)知等條目。根據(jù)患者依賴程度1~7分評分,每項最高分7分,最低分1分,共計126分。FIM值126分為完全獨(dú)立、108~125分為基本獨(dú)立、72~107分為有條件獨(dú)立或極輕度依賴以及輕度依賴、36~71分為中重度依賴、18~35分為極重度依賴。

        1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用Epidata錄入數(shù)據(jù),SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用方差分析,兩兩比較采用Dunnett-t檢驗;計數(shù)資料以率表示,比較采用χ2檢驗或Fisher 切確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 3組患者顱骨修補(bǔ)術(shù)前后腦血流動力學(xué)的情況比較術(shù)后3組患者M(jìn)CA腦血流速度均較術(shù)前明顯提高(P<0.05),PCA與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后兩兩比較,早期組MCA高于晚期組;3組PCA差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

        表1 各組患者平均腦血流速度比較 (cm/s)

        a與早期組比較,P<0.05;b與中期組比較,P<0.05

        2.2 3組患者手術(shù)時間比較早期組患者手術(shù)時間(131.95±9.66)min,中期組手術(shù)時間(132.28±8.9)min,晚期組手術(shù)時間(134.79±9.55)min,3組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.98,P>0.05)。

        2.3 3組手術(shù)前后KPS及FIM評分比較術(shù)前,早、中、晚期組患者的KPS及FIM評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。顱骨修補(bǔ)術(shù)后,3組患者KPS及FIM評分均較術(shù)前有提高(P<0.05),兩兩比較,早期組的KPS及FIM評分較中期組高,中期組較晚期組高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.5)。見表2。

        表2 各組患者KPS及FIM評分比較 (分)

        a與早期組比較,P<0.05;b與中期組比較,P<0.05

        2.4 3組患者手術(shù)后并發(fā)癥比較3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

        表3 各組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

        3 討論

        去骨瓣減壓術(shù)可顯著降低重型顱腦損傷患者早期死亡率及ICU治療時間。然后,術(shù)后遺留的骨窗缺損可引起腦組織局部膨出、嵌頓、軟化、壞死、囊性變并形成腦穿通畸形,并可見皮層折疊、反常性腦疝等嚴(yán)重繼發(fā)損傷[1,8]。顱骨缺損后顱腔完整性破壞,由于大氣壓及腦脊液的重力作用等因素,顱腔內(nèi)的生理穩(wěn)態(tài)被破壞,顱骨缺損區(qū)的局部腦血流動力學(xué)改變導(dǎo)致腦灌注不足,同時腦脊液循環(huán)受到影響。此外,體位改變時可使骨瓣缺損區(qū)的腦血管反復(fù)處于扭曲-伸直狀態(tài),形成一種類似滑動疝的現(xiàn)象,影響腦組織局部的供血[1,8,9],同時還可導(dǎo)致局部腦萎縮、腦積水、腦組織電生理活動異常等繼發(fā)性腦損傷,出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇、認(rèn)知功能障礙、皮瓣下沉綜合征等表現(xiàn)。因此,顱骨修補(bǔ)術(shù)對大骨瓣減壓后的重型顱腦損傷患者具有重要意義[9]。常規(guī)做法是在開顱去骨瓣減壓術(shù)后3~6月進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù),此時患者硬腦膜、組織創(chuàng)面基本修復(fù)。但亦有研究認(rèn)為,腦挫裂傷后腦水腫一般發(fā)生于傷后24 h,一周可達(dá)峰值,2~3周后消退,因此傷后3月內(nèi)的顱骨修補(bǔ)可適當(dāng)減低顱內(nèi)出血、感染、積液等并發(fā)癥的產(chǎn)生[9,10]。同時也可避免腦組織再次膨出,防止腦穿通畸形的發(fā)生[11,12]。

        本研究結(jié)果顯示,早期修補(bǔ)顱骨缺損有利于顱內(nèi)血流動力學(xué)改善,在不增加手術(shù)時間的同時,減少并發(fā)癥的發(fā)生率。這與其他研究者的結(jié)論相似。Maas等[13]提出:在3個月以內(nèi)開展早期顱骨修補(bǔ)可更好地改善患者的神經(jīng)功能及生活質(zhì)量。Zafonte[15]認(rèn)為去骨瓣術(shù)后 6 周修補(bǔ)最有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。Maegele 等[16]認(rèn)為顱骨修補(bǔ)術(shù)有利于患者臨床癥狀、局部血流動力學(xué)和腦灌注的改善。早期顱骨修補(bǔ)術(shù)還能使靜脈回流加快,使腦脊液循環(huán)速度增加。結(jié)合本研究結(jié)果及相關(guān)研究,早期顱骨修補(bǔ)優(yōu)點(diǎn)包括[13~18]:恢復(fù)顱骨形態(tài)和顱內(nèi)壓;防止腦組織外移導(dǎo)致局部腦血管牽拉引起的腦組織缺血或出血及腦脊液循環(huán)障礙而導(dǎo)致硬腦膜下的積液;有效緩解患者頭部不適,感知障礙、意識障礙和認(rèn)知功能等。

        綜上,本研究通過對不同時機(jī)行單側(cè)去骨瓣減壓所致的外傷后顱骨缺損、伴有或者不伴有腦積水(不需要行腦積水引流或分流)、硬膜下積液(不需要手術(shù)干預(yù))患者行數(shù)字化鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ),結(jié)果表明,早期修補(bǔ)顱骨缺損能有效改善患者認(rèn)知功能;證明早期進(jìn)行顱骨缺損修補(bǔ)是可行的,相關(guān)機(jī)理值得臨床進(jìn)一步研究。

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