李十全，容水生，盧志輝，柯玉勁

(廣東省茂名市中醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 茂名 525000)

重型顱腦損傷已成為人類致死、致殘的重要原因之一，其主要原因?yàn)轱B內(nèi)壓增高引起急性腦疝[1，2]。去骨瓣減壓術(shù)可快速減輕顱內(nèi)高壓，但術(shù)后顱骨缺損可引起一系列生理改變，如腦血流灌注、腦脊液循環(huán)、腦電生理等異常，影響患者康復(fù)差[1，3，4]。相關(guān)研究證實(shí)，早期顱骨修補(bǔ)(重型顱腦外傷去大骨瓣減壓術(shù)后3月內(nèi))可顯著改善大腦血流和腦脊液循環(huán)，從而增加缺損區(qū)域患側(cè)及健側(cè)的腦血流量，提高腦組織的血液灌注以及代謝功能，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)[1，5，6]。因此，顱骨修補(bǔ)時(shí)機(jī)的選擇已成為治療重型顱腦外傷去大骨瓣減壓術(shù)后討論的焦點(diǎn)[1，7，8]。本文對(duì)我院神經(jīng)外科二區(qū)2013年10月到2017年9月收治的89名重型顱腦損傷患者，針對(duì)大骨瓣減壓術(shù)后不同顱骨修補(bǔ)術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)患者手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行臨床研究，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年10月至2017年9月在我院行顱骨修補(bǔ)術(shù)的89例重型顱腦損傷術(shù)后患者，均存在不同程度的神經(jīng)功能缺損，包括運(yùn)動(dòng)障礙、智力減退、肢體感覺減退等。均為單側(cè)額顳頂部顱骨缺損，CT測量顱骨缺損骨窗面積均大于10 cm×12 cm；伴有不同程度的顱骨缺損綜合征，如頭暈痛、記憶力下降、自卑、恐懼、注意力渙散等。術(shù)前GCS評(píng)分≤8分，無顱內(nèi)感染、切口感染、減壓窗膨出；肺部感染得到有效控制、無凝血功能障礙和器官衰竭患者[1]。排除：年齡<13歲、全身營養(yǎng)不良、肝腎功能異常、高血糖等[1]。89例患者中男52例，女37例，年齡13～79歲[(34.9±8.9)歲]。16例合并輕度腦室擴(kuò)張(無腦積水引流指征)。根據(jù)去骨瓣減壓術(shù)與顱骨成形術(shù)時(shí)間分為3組，早期組(≤3個(gè)月)19例，其中11男例，8女例，年齡(35.1±9.0) 歲；中期組(3～6個(gè)月)50例，男29例，女21例，年齡(34.4±8.8)歲；晚期組(>6個(gè)月)20例，男12里，女8例，年齡(34.7±8.7)歲。3組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，手術(shù)前檢查及手術(shù)操作同意書均告知患者和(或)代理人簽字同意。

1.2 方法本組患者均術(shù)前1周行頭顱CT三維重建，根據(jù)CT數(shù)據(jù)定制數(shù)字化三維鈦網(wǎng)，術(shù)前3日口服丙戊酸鈉緩釋片預(yù)防癲癇，并完善各項(xiàng)相關(guān)輔助檢查，做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作[1]。全麻插管成功后皮下充分注射低濃度腎上腺素生理鹽水，沿原手術(shù)切口切開頭皮，若原有切口不規(guī)則或皮瓣下沉明顯無法置入鈦網(wǎng)，可在保證皮瓣血供前提下設(shè)計(jì)皮瓣。拆除未吸收縫線，銳性分離皮瓣，減少多度牽拉，減少或避免使用單極電凝，游離皮瓣應(yīng)有一定厚度，游離皮瓣時(shí)注意保持硬膜完整，若硬腦膜破損，應(yīng)立即縫合并取顳肌或筋膜修補(bǔ)。采用顳肌下術(shù)式，如顳肌覆蓋骨窗，顳肌下完全顯露骨窗，顯露骨緣至少0.5～1.5 cm，將三維鈦網(wǎng)置于骨窗之上，周邊嚴(yán)密契合骨窗邊緣，根據(jù)骨窗大小選擇使用合適數(shù)目的鈦螺釘固定。鈦網(wǎng)外置入負(fù)壓引流裝置，分層縫合皮下、頭皮，術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3日，術(shù)后第4～7日拔除負(fù)壓引流[1]。(解釋：本研究分組是基于去骨瓣減壓術(shù)與顱骨成形術(shù)時(shí)間，單從手術(shù)方法沒有特別的不同，臨床若進(jìn)行早期顱骨修補(bǔ)，必須排除高顱壓、顱內(nèi)占位腫塊、腦組織腫脹以及腦脊液的循環(huán)不平衡，若以上不良因素及其他禁忌癥一旦排除，就可以開展顱骨修補(bǔ))

1.3 經(jīng)顱多普勒超聲檢測(TCD)在手術(shù)前3日和顱骨成形后3月進(jìn)行，具體流程為檢查開始前靜臥半小時(shí)，采用德國DWL公司雙通道全數(shù)字化經(jīng)顱多普勒析儀(2 MHz脈沖Doppler探頭)測定每例患者雙側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)、大腦后動(dòng)脈(PCA)的平均血流速度值(vm)，均經(jīng)顳窗后窗位點(diǎn)采樣，取樣容積深度通常為45～68 mm。本組患者均行三維鈦網(wǎng)行顱骨修補(bǔ)，三維鈦網(wǎng)存在致密的孔目，TCD檢查時(shí)探頭緊貼頭皮，可將顳窗表面的鈦網(wǎng)孔目作為檢測聲窗對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 神經(jīng)功能評(píng)定在顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)前3日及術(shù)后3月對(duì)患者進(jìn)行Karnofsky評(píng)分及功能獨(dú)立性測量(FIM)。KPS 評(píng)分[2]依據(jù)患者能否正?；顒?dòng)、病情以及生活自理程度，將患者健康狀況按10分一個(gè)等級(jí)劃分：100分為體力狀況良好，無癥狀和體征；60分為生活基本自理，但偶爾需要幫助；0分為死亡。FIM量表[3]包括自我照顧、括約肌控制、移動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)能力、交流和社會(huì)認(rèn)知等條目。根據(jù)患者依賴程度1～7分評(píng)分，每項(xiàng)最高分7分，最低分1分，共計(jì)126分。FIM值126分為完全獨(dú)立、108～125分為基本獨(dú)立、72～107分為有條件獨(dú)立或極輕度依賴以及輕度依賴、36～71分為中重度依賴、18～35分為極重度依賴。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Epidata錄入數(shù)據(jù)，SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用Dunnett-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 切確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者顱骨修補(bǔ)術(shù)前后腦血流動(dòng)力學(xué)的情況比較術(shù)后3組患者M(jìn)CA腦血流速度均較術(shù)前明顯提高(P<0.05)，PCA與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后兩兩比較，早期組MCA高于晚期組；3組PCA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組患者平均腦血流速度比較 (cm/s)

a與早期組比較，P<0.05；b與中期組比較，P<0.05

2.2 3組患者手術(shù)時(shí)間比較早期組患者手術(shù)時(shí)間(131.95±9.66)min，中期組手術(shù)時(shí)間(132.28±8.9)min，晚期組手術(shù)時(shí)間(134.79±9.55)min，3組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.98，P>0.05)。

2.3 3組手術(shù)前后KPS及FIM評(píng)分比較術(shù)前，早、中、晚期組患者的KPS及FIM評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。顱骨修補(bǔ)術(shù)后，3組患者KPS及FIM評(píng)分均較術(shù)前有提高(P<0.05)，兩兩比較，早期組的KPS及FIM評(píng)分較中期組高，中期組較晚期組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.5)。見表2。

表2 各組患者KPS及FIM評(píng)分比較 (分)

a與早期組比較，P<0.05；b與中期組比較，P<0.05

2.4 3組患者手術(shù)后并發(fā)癥比較3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 各組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

去骨瓣減壓術(shù)可顯著降低重型顱腦損傷患者早期死亡率及ICU治療時(shí)間。然后，術(shù)后遺留的骨窗缺損可引起腦組織局部膨出、嵌頓、軟化、壞死、囊性變并形成腦穿通畸形，并可見皮層折疊、反常性腦疝等嚴(yán)重繼發(fā)損傷[1，8]。顱骨缺損后顱腔完整性破壞，由于大氣壓及腦脊液的重力作用等因素，顱腔內(nèi)的生理穩(wěn)態(tài)被破壞，顱骨缺損區(qū)的局部腦血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致腦灌注不足，同時(shí)腦脊液循環(huán)受到影響。此外，體位改變時(shí)可使骨瓣缺損區(qū)的腦血管反復(fù)處于扭曲-伸直狀態(tài)，形成一種類似滑動(dòng)疝的現(xiàn)象，影響腦組織局部的供血[1，8，9]，同時(shí)還可導(dǎo)致局部腦萎縮、腦積水、腦組織電生理活動(dòng)異常等繼發(fā)性腦損傷，出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇、認(rèn)知功能障礙、皮瓣下沉綜合征等表現(xiàn)。因此，顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)大骨瓣減壓后的重型顱腦損傷患者具有重要意義[9]。常規(guī)做法是在開顱去骨瓣減壓術(shù)后3～6月進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，此時(shí)患者硬腦膜、組織創(chuàng)面基本修復(fù)。但亦有研究認(rèn)為，腦挫裂傷后腦水腫一般發(fā)生于傷后24 h，一周可達(dá)峰值，2～3周后消退，因此傷后3月內(nèi)的顱骨修補(bǔ)可適當(dāng)減低顱內(nèi)出血、感染、積液等并發(fā)癥的產(chǎn)生[9，10]。同時(shí)也可避免腦組織再次膨出，防止腦穿通畸形的發(fā)生[11，12]。

本研究結(jié)果顯示，早期修補(bǔ)顱骨缺損有利于顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改善，在不增加手術(shù)時(shí)間的同時(shí)，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。這與其他研究者的結(jié)論相似。Maas等[13]提出：在3個(gè)月以內(nèi)開展早期顱骨修補(bǔ)可更好地改善患者的神經(jīng)功能及生活質(zhì)量。Zafonte[15]認(rèn)為去骨瓣術(shù)后 6 周修補(bǔ)最有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。Maegele 等[16]認(rèn)為顱骨修補(bǔ)術(shù)有利于患者臨床癥狀、局部血流動(dòng)力學(xué)和腦灌注的改善。早期顱骨修補(bǔ)術(shù)還能使靜脈回流加快，使腦脊液循環(huán)速度增加。結(jié)合本研究結(jié)果及相關(guān)研究，早期顱骨修補(bǔ)優(yōu)點(diǎn)包括[13～18]：恢復(fù)顱骨形態(tài)和顱內(nèi)壓；防止腦組織外移導(dǎo)致局部腦血管牽拉引起的腦組織缺血或出血及腦脊液循環(huán)障礙而導(dǎo)致硬腦膜下的積液；有效緩解患者頭部不適，感知障礙、意識(shí)障礙和認(rèn)知功能等。

綜上，本研究通過對(duì)不同時(shí)機(jī)行單側(cè)去骨瓣減壓所致的外傷后顱骨缺損、伴有或者不伴有腦積水(不需要行腦積水引流或分流)、硬膜下積液(不需要手術(shù)干預(yù))患者行數(shù)字化鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)，結(jié)果表明，早期修補(bǔ)顱骨缺損能有效改善患者認(rèn)知功能；證明早期進(jìn)行顱骨缺損修補(bǔ)是可行的，相關(guān)機(jī)理值得臨床進(jìn)一步研究。