徐莉瓊，陳安芳，唐成玥，李德錦

(成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 610299)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)是在冠狀動脈粥樣硬化狹窄的基礎上出現(xiàn)斑塊破裂，從而形成血栓急性堵塞血管腔造成心肌缺血損傷。盡快有效開通罪犯血管，重建心肌血供，盡可能減少心肌組織的損害是該病的治療關鍵[1]。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(proximate percutaneous coronary intervention，PPCI)是公認為治療STEMI患者最有效的手段[2]。目前許多研究表明，PPCI治療中血栓抽吸聯(lián)合替羅非班可以減輕無復流現(xiàn)象，且安全性較好。然而，許多血栓負荷高的患者在PPCI時仍會出現(xiàn)慢血流或無復流現(xiàn)象。這是由于冠狀動脈遠端栓塞、微血管痙攣、內(nèi)皮功能障礙、缺血性損傷以及微循環(huán)障礙等所引起[3]。REOPEN-AMI試驗提示，硝普納(NTP)可以顯著提高PPCI術后ST段完全回落比例(STR)，減少梗死相關動脈(Infarction-related artery，IRA)無復流或慢血流的發(fā)生，同時可以改善心功能[4]。目前關于STEMI進行急診PCI術中，血栓抽吸聯(lián)合替羅非班及NTP是否安全有效的臨床研究較少，本研究主要觀察重度血栓負荷的STEMI患者，急診PCI術中使用血栓抽吸聯(lián)合IRA內(nèi)替羅非班及NTP的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料連續(xù)入選雙流區(qū)第一人民醫(yī)院2014年5月至2017年6月所有PPCI的STEMI患者，根據(jù)造影結(jié)果血栓負荷TIMI血栓分級≥2級的患者納入本研究，共86例。入選標準：符合2010年《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中的診斷標準，并符合PPCI指征，IRA直徑≥2.5 mm。排除標準：①年齡≥75歲；②心源性休克；③既往經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術、支架植入術和冠狀動脈旁路移植術；④既往有出血史；⑤6周前進行大的外科手術；⑥1年前患腦血管??；⑦腎功能不全；⑧補救性PCI；⑨對替羅非班過敏。按編號單雙數(shù)隨機分為A、B兩組各43例，兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1，所有患者簽署手術同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法所有STEMI患者嚼服阿司匹林腸溶片(拜爾醫(yī)藥保健有限公司，BJ32225)300 mg 、硫酸氫氯吡格雷(波立維，賽諾菲(杭州)圣德拉堡民生制藥有限公司，6 A551)600 mg、阿托伐他汀鈣(立普妥，輝瑞制藥有限公司，R34411)40 mg，靜脈給予肝素鈉注射液(海普天，成都市海通藥業(yè)有限公司，170312)100 U/kg。冠脈造影后進行血栓抽吸，血栓抽吸后前向血流恢復，再經(jīng)抽吸導管至IRA病變段進行冠脈內(nèi)藥物注射。A組給予替羅非班(遠大醫(yī)藥(中國)有限公司，20041165)10 μg/kg冠脈內(nèi)推注，隨后200 μg NTP(武漢仁福藥業(yè)，21017010-1)快速推注，20 ml肝素鹽水2 min緩慢推注；B組給予替羅非班10 μg/kg冠脈內(nèi)推注，隨后5 ml肝素鹽水快速推注，20 ml肝素鹽水2 min緩慢推注。之后，兩組患者均成功置入藥物洗脫支架。術中每超過1小時靜脈推注1000U普通肝素，活化部分凝血活酶時間(APTT)維持在1.5～2倍。術后均以0.075 μg/(kg·min)持續(xù)微泵泵入替羅非班8～12 h。術后長期口服阿司匹林100 mg/d和波立維75 mg/d(至少12個月)、立普妥20 mg/d以及冠心病規(guī)范化治療，根據(jù)術中情況皮下注射低分子肝素3～7 d。

1.3 觀察指標由兩位有經(jīng)驗的心內(nèi)科介入醫(yī)生根據(jù)標準方法對其進行評估。①TIMI血栓分級：0級：無血栓；1級：管腔顯影模糊，無確切血栓；2級：明確的血栓，但<1/2血管直徑；3級：明確的血栓，1/2～2倍血管直徑；4級：明確的血栓，>2倍血管直徑；5級：全堵病變。②TIMI血流分級：0級：血管遠端無前向血流；1級：造影劑部分通過，但不能填充遠端血管。2級：造影劑能完全填充遠端血管，但充填和消除速度比正常慢。3級：造影劑快速充盈遠端血管并迅速消除[ 5]。③STR：術前及術后90分鐘各檢查心電圖1次，統(tǒng)計ST段最高導聯(lián)ST段較術前回落≥50%的例數(shù)及百分比。心電圖醫(yī)生對血管造影數(shù)據(jù)不知情。④ TMPG：0級為IRA區(qū)域心肌無造影劑顯影；1級造影劑緩慢灌注，但不能從微血管排空，心肌顯影在超過3個心動周期時仍存在；2級為造影劑均延遲進出微血管，但在3個心動周期后排空；3級為造影劑正常進出微血管[6]。⑤心功能指標：術后1周行超聲心動圖檢查測定左室射血分數(shù)(LVEF)；⑥術后隨訪6月，由?？漆t(yī)生進行電話或再次入院后評估，觀察主要不良心血管事件(Major adverse cardiovascular events，MACE)的發(fā)生，：包括嚴重心絞痛、靶血管再次血運重建、再發(fā)急性心肌梗死、心力衰竭加重及心源性猝死。⑦ 大出血情況：血紅蛋白下降>50 g/L；需要輸血≥3單位；需外科手術治療；顱內(nèi)出血；腹膜后出血。隨訪過程中，兩組隨訪均無失訪情況。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床基線和血管造影特征比較兩組間冠心病危險因素和癥狀發(fā)作到血管再通時間，以及IRA和TIMI血流分級無顯著差異，兩組PCI支架直徑和支架長度差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者的臨床基線資料比較

2.2 兩組術后觀察指標比較與B組比較，A組術后TIMI3級血流更優(yōu)，PCI術后A組STR較高，TMPG 2～3級的比例較高，術后1周LVEF較高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組之間MACE的發(fā)生率及大出血的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組MACEs的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，其中A組1例心衰加重再次住院，B組2例心絞痛加重，1例心衰加重；兩組大出血的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其中A組發(fā)生2例消化道出血，B組發(fā)生1例消化道出血。見表3。

表3 兩組患者術后觀察指標比較

3 討論

目前許多研究表明，STEMI的患者大多數(shù)存在高血栓負荷，在進行PPCI時，臨床上發(fā)現(xiàn)有部分患者盡管支架置入前進行血栓抽吸和(或)冠脈內(nèi)使用替羅非班，術后血管再通，且血管造影也未見血管機械阻塞，但仍出現(xiàn)冠脈前向血流緩慢或無復流現(xiàn)象。無(慢) 復流的發(fā)生原因考慮與血管收縮、血栓、斑塊脫落以及術中微小血栓形成導致遠端血管栓塞、微循環(huán)功能障礙有關，且與氧化應激、炎癥反應及手術機械等因素損傷血管內(nèi)皮細胞有關。無復流的發(fā)生大大降低PPCI的療效，成為PPCI最難克服的難題。對于急診PCI中“無復流”現(xiàn)象，預防尤為重要[7]。無復流的原因中，血管收縮和微循環(huán)痙攣被認為是最重要和最有可能逆轉(zhuǎn)的機制之一。

替羅非班是一種短效制劑，競爭性抑制纖維蛋白原和血小板膜糖蛋白IIB/IIIA受體的集合，抑制血小板活化，減少炎性因子的釋放，抑制纖維蛋白原和血小板結(jié)合，對無復流的預防和治療均起到重要作用[8]。NTP是一氧化氮(NO)的直接供體，不需要細胞內(nèi)代謝生成NO，NO通過擴張血管而增加血流量，也可抑制血管遠端病變血小板聚集[9]。

本研究通過血栓抽吸導管給予固定劑量的NTP(200 μg)聯(lián)合替羅非班，揭示了兩組患者在臨床特征和冠脈造影特征一致的情況下，A組比B組在提高IRA最終TIMI，STR和TMBG更有效，術后1周LVEF A組優(yōu)于B組，而心肌再灌注水平可以通過心電圖中抬高的 STR來反映，抬高的 ST 段迅速回落是心肌恢復有效灌注的重要標志[10]。因此，通過血栓抽吸導管給予NTP聯(lián)合替羅非班較單獨給予替羅非班更能改善心肌灌注，從而減少心肌損傷，進一步改善預后。此外，通過血栓抽吸導管將NTP及替羅非班直接作用于IRA的安全性和耐受性相當好，兩組MACE和大出血的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。本研究中固定劑量(200 μg)并沒有導致嚴重的或持續(xù)性可能引發(fā)休克狀態(tài)的低血壓。

本研究在許多方面不同于以往的研究。首先，以前NTP是在慢血流或無復流出現(xiàn)后才給予，而本研究中，NTP聯(lián)合替羅非班在慢血流或無復流出現(xiàn)之前給予，起到預防在先。此外，以前NTP主要是通過指引導管注射到冠狀動脈，而本研究NTP通過血栓抽吸導管直接注入IRA，局部用藥，起效更快，全身副作用更少。本研究也存在局限性，樣本量少，時間短，其遠期預后還需要進行更大樣本量和更長時間隨訪來進一步研究。

總之，重度血栓負荷的STEMI患者進行PPCI時，血栓抽吸導管聯(lián)合IRA內(nèi)給予替羅非班及NTP(200 μg)，可以減少無復流的發(fā)生，提高心肌灌注，改善心臟功能，且不增加MACE及大出血風險。