陳國(guó)清，宋景姿，施土河

Chen Guo-qing，Song Jing-zi，SHI tu-he

(廣東省廉江市人民醫(yī)院 a.骨關(guān)節(jié)外科，b.腦卒中科，廣東 廉江 524400)

由于高齡患者本身身體機(jī)能下降，多并發(fā)心腦血管、骨質(zhì)疏松疾等疾病，導(dǎo)致非手術(shù)治療老年髖部骨折的治療較為困難[1]。研究發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠顯著改善髖部骨折的關(guān)節(jié)功能，在老年患者中非骨水泥假體關(guān)節(jié)置換術(shù)具有較好的手術(shù)效果，可顯著提高術(shù)后生存率[2]。與骨水泥假體相比，非骨水泥假體植入具有手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，可極大地降低患者手術(shù)過(guò)程中發(fā)生心血管事件的概率，且術(shù)后骨長(zhǎng)恢復(fù)過(guò)程中具有更好的固定性[3]。本研究探討高齡髖部骨折患者采用非骨水泥假體關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年8月至2016年6月我院收治的60例高齡髖部骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡80歲以上，男女不限；②經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為股骨近端骨折；③新鮮骨折，且非股骨近端病理性骨折；④骨折前無(wú)嚴(yán)重活動(dòng)能力障礙、器官功能障礙及精神障礙；⑤簽署知情同意書(shū)。骨質(zhì)疏松情況根據(jù)X射線片結(jié)果由2名主治醫(yī)師進(jìn)行判定，其中存在骨質(zhì)疏松患者23例。髓腔形狀均為多不規(guī)則，無(wú)血管通過(guò)，骨小梁之間為大小不規(guī)則的相互溝通的骨髓腔。骨折部位：?jiǎn)为?dú)左側(cè)髖部骨折2例，單獨(dú)右側(cè)髖部骨折12例，雙側(cè)髖部骨折46例。其中30例行非骨水泥假體關(guān)節(jié)置換術(shù)(關(guān)節(jié)置換術(shù)組)，30例行內(nèi)固定術(shù)(內(nèi)固定術(shù)組)。關(guān)節(jié)置換術(shù)組男17例，女13例，年齡(85.3±3.7)歲；股骨頸骨折21例(Garden III型12例，IV型9例)，轉(zhuǎn)子間骨折9例(Evans III型7例，V型2例)；術(shù)前合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病(高血壓，冠心病，糖尿病，腦梗塞后遺癥，腎功能不全，慢性支氣管炎等)18例，其中合并2種及以上7例；內(nèi)固定術(shù)組男19例，女11例，年齡(86.3±2.5)歲；股骨頸骨折19例(Garden I型11例，II型8例)，轉(zhuǎn)子間骨折11例(Evans I型7例，III型4例)；術(shù)前合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病16例，其中合并2種及以上5例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法患者入院后落實(shí)各項(xiàng)檢查，有合并癥者請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)生會(huì)診，加強(qiáng)圍術(shù)期管理，預(yù)防壓瘡，鎮(zhèn)痛。根據(jù)患者骨折、全身狀況決定手術(shù)方案。關(guān)節(jié)置換術(shù)組：術(shù)前2 h常規(guī)進(jìn)行感染預(yù)防性處理，術(shù)前30 min予氨甲環(huán)酸10 mg/kg靜脈輸注，均采用改良后外側(cè)小切口。10例患者實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，采用非骨水泥型近端固定型髖臼杯，內(nèi)襯聚乙烯，將旋后肌群修復(fù)；另外20例患者實(shí)施半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，采用非骨水泥型近端固定型雙極頭、股骨柄；內(nèi)固定術(shù)組：19例股骨頸骨折患者取平臥位，實(shí)施股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，患者骨折復(fù)位后鉆入1枚克氏針，然后置入鎖定鋼板，在適當(dāng)位置置入鎖定螺釘。11例轉(zhuǎn)子間骨折取平臥位，將患側(cè)臀部墊高15°，然后實(shí)施經(jīng)皮加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)，在大轉(zhuǎn)子處切一個(gè)長(zhǎng)度3 cm左右的切口，再逐層分離至骨面插入鋼板；并于下端切一個(gè)2 cm左右的切口，插入持骨鉗；固定好鋼板后，在透視下將導(dǎo)針于最遠(yuǎn)端斜行孔鉆入股骨頸，依次于股骨頭軟骨下骨置入兩枚股骨頸螺釘及其它皮質(zhì)骨螺釘。

術(shù)后患者早期主動(dòng)進(jìn)行雙足踝運(yùn)動(dòng)，患者實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后2 d即可利用助行器下地行走?；颊邔?shí)施內(nèi)固定術(shù)術(shù)后3 d可被動(dòng)的進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng)，術(shù)后3周患肢部位進(jìn)行不負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后30 d可以開(kāi)始負(fù)重行走。所有患者在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)每月進(jìn)行門(mén)診隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)①記錄患者術(shù)前等待時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、輸血例數(shù)、輸血量、住院時(shí)間、術(shù)后首次下地行走時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況；②采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)判定術(shù)后患者的早期疼痛狀況，再次隨訪時(shí)進(jìn)行評(píng)估。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：疼痛最劇烈(10分)；疼痛難忍(7～10分)；疼痛尚能忍受，但影響睡眠(4～6分)；輕微疼痛可耐受(0～3分)；無(wú)痛(0分)。③采用Harris評(píng)分評(píng)估術(shù)后6月患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]：90～100分為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為中；低于70分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況及住院時(shí)間比較兩組術(shù)前等待時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，關(guān)節(jié)置換術(shù)組輸血比例、輸血量高于內(nèi)固定術(shù)組(P<0.05)。關(guān)節(jié)置換術(shù)組輸血者均為行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，內(nèi)固定術(shù)組5例輸血者均為轉(zhuǎn)子間骨折患者。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況及住院時(shí)間比較

2.2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較術(shù)后12 h關(guān)節(jié)置換術(shù)組VAS評(píng)分高于內(nèi)固定術(shù)組(P<0.05)；但術(shù)后48、72 h及6月兩組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療效果比較關(guān)節(jié)置換術(shù)組術(shù)后首次下地行走時(shí)間短于內(nèi)固定術(shù)組(P<0.05)。兩組術(shù)后6月Harris評(píng)分優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。關(guān)節(jié)置換術(shù)組中1例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者因術(shù)后出現(xiàn)髖臼杯無(wú)菌性松動(dòng)而需二次手術(shù)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)翻修；內(nèi)固定術(shù)組中4例患者因術(shù)后發(fā)生骨折不愈合情況而需二次手術(shù)。見(jiàn)表3。

表2 兩組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較 (分)

表3 兩組治療效果比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較兩組術(shù)后肺部感染、尿路感染、壓瘡、精神障礙、肺栓塞發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。內(nèi)固定術(shù)組中1例患者術(shù)后5 d死于肺栓塞，關(guān)節(jié)置換術(shù)組中無(wú)死亡病例，且兩組術(shù)后6月內(nèi)均無(wú)與感染、腦血管意外等有關(guān)的死亡案例發(fā)生。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

3 討論

一項(xiàng)關(guān)于美國(guó)髖部骨折發(fā)生率的調(diào)查顯示，目前每年髖部骨折患者數(shù)量多達(dá)25萬(wàn)人，并預(yù)測(cè)至2040年將增至50萬(wàn)人，而其中年齡超過(guò)65歲的老年人可占到90%[6]。老年髖部骨折患者多合并各種基礎(chǔ)疾病，且骨折后很可能發(fā)生肺部感染、泌尿系感染、心血管事件等并發(fā)癥，故對(duì)患者的生命安全具有很大的威脅。研究顯示，髖部骨折患者并發(fā)癥發(fā)生率為8%～28%，1年內(nèi)死亡率為14%～36%[7]。目前，手術(shù)治療是老年髖部骨折的首選，在一定程度上降低了保守治療引起的褥瘡、泌尿系感染、呼吸系統(tǒng)感染以及骨折不愈合的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。近些年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在多種髖關(guān)節(jié)疾病治療中得到越來(lái)越多的開(kāi)展，效果值得肯定。黃云[8]采用骨水泥型人工雙動(dòng)股骨頭對(duì)51例老年髖部骨折患者進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)，經(jīng)2年多的隨訪，Harris 評(píng)分優(yōu)良率達(dá)到 95%。李奇志[9]對(duì)112例老年股骨頸骨折患者進(jìn)行非骨水泥人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，結(jié)果顯示所有患者均Ⅰ期愈合，優(yōu)良率達(dá)到92%。

目前臨床上對(duì)于骨水泥與非骨水泥假體的優(yōu)劣并沒(méi)有明確的結(jié)論。部分臨床醫(yī)生認(rèn)為骨水泥假體可減少假體周?chē)钦埏L(fēng)險(xiǎn)[10]；另一部分醫(yī)生則認(rèn)為骨水泥假體會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)骨水泥植入綜合征，可危及患者性命[11]。隨著人工關(guān)節(jié)技術(shù)的發(fā)展，非骨水泥關(guān)節(jié)和人體生物學(xué)越來(lái)越適應(yīng)。非骨水泥型假體表面多孔，植入初期能提供較大的摩擦力，具有較好的固定性，滿(mǎn)足后期骨生長(zhǎng)，降低大腿痛的發(fā)生概率。非骨水泥型假體也不需要事先調(diào)制骨水泥，可節(jié)省手術(shù)時(shí)間。且術(shù)后如需假體翻修時(shí)，易于取出，降低了對(duì)患者骨質(zhì)的破壞[12]。

關(guān)節(jié)置換術(shù)由于創(chuàng)傷大，故術(shù)中、術(shù)后出血量較大，患者輸血的情況較多。本研究中關(guān)節(jié)置換術(shù)組有16例輸血者，多于內(nèi)固定術(shù)組的5例。但有不少措施可降低關(guān)節(jié)置換術(shù)輸血的需求，本研究術(shù)前靜脈使用氨甲環(huán)酸，研究表明，這種方法有助于減少款膝關(guān)節(jié)置換的失血程度以及輸血比例，并且不會(huì)明顯增加心肌梗塞、DVT、肺栓塞等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[13]。此外，還有使用鐵劑、術(shù)前自體血儲(chǔ)存等方法能夠減少術(shù)中、術(shù)后失血，有利于擴(kuò)展非骨水泥假體關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用前景。

研究表明，老年髖部骨折術(shù)前并發(fā)癥>2種的患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)高，其中因并發(fā)肺部感染、心力衰竭而引起的死亡率更高[14]。本研究中內(nèi)固定術(shù)組的術(shù)后并發(fā)癥要稍多于關(guān)節(jié)置換組，這可能是由于內(nèi)固定術(shù)患者臥床時(shí)間更長(zhǎng)所致。兩組術(shù)后6個(gè)月的死亡率差異不大，這與何愛(ài)珊等[15]研究相符。國(guó)外報(bào)道骨水泥型假體關(guān)節(jié)置換術(shù)后平均住院時(shí)間3～5 d[16]，而本研究及國(guó)內(nèi)大多數(shù)研究均高于這一值，這可能與我國(guó)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系尚未完善，出于對(duì)患者安全的考慮，故一般情況下會(huì)延長(zhǎng)至術(shù)后2周出院。

高齡髖部骨折患者的治療原則是以提高患者生活質(zhì)量為重，盡量減輕疼痛，減少并發(fā)癥，早期進(jìn)行下地活動(dòng)，要求手術(shù)做到創(chuàng)傷小，術(shù)時(shí)短，失血少。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后早期即可下床活動(dòng)、發(fā)癥較少，極少發(fā)生二次手術(shù)。

綜上所述，非骨水泥假體關(guān)節(jié)置換術(shù)可顯著改善高齡髖部骨折患者關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥，讓其順利渡過(guò)術(shù)后危險(xiǎn)期。