魏書(shū)一，李同相

(四川省宜賓市第一人民醫(yī)院骨二科，四川 宜賓 644000)

腰椎間盤(pán)突出癥系骨科常見(jiàn)、多發(fā)病，由于腰椎間盤(pán)各部分如髓核、軟骨板、纖維環(huán)等退行性病變引起，是造成腰腿痛的主要原因，常表現(xiàn)為下肢麻木、疼痛等神經(jīng)壓迫癥狀，影響患者生活質(zhì)量[1]。解除突出物所致機(jī)械性壓迫、化學(xué)性刺激，改善或消除患者慢性腰痛，盡可能恢復(fù)腰椎生理功能，維持腰椎穩(wěn)定性是目前腰椎間盤(pán)突出癥治療的主要原則[2]。一般對(duì)保守治療無(wú)效或髓核脫出、游離的患者建議采用手術(shù)治療[3]，術(shù)式包括開(kāi)窗髓核摘除術(shù)、椎間盤(pán)切除植骨融合內(nèi)固定等，但前者對(duì)脊柱生理結(jié)構(gòu)破壞大，且摘除髓核后可能加速椎間盤(pán)退化，導(dǎo)致椎間隙丟失，影響椎間隙穩(wěn)定性[4]；后者切除椎間盤(pán)，融合上下椎體可避免單純髓核摘除的問(wèn)題，但固定節(jié)段應(yīng)力集中，可能出現(xiàn)應(yīng)力遮擋，改變相鄰節(jié)段椎間盤(pán)負(fù)荷及活動(dòng)度，導(dǎo)致相鄰節(jié)段退變[5]。因此近年來(lái)腰椎間盤(pán)突出癥治療觀點(diǎn)轉(zhuǎn)變至非融合技術(shù)上，提出“動(dòng)態(tài)性穩(wěn)定”理念，Dynesys動(dòng)態(tài)系統(tǒng)是臨床應(yīng)用最多的后路動(dòng)態(tài)穩(wěn)定非融合系統(tǒng)，采用鈦合金椎弓根螺釘固定脊柱，配合聚碳酸酯聚氨酯墊片限制脊柱伸展，可保留腰椎部分活動(dòng)度，重建腰椎固定節(jié)段穩(wěn)定性[6]。但Dynesys系統(tǒng)在國(guó)內(nèi)開(kāi)展時(shí)間尚短，對(duì)其與傳統(tǒng)手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的優(yōu)勢(shì)尚存在諸多爭(zhēng)議，且尚缺乏遠(yuǎn)期隨訪研究。為進(jìn)一步探討髓核摘除結(jié)合Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定與單純髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床價(jià)值，本文對(duì)收治的93例患者的臨床資料展開(kāi)回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年3月至2017年7月我院收治的93例腰椎間盤(pán)突出癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥，經(jīng)影像學(xué)證實(shí)；相鄰節(jié)段椎間盤(pán)無(wú)影像學(xué)異?；蛲怀霰憩F(xiàn)；患肢直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；超過(guò)6個(gè)月保守治療無(wú)效；有明確手術(shù)指征；入院后接受單純髓核摘除術(shù)或髓核摘除聯(lián)合Dynesys動(dòng)態(tài)固定；術(shù)后隨訪時(shí)間≥18個(gè)月；臨床及隨訪資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腰椎滑脫、腫瘤、結(jié)核、側(cè)彎、感染等其他疾病者；合并頸胸椎疾病者；脊柱畸形者；合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病無(wú)法耐受手術(shù)者；既往要腰椎手術(shù)史者；有腰椎外傷史者；嚴(yán)重骨軟化癥者；代謝性骨病者；長(zhǎng)期類(lèi)固醇藥物應(yīng)用史者；椎弓根骨折者；對(duì)Dynesys動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)中任一成分過(guò)敏者；合并嚴(yán)重精神疾病者；臨床及隨訪資料不全者。男51例，女42例；年齡34～69歲[(57.5±8.2)歲]；病程10～49月[(19.5±8.2)月]；手術(shù)節(jié)段：L3/4 5例，L4/5 48例，L5/S1 40例。按治療方式分為常規(guī)組(單純髓核摘除術(shù)，n=40)與聯(lián)合組(髓核摘除聯(lián)合Dynesys動(dòng)態(tài)固定，n=53)，兩組基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組基線(xiàn)資料比較

1.2 方法兩組均采用氣管插管全麻，俯臥位，腹部墊高、懸空，C臂透視指導(dǎo)下確定并標(biāo)記手術(shù)間隙，術(shù)區(qū)消毒鋪巾。常規(guī)組采用單純髓核摘除術(shù)，后正中入路，依次切開(kāi)皮膚、淺筋膜及腰背筋膜，剝離骶棘肌，再次C臂透視確認(rèn)手術(shù)節(jié)段，骨膜下分離并暴露責(zé)任上下椎體椎板，咬除上方椎板下緣、下方椎板上緣，完成開(kāi)窗操作，剝離病變間隙黃韌帶，分離暴露硬膜及相鄰節(jié)段神經(jīng)根，壓迫責(zé)任硬膜及神經(jīng)根，擴(kuò)神經(jīng)根管，游離神經(jīng)根，切除黃韌帶，牽拉神經(jīng)根、硬膜囊至內(nèi)側(cè)，圓頭刀頭切割椎間盤(pán)，摘除髓核組織并稱(chēng)重，探查神經(jīng)根暢通、C臂透視椎間隙正常后，嚴(yán)格止血，生理鹽水沖洗，確定椎管無(wú)異物后，負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉切口，無(wú)菌敷料覆蓋切口。聯(lián)合組采用髓核摘除聯(lián)合Dynesys動(dòng)態(tài)固定，沿棘突雙側(cè)剝離椎間肌，自椎弓根“人”字嵴進(jìn)針，植入Dynesys鈦合金椎弓根螺釘，透視確定螺釘位置良好后行開(kāi)窗減壓髓核摘除術(shù)，測(cè)定上、下椎弓根螺釘間距，截取符合該長(zhǎng)度聚酯套管，聚對(duì)苯二甲酸二乙酯(PET)繩索套入聚酯套管及上、下椎弓根螺釘間隙，收緊PET繩索，螺釘鎖定，負(fù)壓置管引流，生理鹽水沖洗，關(guān)閉切口。兩組術(shù)后均預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，給予脫水處理，術(shù)后醫(yī)師在指導(dǎo)下行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)情況。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、髓核摘除量、開(kāi)窗面積、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。②療效評(píng)估。參照日本矯形外科協(xié)會(huì)(JOA)腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)定療效，量表包括主觀癥狀、臨床體征、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙、日?；顒?dòng)受限、膀胱功能等方面，總分0～29分，以治療后評(píng)分改善率[改善率=(末次隨訪評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(29-術(shù)前評(píng)分)×100%]評(píng)定療效，顯效：改善率60%～100%，有效：改善率25%～59%，無(wú)效：改善率<25%，總有效率=顯效率+有效率。③疼痛程度評(píng)定。術(shù)前及術(shù)后3、12、18月采用視覺(jué)模擬評(píng)分表(VAS)[8]評(píng)定患者腰椎疼痛程度，量表0～10分，分?jǐn)?shù)越高，表明疼痛程度越高。④腰椎功能評(píng)定。術(shù)前及術(shù)后3、12、18月采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[9]評(píng)定患者腰椎功能障礙程度的變化，量表包括步行、坐立、旅游、睡眠、站立、生活自理、提重物、性生活、疼痛輕度、社會(huì)生活等10個(gè)方面，滿(mǎn)分50分，評(píng)分越低，表示功能障礙程度越低。⑤椎間隙高度及活動(dòng)度評(píng)定。術(shù)前、末次隨訪均進(jìn)行腰椎X射線(xiàn)、MRI檢查，測(cè)定手術(shù)節(jié)段、相鄰節(jié)段椎間隙高度及前屈、后伸活動(dòng)度，以椎間隙腹側(cè)、背側(cè)及中間高度三者均值作為椎間隙高度均值；以前屈、后伸活動(dòng)度兩者差值作為腰椎節(jié)段活動(dòng)度。⑥并發(fā)癥觀察。統(tǒng)計(jì)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)比較采用方差分析及LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于常規(guī)組，術(shù)中出血量及髓核摘除量多于常規(guī)組，開(kāi)窗面積大于常規(guī)組，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于常規(guī)組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組療效比較兩組總治療有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組療效比較 [n(%)]

2.3 兩組VAS、ODI評(píng)分比較術(shù)后不同時(shí)間兩組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均降低，聯(lián)合組均低于常規(guī)組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組VAS、ODI評(píng)分比較 (分)

與術(shù)前比較，*P<0.05；與常規(guī)組比較，#P<0.05

2.4 兩組椎間隙高度、活動(dòng)度比較末次隨訪，聯(lián)合組手術(shù)節(jié)段椎間隙高度、相鄰節(jié)段椎間隙高度較術(shù)前無(wú)明顯變化，但高于常規(guī)組(P<0.05)，末次隨訪聯(lián)合組手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度減少，低于常規(guī)組(P<0.05)，其余各節(jié)段活動(dòng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組椎間隙高度、活動(dòng)度比較

*與術(shù)前比較，P<0.05；#與常規(guī)組比較，P<0.05

2.5 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較聯(lián)合組1例發(fā)生皮下感染，1例出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體神經(jīng)刺激癥狀，1例腦脊液漏，并發(fā)癥發(fā)生率為5.66%；常規(guī)組2例感染，硬脊膜損傷2例，神經(jīng)刺激癥3例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.50%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥系由纖維環(huán)破裂后內(nèi)部髓核突出、物理壓迫或炎癥刺激神經(jīng)根或硬膜囊而引起以腰腿痛為主要表現(xiàn)的疾病類(lèi)型[10]。暴力外傷、退行性改變均可引起纖維環(huán)破裂，導(dǎo)致髓核脫出或突出，擠壓腰部神經(jīng)，導(dǎo)致腰部疼痛感[11]。在生理解剖上，腰椎間盤(pán)位于腰椎相鄰椎體間，系脊柱前中柱的關(guān)鍵構(gòu)成部分，同時(shí)也是腰椎關(guān)節(jié)的組成部分，是連接、支撐、穩(wěn)定腰椎椎體的主要部位[12]。為避免腰椎退變后引起疼痛，出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)，需盡快解除神經(jīng)根壓迫，恢復(fù)椎間隙高度，維持脊柱正常解剖，保持關(guān)節(jié)活動(dòng)功能[13]。既往多應(yīng)用單純椎管減壓、脊柱融合術(shù)等方式，前者適用于高齡患者，可松解神經(jīng)根，但影響脊柱穩(wěn)定性[14]；后者手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)術(shù)后恢復(fù)存在影響，且堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定后生物力學(xué)發(fā)生改變，可能引起腰椎活動(dòng)受限，造成相鄰椎間盤(pán)應(yīng)力增加，加速相鄰關(guān)節(jié)退變，導(dǎo)致腰椎間突出癥復(fù)發(fā)[15]。尚凱等[16]研究發(fā)現(xiàn)，融合節(jié)段越多，脊柱活動(dòng)度越小，更易造成相鄰節(jié)段退變。

近年來(lái)，為避免上述術(shù)式的缺陷，非融合技術(shù)逐漸應(yīng)用于腰椎退行性病變治療中，其中以鈦合金椎弓螺釘、PET繩、聚碳酸酯聚氨酯彈性間隔器組成的Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定內(nèi)固定系統(tǒng)應(yīng)用居多。趙宏斌等[17]指出，Dynesys動(dòng)態(tài)固定較常規(guī)后路椎間融合術(shù)無(wú)需實(shí)施大范圍減壓，可盡可能保留微小關(guān)節(jié)突，保護(hù)軟骨板、椎間盤(pán)，盡可能保留腰椎節(jié)段相對(duì)運(yùn)動(dòng)。在該系統(tǒng)中，PET繩與鈦合金椎弓根螺釘連接，在手術(shù)提拉過(guò)程中可產(chǎn)生張力，連接彈性間隔器可對(duì)抗壓縮力，且彈性間隔器與張力通過(guò)與椎弓根螺釘連接可產(chǎn)生動(dòng)態(tài)推拉力，提升系統(tǒng)固定的穩(wěn)定性，同時(shí)存在彈性支持與固定作用，可避免應(yīng)力集中，延緩或減少相鄰節(jié)段退變[18]。目前Dynesys在腰椎管狹窄癥所致腰痛中治療效果已得到肯定[19]。Rao等[20]發(fā)現(xiàn)，Dynesys系統(tǒng)可減少腰椎狹窄癥患者術(shù)后椎間隙高度丟失。也有學(xué)者指出，Dynesys動(dòng)態(tài)固定治療腰椎退行性病變療效優(yōu)于髓核摘除術(shù)[22]。本研究中，常規(guī)組應(yīng)用單純髓核摘除術(shù)，聯(lián)合組采用髓核摘除聯(lián)合Dynesys動(dòng)態(tài)固定術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，后者較前者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、失血更多，主要與聯(lián)合應(yīng)用Dynesys動(dòng)態(tài)固定延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間有關(guān)。但聯(lián)合組術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)于常規(guī)組，患者術(shù)后疼痛及腰椎功能改善情況均優(yōu)于常規(guī)組，患者術(shù)后椎間隙高度丟失較常規(guī)組少，并發(fā)癥發(fā)生率較常規(guī)組低，分析原因：雖單純髓核摘除術(shù)創(chuàng)傷較聯(lián)合術(shù)式小，但術(shù)中對(duì)椎板、脊柱椎間盤(pán)破壞大，術(shù)后脊柱失穩(wěn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大，可能加速椎間盤(pán)塌陷，加劇其退變，增加并發(fā)癥，最終形成惡性循環(huán)；相對(duì)而言，聯(lián)合Dynesys動(dòng)態(tài)固定，采用非融合技術(shù)，利用彈性固定更符合腰椎生理解剖特點(diǎn)，在限制腰椎部分活動(dòng)功能的同時(shí)可維持腰椎正常生理前凸曲度，同時(shí)維持有效的脊柱后柱支撐，降低椎間盤(pán)塔里，保持椎間隙高度。但目前對(duì)Dynesys動(dòng)態(tài)固定對(duì)相鄰椎間盤(pán)功能的影響尚存在爭(zhēng)議。王飛等[23]研究發(fā)現(xiàn)，Dynesys動(dòng)態(tài)固定可為腰椎手術(shù)節(jié)段提供較好的支撐，減少關(guān)節(jié)突應(yīng)力，但可能增加相鄰節(jié)段負(fù)荷及活動(dòng)度。有動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，Dynesys動(dòng)態(tài)固定對(duì)手術(shù)節(jié)段與相鄰節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軟骨均無(wú)明顯影響[24]。本研究進(jìn)行18個(gè)月隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后聯(lián)合組手術(shù)及相鄰節(jié)段椎間隙間隙高度均有略微退變，但較術(shù)前無(wú)明顯變化，認(rèn)為此類(lèi)退變屬生理性退變。

綜上，髓核摘除聯(lián)合Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床肯定，可減輕患者術(shù)后腰腿痛，改善腰椎功能，可減少術(shù)后椎間隙高度丟失，穩(wěn)定性好，且并發(fā)癥少，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。