馬曉東，馬曉松，孫宏橋，鄧祖國(guó)

(湖北省公安縣中醫(yī)醫(yī)院骨1科，湖北 公安 434300)

胸腰椎爆裂性骨折是脊椎骨折中常見類型，椎弓根釘內(nèi)固定治療已取得長(zhǎng)足進(jìn)步，但矯正度丟失以及傷椎再次塌陷發(fā)生率較高，嚴(yán)重者發(fā)生內(nèi)固定斷裂，再次治療增加了患者的痛苦[1]。楊勇等[2]報(bào)道認(rèn)為，同種異體骨椎體內(nèi)植骨能夠獲得更為滿意的遠(yuǎn)期矯正效果。但目前關(guān)于是否給予植骨仍具有一定的爭(zhēng)議，問題主要集中在植骨材料與組織相容性方面。為此，筆者現(xiàn)通過病歷資料回顧性分析探討椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、MRI、X線等影像診斷確診為胸腰椎爆裂性骨折；脊髓神經(jīng)功能ASIA分級(jí)為B-E級(jí)，骨塊占椎管內(nèi)體積>50%，合并神經(jīng)壓迫癥狀；Denis分類為骨折脫位或屈曲牽張型；單節(jié)段骨折；年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并手術(shù)部位疾病史、外傷史；隨訪資料缺失；合并嚴(yán)重全身疾病。納入2014年1月～2016年1月于本院骨科行手術(shù)治療的83例胸腰椎爆裂性骨折患者，將采用常規(guī)椎弓根釘內(nèi)固定治療的36例患者設(shè)為對(duì)照組，此基礎(chǔ)上聯(lián)合椎體內(nèi)植骨治療的47例患者設(shè)為觀察組。觀察組中，男27例，女20例；年齡21～67歲，平均(35.23±3.11)歲；傷椎分布：T11、T12、L1、L2、L3、L4、L5分別為1例、3例、15例、14例、6例、5例、3例。對(duì)照組中，男22例，女14例；年齡22～65歲，平均(34.22±3.87)歲；傷椎分布：T11、T12、L1、L2、L3、L4、L5分別為1例、2例、13例、12例、4例、3例、1例。兩組性別、年齡、骨折位置等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 手術(shù)方法

觀察組采用椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合椎體內(nèi)植骨治療，全麻后取俯臥位，適當(dāng)墊高兩側(cè)髂前上嵴，懸空腹部，明確傷椎位置采取后正中入路，充分顯露傷椎及臨近椎體節(jié)突、椎板及橫突基底部位置，確定是否合并后側(cè)韌帶復(fù)合體受損。選擇上關(guān)節(jié)突1/3處與橫突中線偏上交界處作為進(jìn)針點(diǎn)，位置位于 “人”字嵴頂點(diǎn)。進(jìn)行傷椎及其臨近椎體的椎弓根螺釘固定，找準(zhǔn)進(jìn)針點(diǎn)用開孔器開孔，軸向沿椎弓根挺入，C臂機(jī)透視觀察進(jìn)釘位置是否滿意，探棒準(zhǔn)確探查后將規(guī)格適宜椎弓根釘擰入。螺釘深度以進(jìn)入椎體但未觸及椎體骨折處為宜，長(zhǎng)度30～35 mm。傷椎一側(cè)出現(xiàn)椎弓根斷裂情況時(shí)，可只進(jìn)行單側(cè)椎弓根固定，固定連接棒后采用器械對(duì)傷椎做適當(dāng)撐開處理，對(duì)于椎管內(nèi)占位明顯或合并神經(jīng)壓迫癥狀者，應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行椎管減壓。減壓同時(shí)可進(jìn)行前方壓迫骨塊探查，觀察是否復(fù)位。減壓所得骨塊適當(dāng)修剪為顆粒狀，以用于植骨。再次透視確保椎體復(fù)位良好后將一側(cè)椎弓根釘擰出，該通道作為植骨通道。如椎體上終板骨折處凹陷，可將角度刮匙通該通道插入骨折處，C 型臂X線機(jī)輔助下對(duì)凹陷終板行撬拔復(fù)位，位置良好后插入植骨漏斗，用頂棒將減壓骨顆粒或同種異體骨推入傷椎椎體，緩慢逐顆推入，確保骨塊完全填入椎體，每次確保頂棒插到底，并采用錘子適當(dāng)打?qū)?。完成植骨后將螺釘再次擰入。對(duì)照組患者除不進(jìn)行植骨外與觀察組手術(shù)步驟基本一致。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年進(jìn)行疼痛VAS評(píng)分；(2)傷椎前緣高度比值，為傷椎前緣與正常椎體前緣的高度比值；(3)X線片測(cè)量Cobb角；(4)ASIA分級(jí)[3]: A級(jí)：完全損傷;B:不完全感覺損傷；C：不完全運(yùn)動(dòng)損傷；D：部分運(yùn)動(dòng)損傷；E:神經(jīng)功能正常；(5)記錄手術(shù)及住院指標(biāo)以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)、住院指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)、住院指標(biāo)比較

2.2 治療前后預(yù)后指標(biāo)比較

兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分、Cobb角、傷椎前緣高度比值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1年觀察組Cobb角顯著低于對(duì)照組，觀察組傷椎前緣高度比值顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 治療前后預(yù)后指標(biāo)比較

注：與手術(shù)前比較aP<0.05，與手術(shù)1月比較bP<0.05，與手術(shù)6月比較cP<0.05，與對(duì)照組比較*P<0.05

2.3 治療前后ASIA分級(jí)比較

兩組治療后ASIA分級(jí)均顯著優(yōu)于治療前，且治療后組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的ASIA分級(jí)比較

注：與手術(shù)前比較aP<0.05

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組發(fā)生2例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率4.26%；對(duì)照組發(fā)生1例切口感染，1例固定物松動(dòng)，并發(fā)癥發(fā)生率5.66%，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.132，P=0.789)。

3 討論

近年來隨著外科技術(shù)的逐漸進(jìn)步，絕大多數(shù)學(xué)者均主張對(duì)胸腰椎爆裂性骨折進(jìn)行手術(shù)治療。但報(bào)道認(rèn)為，采用單純后路復(fù)位內(nèi)固定容易發(fā)生術(shù)后椎體高度丟失情況[4]。通過椎弓根短節(jié)段內(nèi)固定治療能夠起到撐開復(fù)位并對(duì)傷椎起到良好的固定效果，胸腰椎恢復(fù)即刻穩(wěn)定性，但釘骨界面承受較大負(fù)荷，容易發(fā)生應(yīng)力疲勞，影響內(nèi)固定效果導(dǎo)致骨折椎體無法維持正常的解剖位置導(dǎo)致椎體塌陷、椎體高度丟失，嚴(yán)重者出現(xiàn)斷棒、斷釘情況[5]。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者術(shù)后1年較術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月的Cobb角增加，傷椎前緣高度比值降低(P<0.05)，表明單純椎弓根釘內(nèi)固定治療存在一定的矯正丟失現(xiàn)象。而觀察組雖然也存在一定的椎體高度丟失但矯正效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，與Versteeg等[6]報(bào)道一致。Keorochana等[7]研究認(rèn)為，單純椎弓根釘內(nèi)固定后，影像學(xué)檢查顯示傷椎高度得到有效恢復(fù)，但受到壓縮破壞的骨小梁尚未達(dá)到良好的復(fù)位效果，傷椎椎體內(nèi)表現(xiàn)為“蛋殼樣”。由于傷椎前中柱結(jié)構(gòu)支撐丟失，內(nèi)固定負(fù)荷增加，矯正角度丟失以及傷椎塌陷風(fēng)險(xiǎn)較高[8]。雖然關(guān)于是否植骨仍存在一定爭(zhēng)議，但支持者認(rèn)為骨缺損的出現(xiàn)主要因椎體松質(zhì)壓縮所致，難以有效避免，植骨很有必要性。綜合相關(guān)文獻(xiàn)[9～11]與本研究結(jié)果，筆者認(rèn)為椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎爆裂性骨折主要有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)骨顆粒或同種異體骨推入傷椎后，脊柱后柱結(jié)構(gòu)保持了相對(duì)完整，有助于脊柱長(zhǎng)期穩(wěn)定性的維持；(2)骨缺損填充后傷椎解剖形態(tài)得以重建，可加速骨性愈合；(3)未使用后路融合，使脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段得到保留；(4)椎間盤髓核組織與凹陷的椎體終板得到有效復(fù)位，有助于防止椎間盤塌陷進(jìn)椎體，還起到脊柱神經(jīng)間接減壓作用。不足之處在于，自體骼骨取骨以及骨粒修建耗時(shí)以及損傷較大，因此觀察組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與李益明等[12]報(bào)道一致。

綜上所述，胸腰椎爆裂性骨折椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合椎體內(nèi)植骨治療在椎體高度重建、后凸畸形矯正以及矯正效果維持方面效果顯著，且手術(shù)安全有效。