趙金龍

(陜西省漢中市3201醫(yī)院骨科，陜西 漢中 723000)

鈣化型是所有腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)中的特殊類型，手術(shù)處理較為棘手，一般采取后正中入路的開放手術(shù)治療，但其創(chuàng)傷較大，不利于患者早日康復。本研究中，筆者采取經(jīng)椎板間入路全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)治療L5-S1節(jié)段鈣化型LDH患者27例，取得了良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2014年11月～2017年1月收治27例L5-S1節(jié)段鈣化型LDH患者，男17例，女10例，年齡為22～69歲，平均(42.1±10.2)歲；病程4～28個月，平均(6.7±1.2)個月；中央型鈣化6例，旁中央型鈣化21例。全部患者均伴有下肢S1神經(jīng)支配區(qū)感覺障礙，下肢肌力減退18例；此外，22例表現(xiàn)為腰痛伴單側(cè)下肢疼痛，5例僅表現(xiàn)為單側(cè)下肢疼痛。所有患者術(shù)前均給予常規(guī)腰椎正側(cè)位、動力位CT以及MRI檢查予以證實。

1.2 選擇標準

(1)納入標準：單側(cè)下肢根性痛或麻木感，伴腰背部疼痛，但腿痛重于腰痛；CT檢查見L5-S1節(jié)段椎間盤突出并鈣化；癥狀較為嚴重，經(jīng)3個月及以上保守治療未見明顯改善。(2)排除標準：癥狀較輕，且與影像學表現(xiàn)存在差異；伴有腰椎不穩(wěn)、嚴重腰椎中央椎管狹窄；伴有馬尾綜合征；感染、腫瘤等病變；有既往腰椎手術(shù)史者。

1.3 手術(shù)方法

患者俯臥位，全麻下手術(shù)，經(jīng)C臂機對手術(shù)節(jié)段間隙進行定位，在病變椎間隙棘突旁5 mm作約8 mm縱向切口。依次將皮膚、皮下組織、筋膜切開，采用二級擴張?zhí)坠軐④浗M織擴大，直至到達椎板間黃韌帶后方，置入7.9 mm工作套管。再經(jīng)透視確定手術(shù)節(jié)段，將擴張?zhí)坠苋〕龊笾萌爰怪鶅?nèi)鏡，而后對黃韌帶進行辨認，再將黃韌帶逐層切開，暴露出椎管內(nèi)容物，對硬膜囊、脂肪組織及神經(jīng)根位置進行確定。具體按照突出椎間盤、鈣化位置，可將工作套管置入神經(jīng)根腋下或肩上位置。將粘連組織分離后，探查突出椎間盤、鈣化的情況。而后將擠壓神經(jīng)根的鈣化組織去除，將突出的椎間盤髓核組織摘除，確認探查神經(jīng)根為松弛狀態(tài)，活動度良好后，徹底止血。將內(nèi)鏡、工作通道取出，縫合傷口。術(shù)后嚴格臥床1 d，第2天可在腰圍保護下下床適當活動。術(shù)后3～4周內(nèi)應避免彎腰。

1.4 觀察指標

(1)觀察記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后并發(fā)癥情況；(2)于術(shù)前、術(shù)后3 d、3個月和末次隨訪時，進行視覺疼痛模擬評分(VAS)、Qswestry功能障礙指數(shù)(ODI)等指標的評估。(3)末次隨訪時，采用MacNab標準評估療效，優(yōu)：癥狀全部消失，工作、生活均恢復正常；良：伴有輕微癥狀，活動輕度受限但對工作、生活無影響；可：癥狀有所減輕，活動受限，可影響到工作、生活；差：癥狀未見好轉(zhuǎn)甚至加重。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用(±s)表示，手術(shù)前后比較采用方差分析,P<0.05表明存在統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

27例患者均手術(shù)成功，手術(shù)時間為60～120 min，平均(74.3±7.5)min，術(shù)中未見神經(jīng)根損傷，術(shù)后2例出現(xiàn)下肢麻木感，予以神經(jīng)營養(yǎng)藥物和激素等治療1周后顯著好轉(zhuǎn)。

所有患者術(shù)后均獲隨訪16-27個月、平均25.2個月。分別于手術(shù)前后進行VAS評分、ODI指數(shù)評價(表1)，與術(shù)前相比，術(shù)后3 d、3個月和末次隨訪時的兩項指標均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。末次隨訪時，采用改良MacNab標準評估療效，其中優(yōu)19例，良6例，可4例，差2例，總優(yōu)良率為92.6%(25/27)。

表1 患者手術(shù)前后VAS評分、ODI指數(shù)變化情況(

注：與術(shù)前相比，*P<0.05

典型病例：

患者，張某某，男，53歲，因“下腰痛伴左下肢根性痛3年余、近期加重”住院，入院后經(jīng)CT和MRI檢查提示L5-S1椎間盤突出伴鈣化(圖1(a)-(b))，經(jīng)患者同意，予以PEID手術(shù)，術(shù)后椎管減壓充分，鈣化組織處理較好(圖1(c)-(d))?；颊咝g(shù)前VAS評分為7.3分，ODI指數(shù)為64.3%，術(shù)后出院時已分別降至2.8分和27.5%；12個月后門診隨訪，VAS評分為1.6分，ODI指數(shù)為15%，患者對手術(shù)療效滿意。

圖1 (a)-(b): L5-S1節(jié)段LDH的術(shù)前MRI和CT表現(xiàn)；(c)-(d)：術(shù)后MRI和CT提示椎管減壓充分，鈣化組織處理較好

3 討論

鈣化型LDH是較為特殊的突出類型，發(fā)生率為4.7%～15.8%[1]，因鈣化椎間盤組織位置固定，會使得突出物與神經(jīng)根或者硬膜囊粘連，常規(guī)保守治療一般難以改善，需積極行手術(shù)治療。近年來，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在腰椎間盤突出癥的治療中應用廣泛，但在L5-S1節(jié)段中，由于部分患者存在L5橫突肥大、椎間孔間隙狹小，以及髂嵴過高等解剖因素的干擾，導致穿刺進針和建立工作通道困難，往往難以勝任該節(jié)段的椎間盤髓核摘除手術(shù)。

解剖學研究表明，L5-S1節(jié)段的椎板間隙最大，可達21-40 mm、平均31 mm左右[2]，且該節(jié)段硬膜囊內(nèi)僅有骶叢神經(jīng)，該節(jié)段的黃韌帶亦最薄，上述諸多優(yōu)勢均為此節(jié)段的PEID手術(shù)提供了便利條件，工作套管更易于進入，且易于行椎管探查，操作優(yōu)勢明顯優(yōu)于L3-4、L4-5節(jié)段。國內(nèi)聶鴻飛等[3]比較了PEID與經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療L5-S1節(jié)段LDH的手術(shù)效果，結(jié)果表明，兩種術(shù)式的療效相近，但前者具有穿刺定位快、手術(shù)時間短、術(shù)中放射線暴露少的操作優(yōu)勢。張騰飛等[4]進行的循證醫(yī)學Meta分析也對這一觀點進行了佐證。本研究27例的手術(shù)時間為60～120 min，平均(74.3±7.5)min，略長于上述報道，這與術(shù)中對鈣化組織的剝離處理操作有關(guān)，該操作較為困難，若暴力分離極易損傷神經(jīng)根和硬膜囊，因此耗時較多。但與術(shù)前相比，術(shù)后3 d、術(shù)后3個月和末次隨訪時的兩項指標均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且末次隨訪時的總優(yōu)良率為92.6%(25/27)，均表明PEID手術(shù)治療L5-S1節(jié)段的鈣化型LDH可取得顯著療效。

由于鈣化型LDH較為特殊，且PEID手術(shù)在國內(nèi)開展并不廣泛，因此，總結(jié)其手術(shù)經(jīng)驗仍屬必要。筆者的體會有：(1)置入內(nèi)鏡：當部分患者內(nèi)鏡難以置入時不可強行實施，若手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)椎板間隙較為狹窄，可將部分增生內(nèi)聚的L5下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣、椎板下緣以及S1上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣、椎板上緣行充分擴窗，以增大操作空間。(2)切開黃韌帶：處理黃韌帶時，應注意在內(nèi)鏡清晰視野下暴露出，辨認出關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)緣，再切除少許黃韌帶，將硬膜囊、神經(jīng)根全部暴露出來[5]。(3)工作通道突破黃韌帶后，可通過杠桿力量調(diào)整內(nèi)鏡通道位置，能夠在鏡下全方位地辨認出椎管中組織的位置，將硬膜囊與其神經(jīng)根表面增長的纖維條索、粘連帶松解，并根據(jù)突出情況選擇肩上或腋下等合適入路，小心置入工作套管。(4)內(nèi)鏡下建立安全操作區(qū)域，根據(jù)鈣化程度選擇采用鏡下磨鉆、鏡下環(huán)鉆、工作套管旋切處理，并小心去除壓迫神經(jīng)根鈣化部分，可保留不壓迫神經(jīng)根的殘留鈣化部分。若盲目大范圍切除鈣化部分，不僅增大術(shù)中出血量，增加手術(shù)時間，還增加了對神經(jīng)根、硬膜囊的損傷的風險[6]。

綜上所述，內(nèi)鏡下經(jīng)皮椎板間入路治療鈣化型腰椎間盤突出癥，可有效減輕患者疼痛，改善腰椎功能，并具有創(chuàng)傷小、出血量少、恢復快等優(yōu)勢，效果顯著。本研究樣本量較小，隨訪時間較短，因此遠期療效需進一步隨訪觀察。