劉鵬宇，付納新，黃暉，葉俊剛

(葛洲壩集團(tuán)中心醫(yī)院骨外科，湖北 宜昌 443002)

脊髓型頸椎病在骨科中屬于較為常見的疾病，主要是因?yàn)轭i椎發(fā)生退行性變化而導(dǎo)致的脊髓受壓、椎管狹窄，進(jìn)而伴有一系列的癥狀和體征[1]。近年來，伴隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，在治療各種頸椎疾病中得到不斷應(yīng)用。本文就脊髓型頸椎病患者行內(nèi)鏡下頸椎管成形術(shù)治療的療效及預(yù)后予以分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2013年4月-2014年3月在我院行內(nèi)鏡下頸椎管成形術(shù)治療的83例脊髓型頸椎病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①2-5個(gè)節(jié)段的C3-7頸椎管狹窄或頸椎間盤退變；②經(jīng)MR或CT掃描等影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根壓迫的椎間盤突出，或頸椎側(cè)位X線片顯示椎體/椎管矢狀徑比<0.75；③經(jīng)3個(gè)月以上的保守治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；②單節(jié)段的C3-7頸椎管狹窄或頸椎間盤退變；③椎體滑脫超過I度；④神經(jīng)根型頸椎病。83例中，男48例，女35例；年齡42～78歲，平均(61.23±5.21)歲；病程1～12年，平均(7.05±2.02)年；臨床表現(xiàn)：6例精細(xì)動(dòng)作障礙，34例上肢及手指麻木，18例行走不穩(wěn)，25例頸肩部疼痛。

1.2 方法

患者全身麻醉后，取患者俯臥位，使用“C”型臂X線機(jī)進(jìn)行透視，對(duì)體表進(jìn)行定位。在頸后部皮膚正中處取出一條長度約為20 mm的小切口，沿著棘突兩側(cè)將皮下筋膜及組織切開，對(duì)于需要減壓的椎骨棘突上鉆直徑約為1 mm的小孔，用粗絲線穿過其中，便于提拉懸吊棘突-韌帶復(fù)合體。沿著棘突右側(cè)或左側(cè)置入內(nèi)窺鏡工作通道于椎板表面，將內(nèi)窺鏡鏡頭安裝好后，把椎板表面的軟組織清除掉。工作通道分別傾向于尾側(cè)和頭側(cè)。在棘突根部鉆一個(gè)直徑約為1.5 mm的小孔，用長6 mm、直徑2.5 mm的小螺釘固定折彎的微型鈦板棘突端。長槽狀減壓完后，借助粗絲線提拉作用把棘突韌帶復(fù)合體沿著矢狀軸方向后移1～3 mm。當(dāng)對(duì)側(cè)微型鈦板棘突端固定后，使用Magerl技術(shù)對(duì)雙側(cè)微型鈦板的另一端在側(cè)塊上。術(shù)畢，常規(guī)使用消水腫、抗生素、活血化瘀、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物，第2天將引流管拔出。術(shù)后2 d，鼓勵(lì)患者進(jìn)行離床活動(dòng)，在術(shù)后1周對(duì)頸椎正側(cè)位進(jìn)行CT掃描和X線片檢查，10 d后拆線。佩帶3周的頸托后，開展頸部屈曲功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

使用日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)評(píng)分評(píng)價(jià)患者術(shù)前術(shù)后神經(jīng)功能狀態(tài)，改善率=(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前)/術(shù)前×100%，當(dāng)改善率≥75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，<25%為差。使用視覺模擬量表(VAS)測(cè)定肩部或頸部疼痛情況，分?jǐn)?shù)為0-10分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛越為嚴(yán)重。

分析患者在術(shù)前和術(shù)后1年的頸椎曲率、頸椎活動(dòng)度、椎管矢狀徑，取頸椎動(dòng)力位和正側(cè)位X線片，采取在頸椎側(cè)位X線片上測(cè)量C3上緣和C7下緣切線夾角的方式測(cè)量頸椎曲率；在頸椎過伸、過屈側(cè)位X線片上對(duì)C2和C7椎體下緣夾角的差值進(jìn)行測(cè)量，并算出頸椎活動(dòng)度；在CT掃描冠狀面上對(duì)椎板內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)、椎體后緣、椎體正中矢狀線的交點(diǎn)椎體進(jìn)行測(cè)量，兩點(diǎn)距離則為椎管矢狀徑。分析患者并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

83例手術(shù)時(shí)間58.54～136.42min，平均(92.32±10.46)min；術(shù)中出血量112.43～387.14 mL，平均(231.43±41.22)mL。固定兩節(jié)段8例，三節(jié)段12例，四節(jié)段29例，五節(jié)段34例。1例術(shù)后發(fā)生單側(cè)上肢輕度活動(dòng)障礙，給予240 mg/d甲潑尼龍琥珀酸鈉處理，并逐漸遞減，在第7天時(shí)停止給藥，肌力逐漸恢復(fù)。術(shù)后3個(gè)月有2例棘突側(cè)小螺釘有輕微松動(dòng)現(xiàn)象，無明顯不適，未予以特殊處理。

療效評(píng)價(jià)：優(yōu)37.35%(31/83)，良57.83%(48/83)，可4.82%(4/83)。術(shù)后JOA評(píng)分顯著高于術(shù)前(P<0.05)，VAS評(píng)分顯著低于術(shù)前(P<0.05)，見表1。術(shù)后1年頸椎曲率頸椎活動(dòng)度和術(shù)前相比無顯著差異(P>0.05)，椎管狀徑顯著多于術(shù)前(P<0.05)，見表2。

表1 脊髓型頸椎病患者手術(shù)前后JOA、VAS評(píng)分比較

表2 頸椎曲率、頸椎活動(dòng)度、椎管狀徑分析

3 討論

相關(guān)研究者對(duì)頸后路單開門椎管成形術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于鉸鏈側(cè)，開門側(cè)的減壓效果更為徹底，并且術(shù)后再關(guān)門發(fā)生率較高[2]。近年來，內(nèi)鏡下頸椎管成形術(shù)在臨床中逐漸應(yīng)用，此術(shù)式可更為清晰地顯露術(shù)野，可以說是“雙側(cè)椎管成形術(shù)”，椎板減壓槽更易將神經(jīng)致壓物如雙側(cè)粘連帶等清除；相對(duì)于雙開門椎管成形術(shù)，內(nèi)鏡下頸椎管成形術(shù)易成功，并且可以在成像系統(tǒng)放大顯示狀態(tài)下完成操作，能更充分減壓和顯露，并且使用雙側(cè)鈦板固定方式，未出現(xiàn)再關(guān)門情況[3-4]。

本研究?jī)?nèi)鏡下頸椎管成形術(shù)所用的手術(shù)時(shí)間為(92.32±10.46)min，術(shù)中出血量為(231.43±41.22)mL，完整地保留了頸后部肌肉在棘突的附著以及棘間韌帶、棘上韌帶、棘突等重要結(jié)構(gòu)，在一定程度上減少甚至避免了頸后方重要組織結(jié)構(gòu)所遭到的破壞[5-6]。除此之外，術(shù)中通過充分減壓有效擴(kuò)大椎管，經(jīng)微型鈦板對(duì)重建骨性椎管進(jìn)行剛性固定，有利于即刻穩(wěn)定性的恢復(fù)，在術(shù)后能盡早開展功能鍛煉，有利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，相應(yīng)緩解了患者疼痛感。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，單開門椎管成形術(shù)在術(shù)后的椎管矢狀徑平均增加值為5～5.5 mm，雙開門椎管成形術(shù)為4.2～6.7 mm[7]。本次研究結(jié)果顯示，在頸椎管成形術(shù)后椎管矢狀徑為(11.21±1.35)mm，提示此術(shù)式減壓效果可靠。

內(nèi)鏡下頸椎管成形術(shù)能均勻擴(kuò)大椎管的可控性，能避免節(jié)段神經(jīng)根麻痹。相關(guān)研究者提出，短距離的脊髓后移能給脊髓壓迫的緩解帶來足夠空間[8]。因此，并非是把頸椎管容積擴(kuò)大得越多越好，而經(jīng)手術(shù)取得滿意的減壓才是最為主要的目的。內(nèi)鏡下頸椎管成形術(shù)能讓每個(gè)減壓的棘突和頸椎版均勻后退，防止弓弦頂部出現(xiàn)最大距離的漂移，將頸脊髓向后移位控制在1～3 mm之間，以此避免節(jié)段神經(jīng)根麻痹的出現(xiàn)[9]。內(nèi)鏡下頸椎管成形術(shù)采取椎板雙側(cè)長槽狀減壓方式，僅有2～3 mm的寬度，能避免瘢痕組織進(jìn)入椎骨，避免給神經(jīng)造成再壓迫。本次研究結(jié)果顯示，僅有1例在術(shù)后發(fā)生單側(cè)上肢輕度活動(dòng)障礙，可能是手術(shù)器械給神經(jīng)根帶來刺激性影響所致。