王小剛，游浩，朱云龍，牟明威

(1.北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100072；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700)

腰椎管狹窄癥微創(chuàng)減壓手術(shù)主要有極外側(cè)、經(jīng)椎板間以及經(jīng)椎間孔三種入路，但減壓范圍不同，部分患者存在中央椎管、椎間孔區(qū)域以及側(cè)隱窩兩處或以上的狹窄，也稱混合性腰椎管狹窄，單種手術(shù)入路療效較為局限。為此，國外有學者提出兩種入路聯(lián)合的內(nèi)窺鏡減壓以達到更良好的減壓效果[1]，但國內(nèi)相關(guān)報道較為缺乏。為進一步明確聯(lián)合入路內(nèi)窺鏡減壓治療混合性腰椎管狹窄癥的療效，本科室選擇以側(cè)隱窩狹窄為主，合并椎間孔或中央椎管狹窄的混合型腰椎管狹窄患者為研究對象，采用椎間孔、椎板間聯(lián)合入路行內(nèi)鏡減壓，獲得了良好的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1 一般資料

納入標準：(1)術(shù)前MRI檢查確診為腰椎單節(jié)段側(cè)隱窩狹窄合并椎間孔或中央椎管狹窄；(2)無手術(shù)治療史；(3)保守治療4周無效或癥狀嚴重，患者自愿行手術(shù)治療；(4)未合并嚴重內(nèi)科疾病。排除標準：(1)合并腰椎結(jié)核、腫瘤或嚴重骨質(zhì)疏松等；(2)腰椎滑脫、失穩(wěn)需融合治療；(3)雙側(cè)癥狀；(4)腰椎先天性發(fā)育畸形或特發(fā)性脊柱側(cè)凸。本研究納入2015年8月～2017年11月本院收治的33例側(cè)隱窩狹窄合并椎間孔區(qū)域或中央椎管狹窄的混合型腰椎管狹窄患者，均采用椎間孔、椎板間聯(lián)合入路減壓治療，術(shù)后均隨訪24個月。33例中，男20例，女13例；年齡43～76歲，平均(64.33±6.01)歲；側(cè)隱窩狹窄合并椎間孔狹窄18例，合并中央椎管狹窄15例；責任節(jié)段：L3-42例，L4-518例，L5-S113例。

1.2 手術(shù)方法

囑患者取俯臥位，適當調(diào)整手術(shù)床以降低腰椎前凸使椎板間黃韌帶緊張并增大椎間孔。C臂機透視定位后路椎板間以及側(cè)路穿刺點。局麻下先經(jīng)側(cè)路穿刺行椎間孔入路操作，透視輔助下穿刺針到達責任節(jié)段下方椎體的上關(guān)節(jié)突頂部，導絲置入后采用擴張管道行逐級擴張，采用骨鉆或環(huán)鋸磨除上關(guān)節(jié)突部分腹側(cè)及尖部骨質(zhì)直至椎管外邊界；工作管道置入后經(jīng)內(nèi)窺鏡探查，關(guān)節(jié)突骨性結(jié)構(gòu)阻礙神經(jīng)根顯露時內(nèi)窺鏡下采用動力磨鉆適當擴大，黃韌帶、纖維環(huán)部分切除后行神經(jīng)根探查；椎間盤突出部分切除，若椎體后上緣仍壓迫神經(jīng)根則磨除后緣部分骨質(zhì)，暴露神經(jīng)根進入骨性神經(jīng)根管部位；背側(cè)標記處局部麻醉并采用穿刺針(18 G)經(jīng)皮穿刺，透視觀察至椎板間隙外緣黃韌帶處停止，側(cè)路內(nèi)窺鏡下顯示神經(jīng)根背側(cè)黃韌帶不同程度塌陷并壓迫神經(jīng)根背外側(cè)，逐級擴張置入工作管道，鏡下咬鉗咬除增生肥厚黃韌帶并對上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)減壓，通過可調(diào)整方向的動力磨鉆進行骨性增生結(jié)構(gòu)打磨。側(cè)路、后路交替探查顯示神經(jīng)根無卡壓，顏色、形狀轉(zhuǎn)為正常，牽拉試驗顯示神經(jīng)根滑動良好時結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察組指標

記錄手術(shù)相關(guān)指標；隨訪24個月以上，術(shù)后1周、3個月、1年和末次隨訪時評價腰及下肢疼痛VAS評分及ODI指數(shù)。末次隨訪采用MacNab標準[2]評價手術(shù)效果：優(yōu)：癥狀、體征消失，活動正常；良：偶有腰、下肢疼痛，但基本活動不受影響; 可：基本活動受一定影響，有部分下肢或腰痛癥狀；差：臨床癥狀、體征無明顯改善。此外，記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及隨訪情況

33例患者均成功完成手術(shù)且獲得完整隨訪，手術(shù)平均耗時(112.43±12.01)min，平均住院時間(4.87±1.03)d，平均隨訪時間(27.43±2.98)個月。術(shù)后1周、3個月、1年和末次隨訪時，33例患者腰、下肢VAS評分、ODI指數(shù)均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。末次隨訪時，按MacNab標準評價療效：優(yōu)12例，良17例，可3例，差1例，優(yōu)良率88.24%；術(shù)后1例慢性疼痛，經(jīng)推拿治療緩解，1例復發(fā)，再次手術(shù)后情況緩解，無腦脊液漏、切口感染等嚴重并發(fā)癥。

表1 手術(shù)前后癥狀、功能指標比較

注：與術(shù)前比較aP<0.05，與術(shù)后1周比較bP<0.05，與術(shù)后3個月比較cP<0.05

典型病例

男性，64歲，下肢間歇性跛行，嚴重腰、下肢疼痛；圖(a)～(b):術(shù)前MRI、CT診斷顯示L4-5右側(cè)側(cè)隱窩合并右側(cè)椎間孔狹窄，神經(jīng)根受壓；圖(c)-(d)：術(shù)后24個月MRI、CT檢查顯示硬膜囊椎管管內(nèi)神經(jīng)根周圍減壓充分，無再次狹窄。

3 討論

經(jīng)椎間孔、椎板間是椎管狹窄的兩種主要手術(shù)入路，在單純性腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的微創(chuàng)治療上優(yōu)勢明顯[3]。但隨著腰椎管狹窄病例基數(shù)的增加，狹窄情況也越發(fā)復雜，部分患者存在椎間孔、中央椎管等多處狹窄，此時單純的椎間孔、椎板間入路難以達到側(cè)隱窩狹窄癥的減壓效果[4]。有報道稱，經(jīng)椎間孔入路減壓治療中央椎管狹窄難度較大，經(jīng)椎板間入路對椎間孔的狹窄神經(jīng)減壓效果不佳[5]。因此，合理的聯(lián)合入路手術(shù)治療混合型腰椎管狹窄成為脊柱外科的新研究方向。

本組患者均采用椎間孔、椎板間聯(lián)合入路內(nèi)鏡減壓治療，術(shù)后1周、3個月、1年和末次隨訪時的腰、下肢疼痛(VAS)評分、ODI指數(shù)均顯著降低(P<0.05)，優(yōu)良率達到88.24%，表明該手術(shù)方案能夠有效解除疼痛及腰椎功能受限癥狀且與既往單種入路治療側(cè)隱窩狹窄癥獲得一致的臨床療效[6]。筆者先行椎間孔入路操作壓，首先進行神經(jīng)根外側(cè)及腹側(cè)的減壓，具有以下特點：(1)能夠在神經(jīng)根腹側(cè)進行椎間盤結(jié)構(gòu)減壓，不進行神經(jīng)根牽拉；(2)神經(jīng)根腹側(cè)、外側(cè)減壓后神經(jīng)根得到了一定的活動空間，為椎板間入路內(nèi)窺鏡減壓提供操作空間，降低工作通道牽拉、擠壓神經(jīng)根，提高局麻手術(shù)的耐受度，降低神經(jīng)損傷風險[7]；(3) 椎間孔置入內(nèi)窺鏡可對下一步后路穿刺引導進行監(jiān)視，穿破黃韌帶相對安全。

在完成椎間孔入路手術(shù)后開展椎板間入路減壓，內(nèi)鏡下減壓范圍包括背側(cè)黃韌帶以及上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，必要時可采用變向動力磨鉆對椎弓根內(nèi)側(cè)壁骨性結(jié)構(gòu)進行潛行減壓。以間盤、骨質(zhì)、黃韌帶、神經(jīng)根周圍為減壓處理順序，尤其是動力磨鉆應用時安全性得到提升。在整個手術(shù)操作以獲得最佳的硬膜囊及神經(jīng)根減壓為基礎，通過對管道的深度、方向及時調(diào)整獲得最佳手術(shù)視野[8]。張育斌等[9]報道稱，由于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的影響，單種手術(shù)入路處理混合性椎管狹窄時會出現(xiàn)一定的工作盲區(qū)。椎間孔、椎板間聯(lián)合入路增加了操作空間。在保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的基礎上還能避免其對手術(shù)視野的影響，獲得充分的減壓效果，該研究手術(shù)路徑及觀點與本研究結(jié)果一致。并發(fā)癥方面，術(shù)后1例慢性疼痛，1例復發(fā)，無腦脊液漏、切口感染等嚴重并發(fā)癥，說明該手術(shù)的安全性。

筆者認為，椎間孔、椎板間聯(lián)合入路內(nèi)鏡減壓僅適合單節(jié)段患病，且主要為側(cè)隱窩狹窄的混合性狹窄，具有單側(cè)癥狀，因此手術(shù)病例的選擇上需掌握適應證。本研究不足之處在于由于納入病例人數(shù)有限，未開展與單一入路或開放性手術(shù)進行對比的多中心對照試驗，待擴大病例數(shù)，完善倫理審查再做進一步探討。