雷文暉 王劍 毛明鋒 李潔 金烈

血液透析患者的血液透析通路首選自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺已成為臨床共識(shí)[1]。然而臨床上許多血液透析患者合并有動(dòng)脈疾病、糖尿病、心力衰竭等，無法建立傳統(tǒng)的血液透析通路如自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、上肢人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，少部分患者甚至合并有中心靜脈狹窄，無法建立中心靜脈導(dǎo)管血液透析通路。這部分患者不得不考慮在下肢建立人工血管血液透析通路。本院腎內(nèi)科團(tuán)隊(duì)在2013年報(bào)道了行股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)建立血液透析通路患者的短期應(yīng)用效果較好[2]，但中長期臨床應(yīng)用效果仍不明確。本文對(duì)這一通路的中長期應(yīng)用效果作了隨訪和總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012至2018年在本院行股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)建立血液透析通路的患者14例，其中男8例，女6例；年齡49～96歲，中位年齡73歲；維持性透析2～8年；原發(fā)病為糖尿病腎病5例，慢性腎小球腎炎4例，多囊腎1例，原因不明者4例。其中5例患者存在中心靜脈狹窄，3例患者有3次上肢人工血管內(nèi)瘺失功病史，其余患者均因上肢血管纖細(xì)或嚴(yán)重心力衰竭無法建立上肢人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 評(píng)估患者術(shù)前全身情況，股動(dòng)脈、股深動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查評(píng)估血管內(nèi)徑和通暢情況，麻醉方案選擇椎管內(nèi)麻醉。股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)示意圖見圖1-3。

1.2.2 具體手術(shù)方法（圖4-7） 患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，沿股動(dòng)脈走行作縱向切口，暴露并游離出股動(dòng)脈、股深動(dòng)脈和股淺動(dòng)脈，靜脈注射肝素鈉針并轉(zhuǎn)流5min后分別阻斷股總動(dòng)脈、股深動(dòng)脈和股淺動(dòng)脈，然后離斷股深動(dòng)脈，股總動(dòng)脈側(cè)結(jié)扎+縫扎處理，作人工血管-股深動(dòng)脈端端吻合。人工血管在大腿前皮下作U形隧道，術(shù)后檢查人工血管、動(dòng)脈搏動(dòng)良好視為手術(shù)順利[2]。

1.2.3 術(shù)后管理 術(shù)后監(jiān)測患者生命體征，抗感染治療7～10d?？鼓委煼桨福旱头肿痈嗡剽c針6 000U，2次/d，皮下注射，5d后改為阿司匹林100mg/d口服。每日檢查人工血管通路搏動(dòng)情況。人工血管通路建立后透析時(shí)血流量達(dá)250ml/min視為手術(shù)成功。術(shù)后隨訪方案：患者術(shù)后每3個(gè)月規(guī)律隨訪，資料均錄入臨床血液透析管理系統(tǒng)。術(shù)后隨訪＞24個(gè)月人工血管通路無閉塞、功能正常定義為長期通暢。圖1人體正常股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈解剖情況

圖2 術(shù)中離斷股深動(dòng)脈

圖3 采用人工血管行股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈搭橋

圖4 暴露并游離股動(dòng)脈、股深動(dòng)脈和股淺動(dòng)脈

圖5 人工血管行股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈搭橋

圖6 人工血管在大腿前面作U形隧道

圖7 術(shù)后人工血管在皮下大體情況

1.3 結(jié)果 本組患者下肢股動(dòng)脈－股深動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)建立血液透析通路后，術(shù)后3～4周開始使用人工血管進(jìn)行血液透析。所有患者行血液透析3次/周，血流量均＞250ml/min。14例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，中位隨訪時(shí)間17個(gè)月。其中1例患者術(shù)后1個(gè)月下肢嚴(yán)重腫脹，考慮淋巴管損傷，予保守治療后好轉(zhuǎn)；1例患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染，加強(qiáng)換藥及抗感染治療后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生人工血管感染；1例術(shù)后16個(gè)月出現(xiàn)吻合口狹窄及血栓形成，行人工血管切開取栓，后改股動(dòng)脈-人工血管-大隱靜脈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)。4例患者術(shù)后12個(gè)月出現(xiàn)透析后穿刺點(diǎn)壓迫30min以上仍有搏動(dòng)性出血，超聲檢查提示人工血管微動(dòng)脈瘤形成，動(dòng)脈瘤形成率28.5%。隨訪期間1例患者術(shù)后6個(gè)月腦出血死亡，2例患者術(shù)后15個(gè)月出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染、多臟器功能衰竭死亡，死亡時(shí)人工血管均通暢。

2 討論

建立和維持有效的血管通路是血液凈化治療的先決條件，是依靠血液透析維持生存患者的生命線[3]。長期血管通路主要是指自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和移植血管通路。自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前較為理想的血管通路[4]，但部分患者因慢性疾病狀態(tài)持續(xù)存在、長期靜脈輸液、合并糖尿病、高血壓、動(dòng)脈硬化導(dǎo)致周圍血管耗竭等原因，肢體血管條件差，無法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，或者勉強(qiáng)建立后使用時(shí)間不長就因瘺管成熟不良、狹窄、血栓形成等原因失去功能。此時(shí)臨床不得不考慮非傳統(tǒng)的人工血管通路如動(dòng)脈-動(dòng)脈人工血管血液透析通路。

應(yīng)用人工血管連接動(dòng)脈建立長期血液透析通路，國內(nèi)報(bào)道不多。國外早在2004年，Karp等[5]報(bào)道1例應(yīng)用人工血管連接腋動(dòng)脈-左腎動(dòng)脈建立血管通路用于血液透析，但是其手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，成功率低，臨床應(yīng)用受到限制。2005年Bunger等[6]報(bào)道對(duì)無法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、長期血液透析導(dǎo)管等患者應(yīng)用腋動(dòng)脈-腋動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)建立血液透析通路可取得滿意的短期臨床效果，但是其長期通暢率不明確。2005年，Zanow等[7]報(bào)道應(yīng)用人工血管連接下肢股動(dòng)脈-股淺動(dòng)脈建立血液透析通路，取得較滿意的一期通暢率及二期通暢率，其致命的缺點(diǎn)為股淺動(dòng)脈為下肢供血主要?jiǎng)用}，人工血管一旦栓塞，將導(dǎo)致嚴(yán)重下肢缺血癥狀，甚至截肢的可能。本研究中筆者團(tuán)隊(duì)采用股深動(dòng)脈作為流出通路，由于股深動(dòng)脈側(cè)支循壞豐富、供血范圍小，即使人工血管栓塞也不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的缺血癥狀。基于上述動(dòng)脈-動(dòng)脈通路的不足，為進(jìn)一步完善動(dòng)脈-動(dòng)脈人工血管通路用于血液透析，本院在多年成功建立各種困難透析用血管通路的基礎(chǔ)上，借鑒下肢動(dòng)脈旁路手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，采用股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)建立血液透析長期血管通路。筆者總結(jié)該手術(shù)建立的血管通路具有手術(shù)安全、容易建立，符合生理，不影響心功能，血流量充分，穿刺部位多，使用方便，成熟快等優(yōu)點(diǎn)。

但在長期隨訪過程中，臨床不得不面對(duì)該血液透析通路的缺點(diǎn)。筆者發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈人工血管通路術(shù)后短期并發(fā)癥包括感染、肢體腫脹等；中長期并發(fā)癥為吻合口狹窄、血栓形成、動(dòng)脈瘤形成等，其主要缺點(diǎn)為動(dòng)脈壓力高、穿刺后止血困難，血液透析時(shí)穿刺壓迫時(shí)間要延長。筆者團(tuán)隊(duì)要求患者家屬至少壓迫20min以上，同時(shí)用彈力繃帶壓迫止血。4例患者穿刺點(diǎn)經(jīng)壓迫30min以上仍有搏動(dòng)性出血，超聲檢查提示人工血管微動(dòng)脈瘤形成。筆者發(fā)現(xiàn)其通暢率較其他人工血管通路通暢率高[8]，但因本研究樣本量較小，仍需進(jìn)一步觀察研究。因本組患者均高齡、全身情況較差，3例患者出現(xiàn)死亡，死亡原因分別為腦出血、嚴(yán)重肺部感染、心臟意外。因此，在臨床工作中，對(duì)于股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)建立的血液透析通路出現(xiàn)的各種并發(fā)癥需嚴(yán)密監(jiān)測。

綜上所述，股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)建立血液透析通路可以為上肢血管資源匱乏的患者建立長期血液透析通路，其并發(fā)癥同其他人工血管通路并發(fā)癥相似，包括感染、栓塞、出血、動(dòng)脈瘤形成，其主要并發(fā)癥為長期使用后動(dòng)脈瘤形成、穿刺后止血困難。股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)只能為無法建立其他血液透析通路時(shí)的一種補(bǔ)充通路建立方法，需嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證，嚴(yán)密監(jiān)測各種并發(fā)癥。