吳凱 封志云 胡小堅(jiān)

腰椎間盤突出癥是一種常見(jiàn)病和多發(fā)病，其患病率呈逐年增高趨勢(shì)。近年來(lái)，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)因損傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在各級(jí)醫(yī)院廣泛開(kāi)展，但部分患者術(shù)后仍有不同程度的腰痛及功能障礙。腰椎Modic改變是指腰椎MRI上終板信號(hào)的改變。研究表明腰椎Modic改變與下腰痛及功能障礙密切相關(guān)[1-2]。本研究回顧性分析2015年1月至2017年12月本科收治的62例腰椎間盤突出患者的臨床資料，對(duì)比經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療對(duì)伴或不伴ModicⅡ型改變的腰椎間盤突出癥患者的療效，為臨床治療提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 本組62例患者，男38例，女24例；年齡21～80（47.3±12.8）歲；受累節(jié)段 L4～519 例，L5～S143 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)肢體放射性麻痛或伴有對(duì)應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)受累表現(xiàn)者；（2）術(shù)前MRI等影像學(xué)資料與臨床癥狀相符者；（3）非手術(shù)治療＞3個(gè)月癥狀無(wú)改善或進(jìn)行性加重者；（4）行經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴 ModicⅠ、Ⅲ或混合型改變者；（2）合并馬尾綜合征或多節(jié)段突出者；（3）合并腫瘤、感染、結(jié)核者；（4）合并椎管狹窄者；（5）合并腰椎不穩(wěn)、滑脫者；（6）合并同一節(jié)段既往骨折或手術(shù)史者；（7）伴有社會(huì)心理障礙者。Modic改變分級(jí)采用Modic等[3]制定的原始標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)MRI終板及終板下骨質(zhì)的信號(hào)改變，分型標(biāo)準(zhǔn)為：Ⅰ型，T1加權(quán)像呈低信號(hào)，T2加權(quán)像呈高信號(hào)；Ⅱ型，T1加權(quán)像呈高信號(hào)，T2加權(quán)像呈等信號(hào)或者輕度高信號(hào)；Ⅲ型，T1加權(quán)像及T2加權(quán)像均呈低信號(hào)。根據(jù)是否伴ModicⅡ型改變將患者分為對(duì)照組（不伴ModicⅡ型改變）32例和觀察組（伴ModicⅡ型改變）30例。兩組患者性別、年齡和受累節(jié)段等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 兩組患者中，L4～5節(jié)段受累者采用經(jīng)椎間孔入路行經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)，而L5～S1節(jié)段受累者采用經(jīng)椎板間入路行經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)。（1）經(jīng)椎間孔入路：患者取俯臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。0.5%利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，在C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下，使用穿刺針對(duì)患者病變腰椎節(jié)段椎間孔方向進(jìn)行穿刺，置入導(dǎo)絲，切開(kāi)皮膚約7mm，順導(dǎo)絲對(duì)穿刺通道進(jìn)行擴(kuò)張，插入工作套管，連接椎間孔鏡，調(diào)試影像系統(tǒng)，置入內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下摘除病變的髓核組織，松解受壓的神經(jīng)根，退出工作通道，縫合切口，無(wú)菌包扎。（2）經(jīng)椎板間入路：全麻成功后，患者取俯臥位，以L5～S1間隙棘突旁開(kāi)5mm處為穿刺點(diǎn)，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。擴(kuò)張管道下置入工作套管，連接椎間孔鏡，調(diào)試影像系統(tǒng)，置入內(nèi)鏡，向外側(cè)、尾側(cè)咬除椎板間黃韌帶及椎板，直視下探查硬膜囊及S1神經(jīng)根，完成壓迫髓核的摘除，退出工作通道，縫合切口，無(wú)菌包扎。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）對(duì)患者腰腿痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分值為0～10分，0分表示無(wú)痛，10分表示嚴(yán)重疼痛。采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）對(duì)患者自我功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

62例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均未出現(xiàn)明顯脊髓或神經(jīng)根損傷情況，術(shù)后均無(wú)椎間感染等并發(fā)癥。兩組患者術(shù)前腰腿痛VAS評(píng)分、ODI及術(shù)后6個(gè)月腿痛VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；但觀察組患者術(shù)后6個(gè)月腰痛VAS評(píng)分和ODI均高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后6個(gè)月腰腿痛VAS評(píng)分和ODI均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腰腿痛VAS評(píng)分及ODI比較

3 討論

腰椎間盤突出癥是一種常見(jiàn)的退行性病變，是引起腰腿疼痛的主要原因之一。目前臨床上主要的治療方法包括非手術(shù)治療、開(kāi)放性手術(shù)治療和微創(chuàng)手術(shù)治療。隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)及器械的迅猛發(fā)展，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)在腰椎間盤突出癥的治療中得到了廣泛應(yīng)用，并取得良好效果。Alvi等[4]對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧及Meta分析發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的小切口椎板開(kāi)窗髓核摘除手術(shù)相比，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)具有手術(shù)切口小，出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，且對(duì)脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞小等優(yōu)勢(shì)。但也有長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示部分患者在經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)后療效欠佳[5]。另有報(bào)道顯示，部分腰椎間盤突出癥患者可伴有Modic改變，其與術(shù)后腰痛有較密切的關(guān)系，被認(rèn)為是術(shù)后腰痛的高危因素[6-7]。伴有Modic改變的腰椎間盤突出癥患者術(shù)后癥狀緩解欠佳主要體現(xiàn)在腰痛上，因單純摘除髓核無(wú)法解除終板引起的腰痛，且剩余的髓核有可能因Modic改變的影響而再突出造成神經(jīng)的壓迫[8]。另外，髓核摘除可能會(huì)影響后方小關(guān)節(jié)及韌帶的穩(wěn)定性，髓核摘除后可能會(huì)引起椎間隙的下降，從而影響腰椎的穩(wěn)定性，而Modic改變會(huì)加劇上述的一系列病理改變，造成遠(yuǎn)期療效不佳[9]。

Modic改變是由Modic等[3]最先深入研究并命名的一種腰椎MRI上的異常改變，以腰椎終板及終板下骨質(zhì)信號(hào)異常為主要特征。目前Modic改變的分型主要有Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型，其中Ⅱ型在臨床上較為常見(jiàn)，影像學(xué)上表現(xiàn)為終板及其下骨T1加權(quán)信號(hào)升高，T2加權(quán)信號(hào)未升高或輕度升高；組織學(xué)表現(xiàn)為相鄰椎體骨髓的脂肪變性或缺血壞死[10]。雖然目前對(duì)Modic改變引起下腰痛的機(jī)制仍然不是很清楚，但有研究表明Modic改變與下腰痛具有明顯相關(guān)性[11]。本研究對(duì)伴或不伴ModicⅡ型改變的腰椎間盤突出癥患者行經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)，觀察其手術(shù)療效。兩組患者術(shù)前腰腿痛VAS評(píng)分、ODI及術(shù)后6個(gè)月腿痛VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但伴ModicⅡ型改變的腰椎間盤突出癥患者術(shù)后6個(gè)月腰痛VAS評(píng)分和ODI均高于不伴ModicⅡ型改變的患者。與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后6個(gè)月腰腿痛VAS評(píng)分和ODI均下降。說(shuō)明經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)腰椎間盤突出癥患者具有良好的臨床療效，但對(duì)于伴有ModicⅡ型改變的患者，其臨床療效相對(duì)較差，表明ModicⅡ型改變是腰椎間盤突出癥患者內(nèi)鏡術(shù)后遺留腰痛及功能障礙的原因之一，需在臨床工作中引起注意。

綜上所述，ModicⅡ型改變與腰椎間盤突出癥內(nèi)鏡術(shù)后療效有密切關(guān)系，術(shù)前應(yīng)對(duì)MRI影像中終板的情況加以考慮并引起重視。當(dāng)然，本研究也存在隨訪時(shí)間較短，樣本數(shù)量不大等缺點(diǎn)，期待后續(xù)更大樣本的研究或進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)來(lái)證實(shí)筆者的觀點(diǎn)。