方高豐 仇佩慶 潘孫峰 王振君 朱敏達(dá)

腋臭是整形外科的常見(jiàn)病，是因腋窩大汗腺分泌的汗液在細(xì)菌作用下發(fā)出的特殊異味。腋臭以年輕女性發(fā)病率高[1]，隨著人民生活水平的提高，因其影響日常社交活動(dòng)并造成心理壓力，患者往往求治心切。目前臨床治療腋臭以微創(chuàng)手術(shù)為主，術(shù)式各有利弊。本研究旨在比較3種微創(chuàng)手術(shù)方式治療腋臭的效果，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2014年6月至2016年12月在本院行微創(chuàng)手術(shù)治療的年齡＞18周歲的腋臭患者126例，排除既往腋臭手術(shù)史（包括局部激光治療等），有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙，糖尿病及局部皮膚感染者。其中行小切口剪刮術(shù)42例（A組），小切口抽吸術(shù)42例（B組），小切口刨削術(shù)42例（C組），3組患者性別、年齡、腋下異味時(shí)間、腋毛面積等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：2014嘉中醫(yī)043），患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 小切口剪刮術(shù) A組患者術(shù)前用美藍(lán)標(biāo)記腋毛區(qū)，常規(guī)0.5%碘伏消毒鋪巾，腋毛區(qū)注射含1∶200 000腎上腺素+0.25%利多卡因的注射液行腫脹麻醉，每側(cè)各注射60ml。在腋毛中部作一長(zhǎng)1.8～2.2cm的切口，切開(kāi)皮膚至皮下組織；在皮下剝離腋毛區(qū)，直視下剪/刮除毛囊及皮下脂肪組織，充分修剪后局部形成全厚皮，電凝止血，0.9%氯化鈉溶液沖洗，切口用5-0線縫合，術(shù)區(qū)加壓包扎?；颊唠p側(cè)肩關(guān)節(jié)取外展45°，腋窩彈性繃帶8字包扎。術(shù)后患者肩部嚴(yán)格制動(dòng)，術(shù)后5d換藥觀察局部皮膚情況，如皮片下積液或積血者行2～3mm小切口引流，術(shù)后10d拆線；小面積皮膚壞死者經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合，未能愈合者行肉芽創(chuàng)面植皮覆蓋。

表1 3組患者性別、年齡、腋下異味年限、腋毛面積等比較

1.2.2 小切口抽吸術(shù) B組患者消毒鋪巾后腋毛區(qū)注射腫脹麻醉，方法同A組。在腋毛中部作一長(zhǎng)約0.3～0.5cm切口，自切口插入外徑3mm吸脂針（北京科儀真燕山醫(yī)療技術(shù)有限公司，吸脂機(jī)XYQ-2型），負(fù)壓調(diào)整為-760mmHg，側(cè)孔向上，在腋毛區(qū)皮下淺筋膜層做反復(fù)拉鋸動(dòng)作，且盡量保持在同一層面做此動(dòng)作。反復(fù)抽吸后毛囊球及部分脂肪被吸出，皮膚變薄，直至能清晰看到抽吸孔對(duì)皮膚形成明顯的凹陷，皮膚局部出現(xiàn)片狀微紅斑。同A組方法行皮下沖洗、縫合及包扎。術(shù)后患者同樣肩部嚴(yán)格制動(dòng)，5d換藥觀察局部皮膚情況，10d拆線。

1.2.3 小切口刨削術(shù) C組患者消毒鋪巾后腋毛區(qū)注射腫脹麻醉，方法亦同A組。在腋毛外緣作一長(zhǎng)約0.5～0.6cm切口，切開(kāi)皮膚至淺筋膜層，以小彎剪在淺筋膜層分離至腋毛區(qū)外緣，切口內(nèi)插入電動(dòng)刨削器（上海晶捷醫(yī)療器械有限公司，小型電動(dòng)手術(shù)吸引刀WDX2000，00刨削頭）連接墻式負(fù)壓-250～-150mmHg，吸引刀設(shè)置為雙向模式，轉(zhuǎn)速為中檔（300～400r/min），刨削刀刨削面向皮瓣基底部，保持皮膚方向一定的牽拉力。刨削刀作反復(fù)拉鋸動(dòng)作，去除脂肪、粟粒樣汗腺及毛囊皮脂腺等。通過(guò)切口觀察術(shù)區(qū)皮膚基底部見(jiàn)脂肪顆粒無(wú)殘留，毛囊脫落，呈現(xiàn)瓷白色[2]。同A組方法行皮下沖洗、縫合及包扎。術(shù)后患者肩部嚴(yán)格制動(dòng)，5d換藥觀察局部皮膚情況，10d拆線。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較3組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、治療效果、術(shù)后并發(fā)癥（包括皮瓣下積液、積血，感染，局部皮膚壞死等）發(fā)生率、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間（患者手術(shù)日至切口愈合，能參加一般活動(dòng)及工作所需時(shí)間)等。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]：治愈：脫去內(nèi)衣近嗅無(wú)異味；有效：脫去內(nèi)衣后近嗅（0.5m內(nèi)）有異味，較術(shù)前明顯減輕；無(wú)效：與術(shù)前無(wú)明顯改變。總有效率=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、治療效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較見(jiàn)表2。

表2 3組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、治療效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較

由表2可見(jiàn)，3組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、治療效果、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。A、C組治療總有效率高于B組。A組手術(shù)切口長(zhǎng)度＞C組＞B組（均P＜0.05）。C組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間上均優(yōu)于A、B組（均P＜0.05）；A、B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意識(shí)（均P＞0.05）。3組患者術(shù)后皮瓣下積液、積血，感染及局部皮膚壞死發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意識(shí)（均P＞0.05）。

3 討論

腋臭的治療方法較多，目前手術(shù)是最為有效的方法[4]。傳統(tǒng)的腋毛區(qū)梭形切除或在梭形切除基礎(chǔ)上加作Z字皮瓣成型的方法因術(shù)后瘢痕明顯，易引起患者術(shù)后上肢上舉受限等，已被臨床摒棄。目前臨床應(yīng)用較多的是微創(chuàng)手術(shù)治療腋臭，但各種微創(chuàng)手術(shù)在手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、治療效果、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等方面不盡相同，各有優(yōu)缺點(diǎn)。

小切口剪刮術(shù)治療腋臭的優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)手術(shù)器械要求低，手術(shù)在直視下操作，根本上去除了引起異味的大汗腺，治愈率較高[5-6]。缺點(diǎn)在于手術(shù)切口較長(zhǎng)，手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，醫(yī)生工作強(qiáng)度大；術(shù)中反復(fù)皮膚翻轉(zhuǎn)修剪及搔刮后局部皮膚常出現(xiàn)青紫，質(zhì)地變差，術(shù)后易出現(xiàn)皮下積液；同時(shí)可能因部分皮片留有少量斷裂的真皮下血管網(wǎng)，術(shù)后腎上腺素縮血管作用消失后反彈性出血，故術(shù)后皮瓣下積血發(fā)生率相對(duì)較高，影響術(shù)后皮瓣成活，易造成局部皮膚壞死[7]。本研究結(jié)果顯示，A組雖與C組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在術(shù)后恢復(fù)時(shí)間上明顯長(zhǎng)于C組。

小切口抽吸術(shù)治療腋臭的主要優(yōu)點(diǎn)在于切口微小。缺點(diǎn)也同樣較為突出，首先是需要專門(mén)的吸脂設(shè)備，由于主要依靠負(fù)壓抽吸作用，相對(duì)脂肪組織而言大汗腺的吸除較為困難，特別是毛囊周?chē)拇蠛瓜伲瑢?dǎo)致術(shù)后總有效率相對(duì)較低，有學(xué)者報(bào)道最低為78%[8-9]。這也正是術(shù)后能保留部分腋毛的原因所在；與小切口剪刮術(shù)治療腋臭一樣，抽吸術(shù)的實(shí)質(zhì)也是通過(guò)吸脂針側(cè)孔在腋毛區(qū)皮下淺筋膜層反復(fù)搔刮，所以此方法也同樣存在手術(shù)至局部皮膚質(zhì)地變差，術(shù)后易出現(xiàn)皮瓣下積液、皮片缺血壞死，影響術(shù)后皮片成活等情況的發(fā)生。與小切口剪刮術(shù)相比，由于小切口抽吸術(shù)不能在直視進(jìn)行，故對(duì)大汗腺清除沒(méi)有前者徹底，對(duì)手術(shù)者手法要求相對(duì)較高[10]。

小切口刨削術(shù)治療腋臭同樣有切口微小的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)在完成術(shù)區(qū)刨削前可以通過(guò)微孔觀察皮下組織與毛囊殘留情況，如有殘留可在局部美藍(lán)標(biāo)記后再次局部定點(diǎn)刨削，對(duì)大汗腺清除較為徹底[2]，刨削同時(shí)可吸出刨削物；同時(shí)由于電動(dòng)刨削器置于吸引裝置內(nèi)，裝置前端及非刨削面光滑，對(duì)周?chē)M織損傷小，刨削是滾動(dòng)式操作，對(duì)局部皮膚損傷相對(duì)較小，術(shù)后皮下積液、皮膚壞死發(fā)生率低。缺點(diǎn)在于同樣需要專門(mén)設(shè)備，但較吸脂機(jī)而言設(shè)備價(jià)格相對(duì)低廉。

3種微創(chuàng)手術(shù)治療腋臭都是通過(guò)去除局部大汗腺及皮下脂肪組織的方式達(dá)到治療目的，小切口剪刮術(shù)及小切口刨削術(shù)術(shù)中對(duì)局部大汗腺及皮下脂肪組織處理較為徹底，這一點(diǎn)在患者術(shù)后的療效上得到了驗(yàn)證。3種術(shù)式各有其優(yōu)缺點(diǎn)，臨床工作中可擇機(jī)選擇，小切口剪刮術(shù)由于不需要特殊設(shè)備更適合基層醫(yī)院；小切口抽吸術(shù)與刨削術(shù)都需要特殊設(shè)備，但后者在手術(shù)時(shí)間、療效等方面明顯優(yōu)于前者，有條件單位可優(yōu)先考慮。在操作方面小切口剪刮術(shù)操作過(guò)程中需注意動(dòng)作輕柔，術(shù)中注意止血徹底，避免因術(shù)后皮瓣下積液、積血等因素引起局部皮膚壞死；小切口抽吸術(shù)由于全程在盲視下進(jìn)行，應(yīng)注意手術(shù)層次，不可粗暴操作，同時(shí)側(cè)吸孔因始終保持向上，要避免損傷腋部神經(jīng)、血管。小切口刨削術(shù)依靠?jī)?nèi)置電機(jī)高速轉(zhuǎn)動(dòng)將大汗腺刨除并通過(guò)負(fù)壓吸出[11]；操作時(shí)刨削面因始終面向皮膚基底，提高操作效率同時(shí)還可保護(hù)皮下重要血管、神經(jīng)免受損傷，局部皮膚適度繃緊，保持一定張力，根據(jù)不同患者局部皮膚情況選擇負(fù)壓強(qiáng)度，對(duì)于女性等皮膚較薄、質(zhì)地較差者應(yīng)選擇負(fù)壓相對(duì)較低，以-150mmHg為宜，負(fù)壓過(guò)大易將局部皮膚絞入吸引裝置內(nèi)，引起局部皮膚破損；對(duì)于男性及皮膚較厚者可選擇-250mmHg負(fù)壓進(jìn)行刨削效果更佳；最后在刨削結(jié)束前通過(guò)微孔觀察皮下組織及毛囊殘留情況，如有殘留需局部定點(diǎn)刨削，做到對(duì)大汗腺?gòu)氐浊宄_保術(shù)后療效。且不同手術(shù)方法術(shù)中各個(gè)步驟仔細(xì)操作是關(guān)鍵，術(shù)后早期患者都需要局部妥善固定，肩關(guān)節(jié)制動(dòng)，避免術(shù)后局部皮片移位及過(guò)度受壓，這對(duì)手術(shù)的成功也非常重要。

綜上所述，3種微創(chuàng)手術(shù)中小切口刨削術(shù)的手術(shù)切口相對(duì)較小，療效可靠，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，是一種治療腋臭較好的微創(chuàng)術(shù)式。