韋瀲滟 徐冬娟

急性缺血性腦卒中是較為常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，該病是指由于局部腦組織血液循環(huán)障礙，引起動脈粥樣硬化或血栓形成[1]。急性缺血性腦卒中患者臨床癥狀一般表現(xiàn)為頭暈、惡心、突發(fā)性昏迷、言語障礙以及肢體偏癱等，嚴(yán)重影響患者生活自理能力[2]。急性缺血性腦卒中患者若符合溶栓條件，靜脈溶栓治療可作為一種標(biāo)準(zhǔn)治療手段[3]。重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）安全性高，可以明顯改善部分患者神經(jīng)功能，器官功能恢復(fù)良好[4]。但對于基層醫(yī)院來說，因條件有限，醫(yī)患雙方?jīng)Q斷及溶栓談話延誤，化驗、檢查流程不暢，容易導(dǎo)致患者失去最佳溶栓治療時機(jī)[5]。東陽市人民醫(yī)院從2016年開始，帶頭將急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓技術(shù)在本市一些具備條件的基層醫(yī)院推廣應(yīng)用，探索一套適合基層醫(yī)院的溶栓流程，并運(yùn)用PDCA循環(huán)管理[6]、品管圈、TPS（豐田生產(chǎn)方式）[7]等方法不斷改善靜脈溶栓流程，提高本市整體靜脈溶栓率、縮短入院至溶栓時間（door to needle time,DNT），現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2016年1月至2018年3月在東陽市人民醫(yī)院、東陽市橫店醫(yī)院、東陽市橫店集團(tuán)醫(yī)院、東陽市巍山醫(yī)院、東陽市中醫(yī)院接受治療的急性缺血性腦卒中患者 468例，分別為 291、45、43、50、39例，其中采用rt-PA靜脈溶栓治療的患者242例設(shè)為觀察組，采用常規(guī)治療的患者226例設(shè)為對照組。觀察組男129 例，女 113 例，年齡 41～77（64.19±6.24）歲。對照組男 121 例，女 105 例，年齡 45～76（63.28±4.65）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：（1）急性起??；（2）神經(jīng)功能缺損為局灶性，表現(xiàn)為一側(cè)面部或肢體出現(xiàn)麻木或無力癥狀，出現(xiàn)語言障礙，神經(jīng)功能缺損也可能為廣泛性；（3）對癥狀或體征持續(xù)時間無限制（影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)缺血性病灶），或癥狀、體征（缺乏影像學(xué)檢查）持續(xù)超過24h；（4）排除非血管性病因；（5）經(jīng)頭CT或MRI檢查排除出血性腦卒中。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，通過CT或MRI檢查確診為急性缺血性腦卒中，并且早期未發(fā)現(xiàn)大面積急性缺血性腦卒中影像學(xué)改變；（2）年齡≥18 周歲；（3）發(fā)病時間≤4.5h；（4）腦功能損害的體征持續(xù)時間在1h以上，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分4～22分；（5）再次發(fā)病距前次發(fā)病時間≥3個月，且未遺留神經(jīng)功能缺損體征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）以往存在顱內(nèi)出血，其中也包含可疑性的蛛網(wǎng)膜下腔出血；3個月以內(nèi)發(fā)生過頭顱外傷或腦卒中；3周內(nèi)發(fā)生胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，近2周內(nèi)實施顱內(nèi)椎管內(nèi)手術(shù)，近1周內(nèi)實施動脈穿刺；（2）近3個月內(nèi)出現(xiàn)腦梗死或心肌梗死，但不包括老年小腔梗死；（3）較嚴(yán)重的心肺、肝腎功能和糖尿??；（4）體檢發(fā)現(xiàn)患者活動性出血或外傷；（5）發(fā)病前48h內(nèi)肝素治療，活化部分凝血活酶超過正常參考限；（6）血小板計數(shù)在100×109/L以下，空腹血糖在2.7mmol/L以下；收縮壓＞180mmHg以上，或舒張壓＞100mmHg；（7）妊娠及哺乳期女性。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05，見表1）。研究開展前，研究目的、治療方法均讓患者及其家屬了解，均已簽署知情同意書。

1.2 方法

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.1 治療方法 兩組患者在到達(dá)急診5min內(nèi)，詢問患者病史，安排患者體檢，并通知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生到場，在入急診10min內(nèi)給予頭部CT檢查，同時對患者實施床旁心電圖、血壓、采集血液標(biāo)本，務(wù)必在45min內(nèi)完成所有檢查。兩組患者均予以吸氧、開通靜脈通路。觀察組患者給予rt-PA靜脈溶栓治療，在靜脈溶栓治療前，向患者及家屬詳細(xì)講解病情，告知其具體治療方法以及采取這種治療方法的優(yōu)勢和風(fēng)險，由患者及家屬自愿選擇治療方法，并簽署知情同意書。就近在急診室給予rt-PA（愛通立，德國勃林格殷格翰公司，批準(zhǔn)文號：S20110051，50mg/支）0.9mg/kg（最大劑量不能超過 90mg），首先靜脈注射10%的劑量，持續(xù)時間為1min，然后通過輸液泵靜滴其余90%劑量，持續(xù)60min。轉(zhuǎn)入神經(jīng)科病房后予以調(diào)脂、清除氧自由基、改善循環(huán)、保護(hù)線粒體、降顱壓等治療，并在溶栓后24h復(fù)查顱腦CT排除腦出血，并給予抗血小板聚集治療。對照組患者給予常規(guī)治療，主要內(nèi)容包括抗血小板聚集、調(diào)脂、清除自由基、改善循環(huán)、保護(hù)線粒體、降顱壓等。

1.2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會頒布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[9]推薦的NIHSS評分評估患者的臨床神經(jīng)功能缺損程度。發(fā)病14d后NIHSS評分減少91%～100%，定義為基本痊愈；NIHSS評分減少46%～90%，定義為顯效；NIHSS評分減少18%～45%，定義為進(jìn)步；NIHSS評分減少在17%以下或NIHSS評分增加，定義為無效?？傆行?（基本痊愈+顯效）/總例數(shù)×100%。

1.2.3 觀察指標(biāo) 對比兩組患者溶栓前、后12h，溶栓后7、14d NIHSS評分。對比兩組患者治療14d內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要包括非癥狀性顱內(nèi)出血、癥狀性顱內(nèi)出血、泌尿道出血、牙齦出血。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

由表2可見，與對照組比較，觀察組總有效率明顯較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者溶栓前后的NIHSS評分比較 見表3。

表3 兩組患者溶栓前后的NIHSS評分比較（分）

由表3可見，兩組患者溶栓前的NIHSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者溶栓后12h、7d、14d的NIHSS評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＜0.05）。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

由表4可見，兩組非癥狀性顱內(nèi)出血和癥狀性顱內(nèi)出血比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組泌尿道出血和牙齦出血比例與對照組比較較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組對出現(xiàn)非癥狀性顱內(nèi)出血的病例并未作特殊處理，14d后給予CT檢查發(fā)現(xiàn)出血均被吸收。

3 討論

急性缺血性腦卒中臨床特點為突然發(fā)病，起病后幾分鐘內(nèi)便可發(fā)生永久性壞死[10]。周圍腦組織缺血區(qū)，對缺血的耐受持續(xù)時間相對較長。可逆性缺血轉(zhuǎn)化為不可逆性梗死是一個逐漸發(fā)展的動態(tài)過程，在此期間，及時溶栓并恢復(fù)血液灌注，可以迅速挽救即將死亡的組織并減少缺血性腦卒中的范圍，使預(yù)后得到改善，這段時間就稱為治療時間窗[11]。rt-PA由重組DNA技術(shù)產(chǎn)生的第二代血栓溶解藥物[12]，屬于糖蛋白的一種，其分子中有一個纖維蛋白結(jié)合點，能與纖維蛋白結(jié)合，它對血栓表面上的纖維蛋白具有良好的親和力和特異性，當(dāng)與纖維蛋白結(jié)合時，其觸媒活性最高可增加2 000倍左右，可快速誘導(dǎo)纖溶酶原成為纖溶酶并溶解血栓[13-14]。同時，rt-PA對溶栓過程中的凝血系統(tǒng)影響甚微，它不會引起系統(tǒng)性纖維蛋白溶解，所以與出血相關(guān)的不良反應(yīng)較少，很少對血壓造成影響，抗原性較低，再閉塞的概率較低，安全性高[15]。相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[16]，rt-PA靜脈溶栓治療后3個月，相對于安慰劑和常規(guī)治療，患者更容易獲得良好預(yù)后，神經(jīng)功能明顯改善，住院時間明顯縮短，器官功能恢復(fù)良好[17]。

腦卒中治療關(guān)鍵是在治療時間窗內(nèi)快速溶栓，然而腦卒中類型、動脈粥樣硬化程度、側(cè)支循環(huán)、水電解質(zhì)、酸堿平衡等因素，每個患者的治療時間窗并不相同[18]。相關(guān)調(diào)查顯示[19]，在發(fā)病后3h內(nèi)開始rt-PA溶栓治療可以改善3個月的臨床結(jié)果，一系列大規(guī)模試驗證實，rt-PA溶栓也可使發(fā)病在3.0～4.5h內(nèi)的患者臨床癥狀得到改善。目前，在基層醫(yī)院中，如果不具備多模式CT或MRI影像篩查條件，可根據(jù)溶栓流程，在病情發(fā)作4.5h內(nèi)接受rt-PA溶栓治療[20]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，rt-PA靜脈溶栓總有效率與對照組比較明顯較高，達(dá)到76%以上，提示rt-PA靜脈溶栓可有效控制病情，具有顯著的臨床療效。本結(jié)果顯示，兩組患者溶栓前的NIHSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組患者溶栓后12h、7d、14d的NIHSS評分和對照組比較明顯較低。這就提示患者接受rt-PA溶栓治療后，神經(jīng)功能缺損程度得到明顯改善。

雖然靜脈溶栓治療大部分缺血性腦卒中患者的臨床療效顯著，但仍有少部分患者發(fā)生不良反應(yīng)。其中，顱內(nèi)出血是主要并發(fā)癥之一，本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后，分別發(fā)生1例（0.44%）和2例（0.83%）癥狀性顱內(nèi)出血以及4例和7例非癥狀性顱內(nèi)出血。分析其原因，可能為以下幾點：血管壁由于腦組織缺血受到損傷；腦脊液屏障通透性增加而發(fā)生灌注出血[21]；治療過程中未有效控制顱內(nèi)壓；由繼發(fā)性凝血障礙導(dǎo)致出血。因此，采用rt-PA溶栓治療要嚴(yán)格控制用量，另外在用藥過程中需嚴(yán)密監(jiān)測血壓情況。本研究顯示兩組非癥狀性顱內(nèi)出血比例和癥狀性顱內(nèi)出血比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者對出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血和非癥狀性顱內(nèi)出血的病例并未作特殊處理，14d后予CT檢查發(fā)現(xiàn)出血均被吸收；同時在泌尿道出血和牙齦出血方面，觀察組患者數(shù)量要高于對照組，rt-PA溶栓治療可以有效疏通血管，避免堵塞，溶通性好，由于患者缺血早期在泌尿道和牙齒位置的血管壁受損，導(dǎo)致正常供血后發(fā)生出血現(xiàn)象。以上結(jié)果表明，rt-PA靜脈溶栓治療相比常規(guī)治療，不增加患者病死率。相關(guān)調(diào)查顯示[22]，NIHSS評分是靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中患者3個月臨床預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素。因此，NIHSS評分可以反映出缺血性腦卒中患者的嚴(yán)重程度，基線NIHSS評分較高的患者往往病情較嚴(yán)重，常提示梗死面積較大，大腦動脈主干閉塞或側(cè)支循環(huán)代償能力較差，其溶栓效果不夠理想，臨床預(yù)后較差。但即便如此，癥狀嚴(yán)重的腦卒中患者仍然能夠從靜脈溶栓中獲益，因此，臨床醫(yī)師應(yīng)該在溶栓前進(jìn)行充分的風(fēng)險評估，從而使患者獲得最佳的風(fēng)險獲益比。

總之，急性缺血性腦卒中患者采用rt-PA靜脈溶栓治療，可明顯改善患者的臨床癥狀和體征，以及神經(jīng)功能缺損程度，雖然有少部分患者出現(xiàn)泌尿道出血及牙齦出血，但程度輕微，未作特殊處理，總體安全性較好。有條件的基層醫(yī)院應(yīng)積極推廣rt-PA靜脈溶栓技術(shù)，從而提高急性缺血性腦卒中的整體靜脈溶栓率,縮短DNT時間,提高DNT≤60min的比例，最終改善急性缺血性腦卒中的臨床療效和預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量，降低致殘率和致死率，減少社會負(fù)擔(dān)。