劉琳芬 曾曉平

患者在行出血量較大的外科手術(shù)（如骨科手術(shù)）時，由于凝血因子與血小板大量丟失、輸液過多導(dǎo)致血液稀釋及內(nèi)環(huán)境改變，凝血因子活性降低，極易發(fā)生稀釋性凝血功能障礙（dilutional coagulopathy，DCP）；若不能及時、有效地糾正DCP，患者出血、滲血會進一步加重，嚴重時危及生命[1-2]。既往臨床治療DCP的方法主要是輸注新鮮冰凍血漿（fresh frozen plasma，F(xiàn)FP）以補充凝血因子，近年來凝血酶原復(fù)合物（prothrombin complex concentrates，PCC）亦有廣泛應(yīng)用于臨床的趨勢[3-4]。本研究分別使用PCC與FFP治療發(fā)生DCP的骨科手術(shù)患者，比較兩者對患者凝血功能及血液流變學(xué)指標的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年1月至2017年12月在本院行骨科手術(shù)的患者49例，其中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)13例、脊柱矯形手術(shù)21例、股骨內(nèi)固定術(shù)10例、骨盆骨折內(nèi)固定術(shù) 5 例。納入標準：（1）術(shù)中出血量＞1 000ml；（2）臨床診斷發(fā)生圍術(shù)期DCP（診斷標準：凝血時間延長，且血栓彈力圖檢測中反應(yīng)時間、凝固時間、血栓最大幅度中有2項或2項以上異常）。排除標準：（1）術(shù)前有凝血功能異常者；（2）近期有服用華法林等抗凝劑者；（3）疑似發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）者。其中術(shù)中補充PCC治療24例（PCC組），術(shù)中補充FFP治療25例（FFP組）。兩組患者性別、年齡、BMI、術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者性別、年齡、BMI、術(shù)中出血量比較

1.2 方法 兩組患者術(shù)中依照目標導(dǎo)向液體治療方案進行常規(guī)補液及輸血。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者術(shù)中出血量較大、創(chuàng)面滲血較多，并且根據(jù)血栓彈力圖測定確認患者出現(xiàn)DCP時，立即采集并留取肘正中靜脈血樣6ml以測定凝血功能及血液流變學(xué)指標，并立即進行治療。FFP組患者依照臨床輸血指南，冰凍血漿的初始用量為10～15ml/kg，從單一頸內(nèi)靜脈通路滴注，輸注速度控制在30～40滴/min。PCC組患者根據(jù)國際標準化比值（INR）及體重實施PCC（商品名：康舒寧，華蘭生物工程股份有限公司）個體化給藥[5-6]。INR輕微增高（1.5～3.5）的患者給予PCC 25 U/kg，INR 中度增高（3.6～5）的患者給予PCC 25～50U/kg，INR＞5的患者給予 PCC 50U/kg。將PCC稀釋后經(jīng)外周靜脈緩慢滴注，同時經(jīng)頸內(nèi)靜脈輸注10～15ml/kg的羥乙基淀粉（HES），以達到和FFP組同等液體容量。治療結(jié)束60min后，同樣留取患者肘正中靜脈血樣6ml以測定凝血功能及血液流變學(xué)指標。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者治療前后凝血功能指標（PT、APTT、TT）、血液流變學(xué)指標[全血高切黏度（HBV）、全血低切黏度（LBV）、血漿黏度（PV）、纖維蛋白原（FIB）] 及圍術(shù)期治療不良反應(yīng)發(fā)生情況。將留取血樣中的4ml置于肝素抗凝管中，使用SA-6000全自動血液流變儀（中國北京賽科希德科技發(fā)展有限公司）測定兩組患者治療前和治療后血液流變學(xué)指標，剩余2ml血樣使用SF-8000全自動血凝儀（中國北京賽科希德科技發(fā)展有限公司）測定凝血功能指標。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后凝血功能指標比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后凝血功能指標比較

由表2可見，兩組患者治療后PT、APTT、TT均較治療前縮短（均P＜0.05）。兩組治療前、后組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標比較

由表3可見，治療前，兩組患者血液流變學(xué)各項指標比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）；治療后，PCC組患者HBV、LBV、PV及FIB均較FFP組降低（均P＜0.05）。組內(nèi)比較，PCC組治療后血液流變學(xué)各項指標均較治療前降低（均P＜0.05），F(xiàn)FP組治療前、后血液流變學(xué)各項指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組患者圍術(shù)期治療不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 FFP組患者治療期間出現(xiàn)輕微輸血反應(yīng)1例，給予甲強龍等對癥治療后好轉(zhuǎn)。PCC組未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討論

患者行骨科手術(shù)時會因大量出血導(dǎo)致DCP的發(fā)生，而DCP又會影響術(shù)中止血，使出血量進一步增加，嚴重時甚至危及患者生命。治療此類因大量丟失凝血因子導(dǎo)致的DCP時，臨床上一般首選FFP來補充丟失的凝血因子。但值得注意的是，使用FFP也有其局限性，因其凝血因子濃度相對較低，如大量使用會導(dǎo)致循環(huán)超負荷，從而加重DCP患者心肺功能負擔(dān)[7]。而PCC是一種新型的補充凝血因子的制劑，PCC含有高度濃縮的維生素K依賴性凝血因子，可以迅速、高效地補充DCP患者丟失的凝血因子，而且使用方便，無需配型，沒有容量超負荷的限制。因此，近年來PCC在治療DCP的應(yīng)用方面越來越引起臨床醫(yī)師和學(xué)者的重視。本研究主要關(guān)注在治療圍術(shù)期DCP時，PCC與FFP對患者凝血功能、血液流變學(xué)指標兩方面的影響。

DCP的早期診斷尤為關(guān)鍵，本研究主要通過臨床癥狀結(jié)合血栓彈力圖來診斷患者是否已發(fā)生DCP。血栓彈力圖可以早期發(fā)現(xiàn)患者凝血功能異常，結(jié)果更為靈敏和可靠[8-9]。在確認患者發(fā)生DCP后，臨床立刻留取血樣并開始復(fù)蘇治療，治療時采用等容量的FFP與PCC聯(lián)合HES，以減少因容量因素導(dǎo)致的誤差。

本研究結(jié)果顯示，PCC與FFP均能在一定程度上改善DCP患者凝血功能；在血液流變學(xué)方面，PCC與FFP相比，可明顯降低血液黏滯度。患者圍術(shù)期出血量較大時，血液濃縮、體液再分布及機體應(yīng)激反應(yīng)等因素均會導(dǎo)致血液流變學(xué)改變，一般表現(xiàn)為血液黏稠度增加和血流速度減緩，這會影響心、腦血管血流量及微循環(huán)灌注，不利于組織氧供[10]。本研究中，PCC聯(lián)合HES在治療DCP時會顯著降低血液黏滯度，這在一定程度上可以改善患者微循環(huán)，使得紅細胞供氧效率更高。值得注意的是，單純使用PCC并不能補充FIB及血小板，在嚴重DCP發(fā)生時，是否輸注冷沉淀以補充FIB，是否輸注適量血小板，如何更為及時、有效地糾正DCP，這些仍有待于今后進一步的研究和探索。