方傳勤， 王娟娟， 杜艷群， 戴 鳴， 朱人定， 何曉璐

早期神經功能惡化(early neurological deterioration，END)是指發(fā)病72 h內神經功能缺失癥狀仍然進行性加重，其發(fā)生率高達1/3[1]，是腦梗死預后差的獨立預測因子[2]。闡明腦梗死早期神經功能惡化預測因子，并開展積極的預防措施對減少其發(fā)生至關重要。

Davalos等[3]報道，神經功能缺損癥狀重(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS≥8)，而梗死體積小于25 ml，即神經功能嚴重缺損與小的腦梗死體積不匹配的腦梗死患者易發(fā)生神經功能惡化，暗示這種不匹配能夠作為識別早期神經功能惡化的預測因子，確定腦梗死患者是否能從溶栓和神經保護藥物治療中獲益。但是，以往的腦梗死體積測量費時、費力，不利于在臨床工作中廣泛普及。2000年，Barber等[4]報道了一種通過基線CT腦掃描(Alberta Stroke Program early CT Score，ASPECTS)對缺血早期體積進行分級的方法。鑒于MRI DWI(diffuse weight imagine，DWI)檢測早期缺血性改變較CT具有更高的敏感性和觀察者間一致性，并且DWI-ASPECTS分值與DWI上病灶體積具有較強相關性[5]，因此，通常將DWI-ASPECTS作為腦梗死體積半定量檢測手段。

基于NIHSS/DWI-ASPECTS不匹配可以預測腦梗死超早期患者能否從血管再通治療中獲益[6]。Saito等[7]研究發(fā)現NIHSS/DWI-ASPECTS不匹配可能是MCA/ICA動脈粥樣硬化血栓形成患者住院期間神經功能惡化的重要預測因素。以往的研究尚存在以下問題：多為單中心研究，樣本量較小，其所得結論尚需要進一步研究；早期神經功能惡化定義時間不統一，往往大于72 h[7]，不同時間神經功能惡化的機制并不相同，所以其預防和診療方法亦有所差異，72 h內神經功能惡化最主要的原因是腦梗死體積的擴大[8]，而72 h以后惡化常常是由于全身系統因素所導致的[9]；眾所周知，腦梗死后的治療時機對其預后至關重要。

本研究回顧性分析因大腦中動脈供血區(qū)腦梗死在我院住院患者，探討NIHSS/DWI-ASPECTS不匹配能否作為大腦中動脈供血區(qū)腦梗死早期神經功能惡化的預測因子。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2017年3月～2018年5月因大腦中動脈供血區(qū)腦梗死在安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院神經內科住院的患者。納入標準：患者癥狀、體征和頭部影像學檢查符合大腦中動脈供血區(qū)急性期腦梗死，年齡≥18歲；發(fā)病72 h內入院；排除標準：其他原因(動脈夾層、煙霧病、心源型等)導致腦梗死；實施溶栓治療的患者；入院時生命體征不穩(wěn)定，無法配合的患者；資料不全。

1.2 研究方法

1.2.1 基線資料 入院時收集以下資料：年齡、性別；腦血管病危險因素，包括高血壓病、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocystermia，Hhcy)、吸煙史、冠心??；入院收縮壓、入院舒張壓、入院時NIHSS；實驗室檢查，包括血糖、血脂和同型半胱氨酸等。入院48 h內完成頭部MRI檢查。

1.2.2 早期神經功能惡化定義 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評估神經功能缺損程度，檢測入院時NIHSS和住院72 h NIHSS，END定義為住院72 h NIHSS-入院時NIHSS≥2分，根據評分將腦梗死患者分為END組和非END組。

1.2.3 NIHSS/DWI-ASPECTS不匹配(NDM)定義 NIHSS評分≥8且DWI-Alberta卒中項目早期CT評分(DWI-ASPECTS)≥8，定義為NDM；根據這一標準，將腦梗死患者分為NDM和匹配。

本研究為回顧性研究，不涉及倫理學問題，無須簽署知情同意書。

2 結 果

本研究共收集符合大腦中動脈供血區(qū)腦梗死患者94例，男52例，女42例，年齡(65.4±11.0)歲。符合早期神經功能惡化的患者31例(33%)。NIHSS/DWI-ASPECTS不匹配病例18例(19.1%)，其中神經功能惡化組有14例(45%)，非惡化組有4例(6.5%)。

2.1 大腦中動脈供血區(qū)腦梗死END與非END一般資料比較 大腦中動脈供血區(qū)腦梗死END與非END兩組臨床資料在年齡、入院時NIHSS、DWI-ASPECTS和NDM有統計學意義差異(P≤0.05或P≤0.01)。與非END組患者相比，END組患者年齡大、NIHSS高、DWI-ASPECTS低、NDM比例更高(見表1)。

2.2 大腦中動脈供血區(qū)腦梗死END的Logistic回歸分析結果 大腦中動脈供血區(qū)腦梗死END組和非END組間比較P≤0.1的年齡、入院時NIHSS、NDM、DWI-ASPECTS、糖尿病和血同型半胱氨酸含量等6個因素進入多因素logistic回歸模型。結果顯示DWI-ASPECTS和NDM對END的發(fā)生差異有統計學意義，提示DWI-ASPECTS和NDM是大腦中動脈供血區(qū)腦梗死END的獨立預測因子，而年齡、NIHSS、糖尿病和血同型半胱氨酸含量不是END獨立的預測因子(見表2)。

表1 大腦中動脈供血區(qū)腦梗死END與非END組間臨床資料比較

組別例數(n)高脂血癥[n(%)]Hhcy[n(%)]糖尿病[n(%)]高血壓病[n(%)]收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)吸煙[n(%)]惡化非惡化χ2/tP316311(35.5%)24(38.1%)0.0610.8067(22.6%)12(19%)0.1610.68811(35.5%)12(19.0%)3.0370.08122(72.3%)46(73.0%)0.0440.835150±19.6152±24.8-0.4260.67183.6±10.787±15.0-1.1270.26310(32.3%)22(34.9%)0.0660.798

組別例數(n)膽固醇(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L)高密度脂蛋白(mmol/L)血糖(mmol/L)同型半胱氨酸(μg/L)惡化非惡化χ2/tP31636.24±1.24.4±1.01.5330.1291.5±1.31.4±1.10.5250.7582.7±0.72.7±0.80.0430.9661.2±0.41.1±0.21.1190.2666.8±3.06.2±2.90.9550.34215.0±6.312.7±5.41.8210.072

表2 多因素Logistic回歸分析大腦中動脈供血區(qū)腦梗死END的預測因子

3 討 論

本研究收集大腦中動脈供血區(qū)腦梗死病例94例，其中早期神經功能惡化31例，發(fā)生率33%。本研究結果與郭洪權等報道END發(fā)生率32.6%的研究結果相近[10]，高于Hsu 等[11]研究報道前循環(huán)腦梗死END發(fā)生率為24.1%，這種差異可能主要由于兩個研究的腦梗死部位不同。

我們發(fā)現19.1%的腦梗死患者存在NDM，低于Saito等研究的26.5%和Davalos等[3]的52.4%，不同研究中NDM發(fā)生率的差異可能與NIHSS和DWI-ASPECTS評估的時間不同有關。盡管NIHSS可以在入院后迅速完成，由于核磁共振檢查滯后性，本研究中頭部MRI DWI通常在48 h內完成，因此，本研究NDM評估時間定于48 h內完成。研究顯示MRI PWI (perfusion weighted imaging，PWI)/DWI不匹配多見于發(fā)病早期，并逐漸減少，6 h內75.0%，6～12 h 71.4%，12～18 h 50.0%，18～24 h 44.4%[12]，在一項非人類靈長類動物缺血性腦血管病演變研究發(fā)現MRI PWI-DWI失配在6 h出現，并逐漸消失，直到腦卒中發(fā)作后48 h[13]。以上結果說明應盡早行NIHSS和DWI-ASPECTS評估，明確有無NDM，為急性腦梗死的治療選擇提供依據，例如對于NDM患者超時間窗血管內再通治療也可以使患者獲益[6]。

本研究中31例END患者中14例NDM，而63例非END患者中僅有4例NDM，根據logistic回歸分析顯示NDM是大腦中動脈供血區(qū)腦梗死END的獨立預測因子，優(yōu)勢比為13.175，提示NDM患者發(fā)生END比非END概率大13倍，說明NDM是END特異性很高的預測因子。早期神經功能惡化有不同的發(fā)病機制，其中最常見原因是進展性卒中[14]。Davalos等報道NDM定義為NIHSS超過8分和DWI缺血體積小于25 ml，NIHSS≥8分被認為是嚴重的神經功能缺損，而腦缺血體積<25 ml，被認為是小面積腦梗死，即臨床癥狀重而梗死面積小的不匹配會導致腦梗死面積擴大和早期神經功能惡化[3]。基于DWI基礎上體積測量復雜、費時，不利于在臨床上推廣應用。核磁共振擴散加權成像的Alberta卒中早期CT評分DWI-ASPECTS是評估大腦中動脈區(qū)早期缺血性變化的半定量評分系統，而DWI-ASPECTS分值與DWI上病灶體積具有較好的一致性[5]，所以DWI-ASPECTS常常用于腦梗死體積大小的判斷。DWI-ASPECTS≥8被認為腦梗死面積小，因此，將NIHSS≥8，DWI-ASPECTS≥8，定義NIHSS/DWI-ASPECTS不匹配。

基于NIHSS與DWI-ASPECTS不匹配為什么會傾向于腦梗死早期神經功能惡化？缺血性腦梗死是一個動態(tài)過程，涉及由于局部腦血流損傷引起的不同程度的早期缺血性損傷。腦血流量非常低的區(qū)域迅速發(fā)生不可逆轉的損傷，被稱為梗死核心[15]。在梗死核心的周圍區(qū)域腦血流受損程度輕，其功能受損在血流恢復時可以挽救的腦組織被定義為缺血半影區(qū)，在缺血半影區(qū)外圍缺血但仍有功能的腦組織被定義為血流減少區(qū)[16]。缺血半影區(qū)和血流減少區(qū)的組合被稱為“非核心低灌注區(qū)域”[17]。腦梗死患者的NIHSS是由于腦梗死核心區(qū)(MRI DWI可以檢測梗塞核心)+非核心低灌注區(qū)域腦組織損傷所導致神經功能缺損，NIHSS/DWI-ASPECTS不匹配提示有更大的非核心低灌注區(qū)域，而挽救缺血半影區(qū)可有助于臨床改善[18]，血流減少組織由非功能狀態(tài)進展并最終梗死可能導致臨床惡化[15]?；谠摾碚?，具有較大非核心低灌注區(qū)域的缺血性卒中患者更可能從再灌注治療中受益，而如果不能及時再灌注，這些非核心低灌注區(qū)腦組織會出現不可逆壞死，表現為神經功能惡化。

本研究尚有一些局限性。本研究為單中心研究，樣本量??；由于頭部MRI檢查的滯后性，本研究中MRI檢查時間在48 h內，挽救缺血神經元、防止腦組織神經元死亡的黃金時間可能會逐漸逝去；本研究擁有NDM患者較少，94例腦梗死只有18例NDM，而63例非END患者中只有4例NDM，可能會影響統計結果；本研究觀察NDM在大腦中動脈供血區(qū)腦梗死，那么該結論在其它部位腦梗死是否具有預測價值尚不得而知；本研究是回顧性研究，可能會出現統計資料的偏差，另外，也無法明確是否能夠根據NDM制定相應的治療措施以減少END的發(fā)生。