郝鳳儀， 蔣曉江

據(jù)中國睡眠研究會2016年調(diào)查資料顯示，我國人群中約38.2%患有不同程度的失眠，達到慢性失眠癥診斷標準的約為6%，且睡眠障礙人群數(shù)量仍在不斷增加。因此，從醫(yī)學和社會經(jīng)濟的角度來看，建立安全、高效、便捷、經(jīng)濟實用的失眠治療策略尤為重要。除傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜催眠藥物治療外，失眠癥的認知行為療法(Cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I))在過去20年已成為一線治療方法，受到各國慢性失眠癥治療指南的共同推薦[1，2]；盡管有證據(jù)支持CBT-I作為失眠的一線治療方法的優(yōu)勢，但在實際的臨床實踐中，藥物治療仍然是全球大多數(shù)國家的首選治療方法。這主要是因為能提供CBT-I的醫(yī)療技術專業(yè)人員匱乏、患者端及醫(yī)生端缺乏便利的交流平臺與技術(逐次面談受地理因素限制等)；而且，目前CBT-I并不總是由國家醫(yī)療保險系統(tǒng)覆蓋。

綜上所述，CBT-I對慢性失眠癥的治療和長期藥物依賴者減藥過程都有非常重要的意義，但國內(nèi)外廣泛開展此項技術有許多相同的受限，其原因具有醫(yī)生和患者兩方面的因素：醫(yī)生端的受訓限制、缺乏方便可行的操作平臺；患者端存在家庭治療環(huán)境的不自覺性、常規(guī)CBT-I治療的枯燥乏味、對CBT-I方法的難于理解和堅持等。本項研究正是基于這些臨床問題，結合睡眠醫(yī)學、睡眠心理學、睡眠生物醫(yī)學工程以及神經(jīng)生理等領域的研究團隊，提出建立針對慢性失眠癥的整合心身診療技術，為在國內(nèi)外廣泛推廣應用CBT-I奠定基礎。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2016年1月～2018年6月在陸軍特色醫(yī)學中心神經(jīng)內(nèi)科門診就診的慢性失眠癥患者213例。納入標準：(1)符合《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊(DSM-5)》中慢性失眠癥的診斷標準；(2)無明顯藥物治療、心理治療及行為治療禁忌證；(3)年齡18～60歲；(4)自愿參加本研究，并簽署書面知情同意書。排除標準：(1)目前存在精神分裂癥、雙相障礙等重性精神疾??；(2)存在嚴重心、肝、腎功能不全或其他嚴重的軀體疾病；(3)目前存在物質(zhì)濫用或依賴者；(4)頭部外傷史，癲癇病史，腦電圖異常者；(5)不會使用慢性失眠癥整合心身診療平臺手機客戶端及微信者。將患者隨機分為實驗組108例與對照組105例。兩組均常規(guī)詢問病史、體格檢查及輔助檢查。6 m時實驗組退出18例，其中臨床癥狀有改善后要求中斷治療7例、不能堅持認知行為訓練放棄治療5例、罹患其他疾病中斷治療2例，感到在微信管理群中被打擾并退出4例；對照組退出21例，其中不愿堅持隨訪9例、其他原因失去聯(lián)絡12例。

1.2 實驗平臺 采用陸軍特色醫(yī)學中心神經(jīng)內(nèi)科與某科技公司聯(lián)合開發(fā)的慢性失眠癥整合心身診療平臺對患者實施遠程管理，該平臺可供醫(yī)護人員與患者進行在線文字、語音、視頻溝通交流，遠程資料傳遞等。平臺集成于平板電腦，分為管理端與患者端，對不方便使用平板的患者采用微信推送形式。

1.3 實驗組干預方法 具體流程：入組評估建檔；制定藥物分層治療方案；首次面對面團體認知行為治療；家庭化遠程治療管理(8～24 w，包括睡眠衛(wèi)生教育、CBT-I、運動處方、正念療法、音樂/白噪聲治療、催眠暗示治療及支持性治療)；治療效果評估；撤藥計劃實施(每2 w減藥1/4量)；繼續(xù)整合心身治療；完全停藥或使用最小劑量藥物；鼓勵終身放松訓練及睡眠音樂治療(預防復燃及復發(fā))。

1.3.1 評估建檔 由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師完成評估并制訂治療方案。

1.3.3 心理與行為治療

1.3.3.1 失眠癥的認知行為治療及睡眠衛(wèi)生教育(必修) (1)首次認知行為治療在門診就診次日立即執(zhí)行，采取面對面團體心理治療形式，耗時約90 min，內(nèi)容包括睡眠衛(wèi)生教育、漸進性肌肉放松訓練、睡眠限制與刺激控制的原理和方法、睡眠日記填寫培訓及睡眠相關問題的答疑[4]；首次治療結束時向每位患者發(fā)送紙質(zhì)版睡眠衛(wèi)生及認知行為治療自學手冊；然后轉入家庭化遠程治療管理(8～24 w)；(2)從首次CBT-I當天開始，患者在家中自主記錄網(wǎng)絡版睡眠日記，通過平臺每周向各位患者平板客戶端或微信推送醫(yī)師對睡眠日記的反饋、對下周起居時間的滴定，如患者中途自行停止記錄睡眠日記，則不做強制要求；如患者堅持記錄睡眠日記，則APP將根據(jù)醫(yī)師與患者共同敲定的睡眠處方進行語音提示起居時間；(3)平臺每日推送1次約需花費5 min時間瀏覽的視頻、語音或文字，每8 w滾動一輪，內(nèi)容為睡眠健康教育、失眠癥患者常見憂思及解決方案(即認知治療的科普版本)、藥物常識等，促使患者掌握并自主開展認知行為治療。

1.3.3.2 運動處方(必選，家庭化遠程治療管理內(nèi)容) 如無明顯的運動禁忌，所有患者應在醫(yī)師的指導下定制運動處方，并每周向醫(yī)師反饋運動數(shù)據(jù)，滴定運動處方。

1.3.3.3 正念療法(選修，家庭化遠程治療管理內(nèi)容) 經(jīng)評估適合采用失眠癥的正念療法或?qū)υ摨煼ㄓ信d趣者，可以在平臺選修正念課程。課程內(nèi)容包含：正念認知治療、正念身體掃描、觀呼吸、正念飲食、正念行走、瑜伽、正念冥想等[5，6]，前兩者是強烈建議患者選修的內(nèi)容。正念課程一般建議患者每晚睡前練習45 min，連續(xù)8 w。如患者自行中斷，不做強制要求。

1.3.3.4 音樂/白噪聲治療(選修，家庭化遠程治療管理內(nèi)容) 經(jīng)評估適合采用音樂治療或?qū)υ摨煼ㄓ信d趣者，可以在平臺自行定制音樂處方。音樂處方庫現(xiàn)開放100余種舒緩的自然聲[7]、悠揚的純音樂作為元素，患者可于睡前自行選擇播放。

1.3.3.5 催眠暗示治療(選修，家庭化遠程治療管理內(nèi)容) 經(jīng)評估適合采用催眠暗示療法或?qū)υ摨煼ㄓ信d趣者，可以在平臺自行聽取催眠暗示音頻。音頻庫現(xiàn)開放5種催眠暗示音頻，在未來，將結合情景模擬技術，提升患者的治療體驗。

1.3.4 支持性治療(家庭化遠程治療管理內(nèi)容) 建立患者交流微信群，鼓勵患者之間相互傾訴、鼓勵，或向醫(yī)師提問。

1.4 對照組干預方法

1.4.1 評估建檔 由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師完成評估并制訂治療方案。

1.4.2 治療方案 藥物治療方案與實驗組一致，接受睡眠衛(wèi)生教育，不參與其他治療；要求記錄睡眠日記，可選擇每周通過微信、電子郵件等方式將已填寫的電子版睡眠日記表格發(fā)送給醫(yī)師，或每次復診時將紙質(zhì)版睡眠日記交給醫(yī)師，如持續(xù)記錄則由醫(yī)師每周滴定起居時間及用藥方案，如自行停止記錄則不再做要求。

1.5 評價指標

1.5.1 睡眠質(zhì)量評價指標 (1)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pitts burgh Sleep Quality Index，PSQI)：本量表分為7個維度：睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能，共有18個條目，可評價患者近1 m的睡眠質(zhì)量?？偡譃?～21分，總分越高提示失眠程度越嚴重，其Cronbach’s α系數(shù)為0.845?；颊咴谌虢M時和接受治療3 m、6 m時分別進行評價。(2)睡眠日記：評價指標包括睡眠潛伏期、總睡眠時間、睡眠中覺醒的次數(shù)和時間。要求患者每天早晨記錄昨晚睡眠數(shù)據(jù)。

1.5.2 治療期待調(diào)查表 實驗中自主設計了治療期待調(diào)查表，目的是評估在慢性失眠癥整合心身診療平臺完成6 m治療的患者對療法起效速度的期望、對其他補充替代療法的期待、對實施治療的方式的期待、對實驗中干預手段的評價等。

1.6 資料收集方法 睡眠日記、PSQI及調(diào)查表均可在客戶端或微信端填寫，患者直接點擊項目評分，總分自動生成并上傳到網(wǎng)絡平臺中。睡眠日記建議每天記錄1次，量表評分在入組時和接受治療3 m、6 m時各測評1次。

2 結 果

2.1 兩組一般資料的比較 兩組性別、年齡、受教育程度、干預前病程比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

2.2 兩組PSQI分數(shù)的比較 兩組PSQI得分差異在未干預前(P=0.045)、干預3 m時(P=0.032)、干預6 m時(P=0.001)均有統(tǒng)計學意義，其分數(shù)差距隨時間而明顯擴大(見表2)。

2.3 兩組干預6 m時藥物使用情況的比較 本研究任一期望頻數(shù)均大于5，采用卡方檢驗，χ2=15.327，P=0.002，組別與減停藥情況之間存在弱強度相關，經(jīng)事后檢驗，Cramer’s V=0.297，P=0.002。提示實驗組減停藥物的情況優(yōu)于對照組(見表3)。

2.4 選修療法的選修率及結果 在完成必選療法的同時，選修正念療法、音樂/白噪聲治療、催眠暗示治療的結果：有5位患者在接受實驗組的必修治療時，同時選修并完成了8 w正念課程，這5例患者的初始PSQI得分為(17.0±1.6)(t=-0.752，P=0.454)，3 m時為(10.7±1.6)(t=2.361，P=0.020)，6 m時為(2.2±2.3)(t=3.569，P=0.001)，得分顯著優(yōu)于實驗組其他患者；15例患者選修音樂/白噪聲治療，25例患者選修催眠暗示治療，其在不同時間點的PSQI分數(shù)與未選修者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.5 自主設計問卷調(diào)查結果 對90例接受了6 m實驗組治療方案的患者發(fā)放調(diào)查問卷顯示，在起效速度上，17例(18.9%)仍期待慢性失眠的治療可以在1～3 d內(nèi)有明顯效果，52例(57.8%)傾向于選擇2～4 w 逐漸起效的更安全有益的療法。在療法選擇上，45例(50%)認可或喜歡西藥治療，40例(44.4%)認可或喜歡中醫(yī)治療，18例(20%)認可或喜歡針灸或拔罐治療，16例(17.8%)認可或喜歡瑜伽或芳療，12例(13.3%)希望得到民間偏方或秘方。在實施治療的方式上，39例(43.3%)認可或喜歡接受遠程治療，22例(24.4%)認可或喜歡經(jīng)?；蒯t(yī)院復診的就醫(yī)方式，6例(6.7%)希望以住院的方式治療慢性失眠癥。在主觀感受上，75例(83.3%)認為醫(yī)生團隊在6 m的治療中對自己的關心是足夠的。對必選干預手段(認知行為治療、運動處方)的評價結果見表4。

表1 兩組一般資料的比較

*t值；**χ2值

表2 兩組不同時間點PSQI得分的比較

表3 兩組干預6 m時藥物使用情況

表4 實驗組90例在完成了6 m干預時對必選干預手段的評價

3 討 論

3.1 慢性失眠癥整合心身治療改善PSQI分數(shù) 本研究顯示，兩組干預6 m時的PSQI分數(shù)差距顯著高于3 m時，可能因為治療初期藥物作用較好而非藥物治療起效慢，且所有對照組患者仍接受了睡眠衛(wèi)生教育，因此療效差距不明顯。干預6 m時，實驗組必修及選修的治療手段逐漸顯效，并且有專業(yè)睡眠醫(yī)學團隊的遠程管理、反復指導、鼓勵，提高了整體治療的積極性與依從性，使遠期療效更優(yōu)。

3.2 慢性失眠癥整合心身治療減少了藥物使用 本實驗中，實驗組減藥量≥1/2或停藥的比例遠高于對照組，可能與實施了整合心身治療有關。以CBT-I為主線的治療可能從多種機制上改善睡眠，而單一藥物不太可能同時調(diào)節(jié)所有這些機制，例如，睡眠限制會影響穩(wěn)態(tài)睡眠壓力；保持嚴格的臥床和起床時間，可改善晝夜節(jié)律；放松訓練會降低認知過度覺醒。然而在治療早期，藥物起效迅速，可以暫時地改善客觀和主觀睡眠持續(xù)時間和連續(xù)性，在短時間內(nèi)建立患者的治療信心，提升依從性。對于不完全適用或接受CBT-I的患者，藥物治療仍然很重要。但即便如此，藥物的使用也應始終是一項更廣泛的治療計劃的一部分[8]。在治療初期，藥物聯(lián)合其他治療策略是常見的，建議間隔使用[9]。

3.3 正念療法對慢性失眠癥的治療是有前途的 實驗組5例患者在接受藥物與CBT-I、運動處方的同時，選修并完成了8 w正念課程，其PSQI初始得分為17.0±1.6(t=-0.752，P=0.454)，6 m時為2.2±2.3(t=3.569，P=0.001)，癥狀改善顯著優(yōu)于實驗組其他患者。這可能是因為CBT-I可能無法充分解決過度覺醒型失眠[10]，而正念療法有望通過影響情緒的產(chǎn)生、改變情緒作用時間、表達方式及對情緒的體驗來增強情緒調(diào)節(jié)能力，具體包括調(diào)整注意力、覺察心理過程、改變認知、改變情緒化的模式及對情緒反應的調(diào)適等，被認為是減輕睡眠相關過度覺醒的潛在方法[10，11]。正念療法不僅改善失眠癥狀，同時改善行為管理[12]及生活質(zhì)量[13]，并起到輔助治療失眠常見的共病及伴隨癥狀，如抑郁、焦慮障礙、憤怒、創(chuàng)傷后的回避癥狀、物質(zhì)依賴、進食障礙、強迫癥等[14，15]。

3.4 應重視、重用補充替代療法 循證醫(yī)學證據(jù)認為，催眠治療(包括冥想及暗示治療)[2]，矛盾意向療法、多模式治療、音樂治療是有效的[16]；其他補充治療方式有飲食療法、芳香療法、按摩、順勢療法等；中醫(yī)的多種治療手段在中國亦有較為廣泛的群眾基礎[1]。慢性失眠患者臨床軀體與情緒癥狀復雜多樣，心理及社會問題各異，且不同患者對療法的偏好存在差異。提供豐富、有趣的治療手段，有助于臨床工作者為患者匹配最優(yōu)的治療方案；也是提升患者依從性的重要途徑。

3.5 遠程治療方式被越來越多的患者接納 實驗組43.3%的患者將遠程治療作為首選，而非每周面診或住院治療。遠程治療節(jié)約了患者就診時間，降低了醫(yī)務人員的人力成本，但由于缺乏醫(yī)生的嚴密監(jiān)管，患者依從性仍有待提高。如何改善治療依從性，豐富診療手段，探索個性化診療方案，提升患者遠程診療體驗是未來值得研究的方向。

3.6 多種有益的行為學治療手段是“難以堅持”或“無法做到”的 按時起居、睡眠限制、限制白日小睡/打盹、刺激控制、運動處方、記錄睡眠日記是重要的行為學治療手段，但需付出毅力與耐心，在臨床實踐中難于長期執(zhí)行。潛在的解決方案可能是使用體動記錄儀替代睡眠日記記錄睡眠參數(shù)、記錄運動數(shù)據(jù)，并依所得數(shù)據(jù)在滴定的起居時間、執(zhí)行睡眠限制，在需進行刺激控制(例如，監(jiān)測到夜間超過30 min覺醒)時，在限制白日小睡/打盹(例如，監(jiān)測到午休超過30 min)時進行語音提示，在設定的運動時間進行語音提示。

4 結 論

本項研究應用了含有自主知識產(chǎn)權的慢性失眠癥整合心身診療平臺，以專業(yè)的睡眠醫(yī)學、睡眠心理學、生物醫(yī)學工程團隊為技術支持，以CBT-I為主線，整合了多種心理行為管理技術，與早期藥物分層治療、彈性制的減停藥方案相結合，支持家庭化遠程治療管理。這種診療及管理模式提高了患者治療的依從性，減少了治療過程中的脫落率。整合心身診療技術的優(yōu)越性是在當前的國情下較為便捷地開展CBT-I，節(jié)約了患者就診時間；降低了失眠癥心理行為管理的人力成本；使基層醫(yī)生在短期內(nèi)經(jīng)簡單培訓即可開展此項治療；改善了患者睡眠質(zhì)量；減少了鎮(zhèn)靜催眠藥物的使用；有望將我國的慢性失眠癥CBT-I推向世界前列。