周煥娣　楊林　李苗　朱惠貽　夏燕卿

【摘要】 目的：觀察并評價COOK宮頸擴張球囊（cervical ripening balloon，CRB）聯合人工破膜及催產素靜脈點滴在足月妊娠引產中的臨床效果。方法：選擇2016年6月-2018年6月在本院住院的有足月妊娠引產指征的初產婦374例，根據隨機對照試驗分為對照組和觀察組，各187例。對照組給予催產素靜脈點滴促宮頸成熟及引產，觀察組給予COOK宮頸擴張球囊聯合人工破膜及催產素靜脈點滴促宮頸成熟及引產。比較兩組促宮頸成熟效果、引產效果、分娩方式、母兒不良影響。結果：觀察組促宮頸成熟總有效率為96.26%，明顯高于對照組的68.98%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組引產成功率為82.89%，顯著高于對照組的62.03%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組的平均臨產時間及總產程均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組的剖宮產率明顯低于對照組。差異有統計學意義（P<0.05）。分娩結局中，觀察組母兒不良影響發(fā)生率為5.88%，與對照組的8.56%比較，差異無統計學意義（字2=0.998 0，P>0.05）。結論：宮頸擴張球囊聯合人工破膜及催產素靜脈點滴能夠有效地提高引產成功率，顯著地降低了剖宮產率，是一種安全、可靠、有效且理想的引產方法。

【關鍵詞】 足月妊娠; 引產; 促宮頸成熟; 宮頸擴張球囊; 催產素

【Abstract】 Objective：To observe and evaluate the clinical effect of cervical ripening balloon（CRB）combined with artificial rupture of membranes and Oxytocin intravenous drip to promote cervical ripening in full-term pregnancy.Method：A total of 374 primiparous women were enrolled in our hospital from June 2016 to June 2018 were selected.According to the randomized controlled trial，the patients were divided into control group and observation group，with 187 cases in each group.The control group was given intravenous drip of Oxytocin cervical ripening and induction of labor，the observation group was given COOK cervical dilation balloon combined with artificial rupture of membrane and Oxytocin intravenous drip cervical ripening and induction of labor.The effects of cervical ripening，induction of labor，delivery mode and adverse effects on mother and child were compared between the two groups.Result：The total effective rate of cervical ripening in the observation group was 96.26%，significantly higher than 68.98% in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The success rate of labor induction in the observation group was 82.89%，significantly higher than 62.03% in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The average duration of labor and the total duration of labor in the observation group were shorter than those in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）.Cesarean section rate in the observation group was significantly lower than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.In the outcome of childbirth，the incidence of adverse effects on mothers and children in the observation group was 5.88%，compared with 8.56% in the control group，the difference was not statistically significant（字2=0.998 0，P>0.05）.Conclusion：Cervical dilated balloon combined with artificial rupture and Oxytocin intravenous drip can effectively improve the success rate of labor induction and significantly reduce the rate of cesarean section，which is a safe，reliable，effective and ideal method of labor induction.

【Key words】 Term pregnancy; Induction of labor; Cervical ripening; Cervical dilation balloon; Oxytocin

First-authors address：Dongguan No.8 Peoples Hospital，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.14.009

隨著剖宮產技術不斷地發(fā)展和人們生育理念逐漸的改變，剖宮產率逐年上升，我國剖宮產率高達46%，遠高于世界平均水平15%，剖宮產率的提高讓母嬰近遠期病率不斷增加[1-2]。近年來，產婦及家屬對于陰道分娩需求越來越強烈，如果選擇合適時機對妊娠晚期孕婦采取較為有效引產（在自然臨產的宮縮開始前，為誘發(fā)宮頸擴張發(fā)動產程、結束妊娠所實施的分娩，采取藥物或者機械方法刺激子宮規(guī)律收縮的過程），降低剖宮產率，是圍產醫(yī)學領域目前迫切需要解決的問題[3]。妊娠晚期引產是產科對足月妊娠（孕37～41+6周分娩）產婦最常用的方式，主要方法是藥物類（催產素又稱縮宮素、前列腺E2、米非司酮）和機械類（宮頸擴張球囊），宮頸成熟度在很大程度上決定了晚期妊娠引產的成敗，成功的引產與宮頸條件具有顯著的相關，而在單胎足月妊娠中引產是安全有效的[4-6]。探討促宮頸成熟及有效的引產方法，是誘導宮縮、縮短產程、形成自然分娩，從而提高陰道分娩率，降低剖宮產率[7-8]。本研究通過運用COOK宮頸擴張球囊聯合人工破膜及催產素靜脈點滴促宮頸成熟進行引產，取得了較為理想的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月-2018年6月本院住院有足月妊娠引產指征的初產婦374例，納入標準：初產婦、單胎頭位、胎膜完整、通過確認后孕周37～42周、胎兒存活，有引產指征，宮頸Bishop評分<6分，分娩未發(fā)動，沒有顯著地頭盆不稱、胎兒窘迫及引產禁忌證，胎心監(jiān)護無異常[9-10]。排除標準：急性陰道炎性疾病、嚴重肝腎功能損害者。產婦年齡20～36歲，平均（28.47±5.85）歲;孕周37～42周，平均（39.63±2.27）周;Bishop評分（3.19±0.87）分;引產指征包括：孕齡>41周未臨產、羊水減少、妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）、妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP）、子癇前期（pre eclampsia，PE）、可疑胎兒宮內窘迫催產素激惹試驗（oxytocin challenge test，OCT）實驗陰性等，不適合繼續(xù)待產者。均經本院倫理委員會研究決定，產婦自愿簽署同意書。根據隨機對照試驗分為對照組和觀察組，各187例。

1.2 方法 兩組產婦均采取常規(guī)消毒后實施陰道檢查、骨盆內測量等條件良好后。由經驗豐富的主治及以上醫(yī)師對產婦產前及促宮頸成熟結束后給予宮頸Bishop評分（引產前Bishop評分<6分）并進行記錄。

1.2.1 對照組 予催產素2.5 U加入0.9%氯化鈉注射液500 mL中靜脈滴注，可以運用輸液泵，從8滴/min開始，每15分鐘加4滴，按照產婦個人情況進行宮縮調整滴速，逐漸調整到有效宮縮（宮縮間隔3～5 min，10 min內能夠發(fā)生3次宮縮，持續(xù)時間為30～60 s），最大為40滴/min，規(guī)則宮縮后持續(xù)6～10 h/d，助產士專人監(jiān)護，如無效次日再重復使用，連用1～3 d;還需要加用溫毛巾濕敷雙側乳房20 min/次，3次/d。并且安排專人負責監(jiān)測胎心變化和產程進展情況，如果發(fā)現有異常就會馬上處理。若第3天仍未進入產程者行人工破膜，若人工破膜48 h后仍未進入活躍期者即為引產失敗，采取剖宮產終止妊娠。若宮頸條件未能改善，不能行人工破膜亦視為引產失敗。

1.2.2 觀察組 產婦進行胎心監(jiān)護正常，陰道分泌物檢查無異常后進入產房。采用COOK宮頸擴張球囊（生產廠家：美國庫克公司COOK公司，型號：J-SOS-100500），子宮球囊導管設置的是紅色，標有“U”，陰道球囊導管設置的是綠色，標有“V”，見圖1。引產方法：排空膀胱，取膀胱截石位，首先采取陰道檢查宮頸評分后在實施常規(guī)消毒外陰陰道，窺陰器暴露宮頸，此時還要進行陰道及宮頸消毒，將宮頸擴張球囊插入宮頸管內，直至兩只球囊均進入宮頸管，在宮頸內口和外口提供溫和及穩(wěn)定的張力，注入40 mL 0.9%氯化鈉注射液，將球囊往外拉直使子宮球囊緊貼宮頸內口，末端貼著大腿內側，這樣可以讓產婦活動不受限，取出窺陰器。往陰道球囊內充入20 mL 0.9%氯化鈉注射液，依次增加球囊內液體量（20 mL/次），最大量80 mL，將導管遠端貼在孕婦的大腿內側固定，放置球囊后每4小時監(jiān)測孕婦體溫一次，密切觀察孕婦腹痛及陰道有無流血流液，并且注意球囊是否脫落。出現自然臨產，自發(fā)性胎膜破裂、疑似胎兒窘迫應及時取出球囊，若未出現上述情況，放置12～14 h后取出球囊。取出時先排空兩球囊內液體，輕拉出導管。若有羊水囊，Bishop評分>6分以上馬上行人工破膜，注意觀察孕婦的羊水性狀、宮縮、胎心變化（每2小時聽胎心一次、每4小時做一次胎心監(jiān)護）及陰道分泌物情況，破膜后1 h不臨產，靜脈點滴催產素（用法同對照組相同）引產。可根據宮縮及產程情況積極使用催產素引產或加強宮縮。倘若是經過人工破膜48 h后未進入活躍期，則證明引產失敗，應該立即行剖宮產術（cesarean section，CS）[11]。

1.3 觀察指標與評價標準 （1）觀察兩組宮頸成熟效果，宮頸成熟度（cervical maturity，CM）效果評價：觀察組放置宮頸擴張球囊前后12 h，對照組靜脈滴注催產素前后12 h行宮頸Bishop評分，①顯效：Bishop評分改善程度≥3分或12 h內臨產并結束分娩;②有效：未臨產但Bishop評分改善程度≥2分;③無效：未臨產而Bishop評分無改善或者改善程度<2分[12]。顯效及有效均屬促宮頸成熟有效?？傆行?顯效+有效。（2）觀察兩組的引產效果，引產效果評價：觀察組拔出宮頸擴張球囊后經過人工破膜48 h后未進入活躍期，則證明引產失敗;對照組催產素滴注72 h后仍未進入產程者行人工破膜，若人工破膜48 h后仍未進入活躍期者即為引產失敗。若宮頸條件未能改善，不能行人工破膜亦視為引產失敗。（3）觀察兩組的分娩方式及母兒不良影響。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組，年齡20～37歲，平均（29.14±6.35）歲;孕周37～42周，平均（39.75±2.41）周;Bishop評分（3.25±0.79）分。觀察組，年齡20～36歲，平均（28.19±5.97）歲;孕周37～42周，平均（39.89±2.19）周;Bishop評分（3.17±0.91）分。兩組產婦的年齡、孕周、宮頸Bishop評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組產婦促宮頸成熟效果比較 觀察組促宮頸成熟總有效率為96.26%，明顯高于對照組的68.98%，差異有統計學意義（字2=48.432 9，P<0.05），見表1。

2.3 兩組產婦引產效果及分娩方式比較 觀察組引產成功率為82.89%，顯著高于對照組的62.03%，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組平均臨產時間及總產程均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;觀察組的順產率高于對照組（P<0.05）;觀察組的剖宮產率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組的陰道助產率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組母兒不良影響發(fā)生率比較 分娩結局中，觀察組母兒不良影響發(fā)生率為5.88%，與對照組的8.56%比較，差異無統計學意義（字2=0.998 0，P>0.05），見表3。

3 討論

近幾年來，我國雖然大力推行促進自然分娩，但是剖宮產率在我國仍處于一個較高水平。促宮頸成熟及引產方法的課題探討對提高陰道分娩率、降低剖宮產率顯得尤為重要[13-14]。2016年，全面“二胎”政策放開，目前我國產科面臨的局面是高危妊娠的數量直線上升。宮頸成熟是成功引產的主要條件，如果宮頸不成熟則有可能引起孕婦和胎兒發(fā)病率的增加，還將導致催產素使用率、引產失敗率及剖宮產率增加及產程、住院時間大大地延長[15]。宮頸Bishop評分為國際公認的宮頸成熟度評估標準，其分數越高提示宮頸越成熟，引產成功率越高[16]。促進陰道分娩，降低剖宮產率的主要方法則是熟練地掌握催產、引產技術。有機械和藥物刺激法，或兩種刺激方法聯合應用。催產素是一種價格便宜的經典引產生理性宮縮調節(jié)劑，但其受體多于宮體分布，僅少量于宮頸分布[17-18]，這將會大大地限制了催產素的作用效果，因此效果較差，且催產素用于引產還可能引起子宮過度收縮及低鈉血癥的風險，嚴重者可危及產婦生命。宮頸球囊是宮頸擴張雙球囊，其依靠導管和宮頸內外壓力差，有效地促進宮頸的前列腺素釋放，使宮頸管獲得機械性刺激作用，作為機械性促宮頸成熟的方法是由美國婦產科醫(yī)生Atad 1996年發(fā)明，美國COOK公司改進后應用于臨床。使用方法簡單、有效，產婦無不適，容易被接受，無藥物引產的副作用，在美國產科臨床普遍得到推廣，應用于晚期妊娠，促進垂體后葉催產素釋放和內源性前列腺素的分泌，減輕了產婦對產痛的焦慮及體力消耗。能夠顯著地誘發(fā)宮縮，有效的促宮頸成熟，具有較高的安全性與有效性[19]。但雙球囊導管是通過宮頸局部作用刺激內源性前列腺素分泌，相應內源性前列腺素量產生較少，故取出球囊后盡快行人工破膜，因破膜后可引起前列腺素和縮宮素釋放，誘發(fā)宮縮，破膜后短期觀察無宮縮或宮縮不規(guī)律者，盡快加用縮宮素靜滴誘發(fā)規(guī)律宮縮，處理的間隔時間越短越好[20]。人工破膜是妊娠晚期常用的引產方法，是通過刺破胎膜后，羊水引流而出，宮腔容積發(fā)生了巨大的變化，胎兒的頭部自然下垂，能夠早期發(fā)現胎兒宮內的異常情況，使子宮收縮加強，宮口擴張，使產程發(fā)動的過程。人工破膜后按摩乳房、刺激乳頭能夠更早的啟動產程和誘發(fā)宮縮，誘發(fā)臨產和分娩;乳頭刺激能夠讓孕婦想象被未來寶寶吸吮時的美好感受，讓產婦很容易產生心情舒暢愉悅感，徹底的消除對分娩的恐懼、憂慮不安，有效地增加產婦對自然分娩的信心。任何一種引產方式的應用都應該嚴格遵守診療常規(guī)，還需進行個性化的處理，要嚴格掌握產婦的適應證（引產前要行陰道分泌物檢查，防范感染）、禁忌證及各個相關的注意事項，醫(yī)護人員的臨床工作做到嚴謹細致，充分的提高質量，一旦發(fā)生異常情況，應該馬上改變分娩方式，以確保順利分娩、母嬰平安，一定堅決避免不良事件的發(fā)生。

本研究結果顯示，觀察組促宮頸成熟總有效率為96.26%，明顯高于對照組的68.98%（字2=48.432 9，P<0.05），觀察組引產成功率為82.89%，顯著高于對照組62.03%（字2=20.379 5，P<0.05），而平均臨產時間及總產程均短于對照組（P<0.05），剖宮產率明顯低于對照組（字2=15.660 1，P<0.05），分娩結局中，觀察組母兒不良影響發(fā)生率為5.88%，與對照組的8.56%比較，差異無統計學意義（字2=0.998 0，P>0.05）。

綜上所述，宮頸擴張球囊聯合人工破膜及催產素靜脈點滴能夠有效地提高引產成功率，顯著地降低剖宮產率，減少了母兒不良影響的發(fā)生，是一種安全、可靠、有效且理想的引產方法。

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（收稿日期：2019-03-05） （本文編輯：張爽）