盧書明，李春艷，杜建玲，易桂蘭，劉薇薇，尹 劍，尚 東，管又飛

(大連醫(yī)科大學：A.附屬第一醫(yī)院內科教研室；B.附屬第一醫(yī)院教務部；C.醫(yī)學教育研究所；D.教務處；E.附屬第一醫(yī)院急腹癥外科；F.校部，遼寧 大連 116011)

現(xiàn)代醫(yī)學教育核心思想是培養(yǎng)具有崗位勝任能力的醫(yī)學人才，而現(xiàn)階段崗位勝任能力不足是醫(yī)學人才培養(yǎng)存在的主要問題之一。臨床實踐階段是培養(yǎng)醫(yī)學人才崗位勝任力的關鍵時期，科學有效的教學方法是確保醫(yī)學人才質量的主要手段[1]。因此，深入了解國內醫(yī)學院校在臨床實踐階段教學方法應用的現(xiàn)狀，有助于發(fā)現(xiàn)臨床教學實踐中存在的問題并根據(jù)問題提出針對性的解決策略，為更好地開展臨床教學、培養(yǎng)具有較高崗位勝任力的醫(yī)學人才以及醫(yī)學教育改革方向提供參考。為此大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院充分調研、設計問卷，選擇國內部分醫(yī)學院校開展調查研究，旨在了解醫(yī)學院校臨床教學中可能采取的教學方法、教學效果以及臨床教師與實習醫(yī)生關心的問題，分析臨床實踐階段存在的主要問題，探討解決策略，以供同道參考。

1 對象及方法

1.1 研究對象

選擇開設臨床醫(yī)學專業(yè)的綜合大學以及獨立建制醫(yī)學院校，按照其臨床醫(yī)學專業(yè)排名情況分為綜合類院校排名1～20、21～40、41～60及61～82位4個層次、獨立建制院校排名1～15、16～30及31～55位三個層次，每個層次抽取涵蓋不同地區(qū)的醫(yī)學院校2名，最終有16所醫(yī)學院校被納入調研范圍。臨床教師來自內科、外科、婦產(chǎn)科、兒科及其他科室，職稱涵蓋助教、講師、副教授及教授等各層次，實習醫(yī)生為調查當時于所在教學醫(yī)院實習的醫(yī)學生。

1.2 研究方法

采用問卷調查的方式開展調查研究，其中一般資料的內容包括醫(yī)學院校、臨床教師及實習醫(yī)生的基本情況，針對臨床教師的問卷調查包括教師教學工作經(jīng)歷、教學方法應用情況、教學方法實施的效果等，針對實習醫(yī)生的問卷調查暴露包括對臨床教學方法認知度、臨床教學效果評價等。應用SPSS軟件比較不同臨床教師及實習醫(yī)生認知情況的差異，以P<0.05為具有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 臨床教師的一般資料

參加調查研究的教師593名，其中獨立建制醫(yī)學院校394人(66.4%)，綜合大學199人(33.6%)，男性315人(53.1%)，女性278人(46.9%)。40歲以下教師454人(76.6%)，40歲以上139人(23.4%)。教師所在的醫(yī)院以直屬教學醫(yī)院為主，為549人(92.7%)，非直屬教學醫(yī)院44人(7.3%)。工作科室中內科198人(33.4%)、外科183人(30.9%)，婦科25人(4.2%)、兒科15人(2.5%)，其他科室172人(29%)。初級及中級職稱者363人(61.2%)，高級職稱者229人(38.8%)。教師所學專業(yè)醫(yī)學類者561人(94.6%)，非醫(yī)學類者32人(5.4%)。教師工作10年以下者250人(42.2%)，10～15年者219人(36.9%)，15～20年者57人(9.6%)，20～25年35人(5.9%)，25年以上者32人(5.4%)。

教師教學工作經(jīng)歷情況，講授過臨床理論課、帶教臨床技能實驗課的教師人數(shù)為452(76.2%)及464人(78.2%)，擔任過臨床技能培訓教師者386人(65.1%)，擔任國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考官者163人(27.5%)。主持國家級、省級、校級教改項目的教師人數(shù)分別是30(5.1%)，146(24.6%)及129人(21.8%)，獲得國家級、省級、校級教學成果獎教師人數(shù)分別為33(5.6%)、85(14.3%)及78人(13.2%)，50%以上的臨床教師都發(fā)表過教學改革相關論文，發(fā)表論文1～3篇、3～5篇、5～7篇及7篇以上者分別為160(27%)，81(13.7%)，35(5.9%)及40人(6.7%)。

2.2 實習醫(yī)生一般資料

共有1 086名實習醫(yī)生參加了調查研究，其中獨立建制醫(yī)學院校686人(63.2%)，綜合大學400人(36.8%)。其中男生413人(38%)，女生673人(62%)，以五年制最多，共895人(82.3%)，其他學制包括七年制、八年制等191人(17.6%)。專業(yè)以臨床醫(yī)學為主884人(81.4%)，非臨床專業(yè)包括麻醉、預防醫(yī)學、法醫(yī)學等共202人(18.6%)。

2.3 臨床教師教學方法應用情況的調查分析

調查研究發(fā)現(xiàn)臨床教學中近60%教師對傳統(tǒng)灌輸式教學方法比較熟悉，新教學方法中被教師所熟知是PBL教學法，占所有教師的58%，而對CBL、TBL及模擬教學方法熟悉的教師分別34.9%，15.9%和21.2%。56.8%的教師經(jīng)常采用PBL教學法，遠遠超過傳統(tǒng)灌輸式教學法，提示PBL教學法在臨床教學中得到較廣泛的應用。22.9%教師使用CBL教學法，15.9%教師經(jīng)常采用模擬教學方法，比例遠低于PBL教學方法的使用，而TBL被應用的比例更低，不足5%，這與TBL教學方法的特點及臨床實踐的要求不太一致有關。臨床教學方法實施效果的調查分析顯示，有關臨床教學效果最好的教學方法調查顯示有55%的教師認為是PBL教學法，25.2%認為是模擬醫(yī)學法、21.5%認為是CBL教學法，僅有5.9%和9%的教師分別認為是傳統(tǒng)灌輸式教學法和TBL教學法，見表1。

表1 臨床教師教學方法應用情況的分析[n(%)]

進一步比較顯示綜合大學教師中經(jīng)常采用CBL教學法、PBL教學法、TBL教學法及模擬教學法者所占的比例明顯高于獨立建制醫(yī)學院校組(P<0.01)，而認為模擬教學效果最好的綜合大學教師所占的比例明顯高于獨立建制醫(yī)學院校組(P<0.01)；40歲以上教師中經(jīng)常采用TBL教學法所占的比例明顯高于高級職稱教師組、認為CBL教學法效果最好教師所占的比例明顯高于40歲以下組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；高級職稱教師中經(jīng)常采用CBL、PBL、TBL及模擬教學法者的比例分別高于初級及中級組，認為CBL教學法效果最好高級教師的比例明顯高于初級及中級部，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余方面各組組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同臨床教師對教學方法認知情況的比較分析[n(%)]

2.4 實習醫(yī)生對臨床教學方法認知度的調查分析

表3 實習醫(yī)生對教學方法認知情況的分析[n(%)]

調查研究發(fā)現(xiàn)48.4%的實習醫(yī)生表示臨床課程學習中教師采用傳統(tǒng)灌輸式教學法，分別有54.9%和55.8%的實習醫(yī)生表示教師采用過CBL和PBL教學法，而表示教師采用過TBL和模擬醫(yī)學方法的實習醫(yī)生比例是18.3%和10.4%。近50%的實習醫(yī)生最喜歡CBL教學方法，其次是36.2%的實習醫(yī)生最喜歡PBL教學法，而最喜歡傳統(tǒng)灌輸式教學法、TBL和模擬教學法的實習醫(yī)生比分別是15.8%，11.9%和6.5%，見表3。

不同類別醫(yī)學院校、學制及專業(yè)的實習醫(yī)生最喜歡教學方法相比較，結果顯示綜合大學實習醫(yī)生中最喜歡傳統(tǒng)灌輸式教學法所占比例高于獨立建制醫(yī)學院校組(P<0.05)，而最喜歡CBL、PBL、TBL及模擬教學法實習醫(yī)生所占比例也分別高于獨立建制醫(yī)學院校組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。五年制實習醫(yī)生中最喜歡傳統(tǒng)灌輸式教學法、PBL教學法者所占比例高于其他學制組(P<0.05)，而最喜歡CBL教學法者所占的比例低于其他學制組(P<0.05)。臨床專業(yè)實習醫(yī)生最喜歡傳統(tǒng)灌輸式教學法、CBL教學法者所占的比例分別高于非臨床專業(yè)組(P<0.05)，而最喜歡模擬醫(yī)學教學法實習醫(yī)生所占的比例低于非臨床專業(yè)組(P<0.05)，其余方面各組組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 不同實習醫(yī)生最喜歡教學方法的比較分析[n(%)]

2.5 實習醫(yī)生對臨床教學效果的調查分析

調查顯示認為臨床教學效果很好及比較好的的實習醫(yī)生比例分別為10.6%，41.4%，44.3%的實習醫(yī)生認為臨床教學效果一般，還有3.6%的實習醫(yī)生認為教學效果差。

3 討論

臨床教學作為醫(yī)學教育的關鍵環(huán)節(jié)，在醫(yī)學生的培養(yǎng)中具有重要意義。臨床教師作為臨床醫(yī)學教育的直接執(zhí)行者，教師的教學能力和水平很大程度上決定教學質量的高低[2]。調查研究結果顯示，參與調研的臨床教師具有豐富教學工作經(jīng)歷，如70%以上的教師承擔理論授課及臨床技能實驗課教學任務，而且多數(shù)教師擔任過臨床技能培訓教師、國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考官者，這些經(jīng)歷對于教師指導實習醫(yī)生臨床實踐及開展臨床教學培訓具有較為重要的參考價值。另外，調研發(fā)現(xiàn)50%以上的教師主持有各級醫(yī)學教學改革項目及發(fā)表教學論文，而累計40%的教師獲得各級教學成果獎，提示現(xiàn)階段臨床教師重視臨床教學，能夠在臨床教學培訓的基礎上開展臨床教學科研，可為臨床醫(yī)學教育質量的穩(wěn)步提升提供強有力的保障。

近年來隨著對自身健康關注度、自我保護及維權意識等的提高，患者不愿作為臨床教學的對象，實習醫(yī)生臨床技能訓練機會大大減少；醫(yī)患關系不和諧、甚至傷醫(yī)事件的報道影響到傳統(tǒng)床邊式臨床教學模式的實施[3]。因此，臨床教學方法改革成為當前醫(yī)學教育教學改革工作的重點，一些教學新模式、新方法被積極探索及使用。PBL教學法即以問題為導向進行學習的教學模式，在國際上較為流行，近年來在國內也被嘗試用于醫(yī)學教育中[4]。PBL教學法是將理論與實踐密切結合，發(fā)揮問題在學生學習過程的指導作用，可調動學生的主動性和積極性。學生通過自主學習尋找解決問題的方法，最終鍛煉和提高解決問題和自主學習的能力。CBL即以案例為基礎的教學模式，是一種討論式教學方式。在學習討論時常采用臨床真實案例，涵蓋理論知識的再學習和實踐技能的培訓，培養(yǎng)實習醫(yī)生運用理論知識獨立處理臨床實際問題的能力，并能提高實習醫(yī)生的臨床思維能力[5]。模擬醫(yī)學教育指利用各種模擬手段，設計模擬病人和臨床情景，以盡可能貼近臨床的真實環(huán)境及更符合醫(yī)學倫理的方式，開展實習醫(yī)生臨床技能培訓[6]。模擬醫(yī)學可提高實習醫(yī)生臨床技能學習的積極性，提高實習醫(yī)生分析問題、解決問題的能力、臨床思維能力和職業(yè)素養(yǎng)，有助于臨床教學質量的提高。

調查研究發(fā)現(xiàn)，58%的教師熟悉PBL教學法，而經(jīng)常采用PBL教學法也所有教師的56.8%，而20%～40%的教師熟悉和應用CBL教學法、模擬教學法，提示PBL、CBL及模擬教學等教學新方法在臨床教學中被臨床教師所熟悉并得到一定程度的應用。TBL教學法被應用的比例較低，這與TBL教學方法的特點及臨床教學實施條件受限等因素有關。同時不難看出傳統(tǒng)灌輸式教學法被大多數(shù)教師所熟知和使用，這種低成本、教師使用最方便的教學方法常常忽視實習醫(yī)生的感受、缺乏師生雙向交流且以灌輸、強制記憶為主，缺少對實習醫(yī)生主動學習及創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，在實習醫(yī)生眼中是最不受歡迎的，不太適合現(xiàn)階段醫(yī)學教育及臨床教學的要求。

臨床教學方法實施效果的調查顯示55%的教師認為PBL教學法的臨床教學效果最好，其次是模擬醫(yī)學法、CBL教學法，這與PBL、CBL及模擬教學能提高臨床教學水平及教學質量的研究報道相一致[6-7]。同時調查發(fā)現(xiàn)還有5.9%的教師認為傳統(tǒng)灌輸式教學法臨床教學效果好，反映出還有一些臨床教師局限于傳統(tǒng)教學方法，不主動學習和接受教學新方法，不積極探索和使用教學新模式。建議醫(yī)學院校教務主管部門加強臨床教師的教學方法培訓、指導，并加強教師教學過程的監(jiān)督，建立反饋機制，持續(xù)提高教師的教學能力。

與獨立建制醫(yī)學院校臨床教師相比，綜合大學教師更多采用CBL教學法、PBL教學法、TBL教學法及模擬教學法，而且認為這些新教學方法臨床教學更好，這可能與綜合大學教師較早接觸、學習、認可和使用這些新教學方法，也提醒獨立建制醫(yī)學院校需要重視醫(yī)學教學改革，督促教師探索、使用一些受醫(yī)學生歡迎、教學效果好的教學方法。40歲以上及高級職稱教師中比較認可并經(jīng)常采用CBL、PBL、TBL及模擬教學法，他們教學經(jīng)驗豐富，在臨床教學中可能會靈活使用各種新教學方法，保障實踐教學的高質量運行，但年輕醫(yī)生則需要主動學習、掌握臨床教學新方法，逐漸提高自身的教學水平。

超過50%的實習醫(yī)生認為現(xiàn)階段臨床教學效果較好，但也還有44.3%的實習醫(yī)生認為臨床教學效果一般，3.6%的實習醫(yī)生認為教學效果差，這也提示實習醫(yī)生對于目前臨床實踐教學現(xiàn)狀還有不太滿意之處。由于綜合大學招收的醫(yī)學生基礎較好，也有更多機會在課堂及臨床實踐中接受到CBL、PBL、TBL及模擬教學法等，能夠從中獲益、提高。而獨立建制醫(yī)學院校應重視臨床教學質量的提升，盡可能為醫(yī)學生，尤其是五年制醫(yī)學生提供更多的臨床實踐機會，將成效顯著的教學新方法、新模式應用到臨床教學中來。

總之，現(xiàn)階段臨床實踐教學需醫(yī)學院校教務部門、臨床學科、臨床教師給予足夠的重視，臨床教師應根據(jù)學科特色，積極探索、靈活采用合理科學的教學方法，加強臨床教學培訓實效，為建設健康中國輸送更多優(yōu)秀的醫(yī)學人才。PBL、CBL和模擬教學法由于教學效果好受到廣大臨床教師及實習醫(yī)生的喜愛，可加大推廣使用，以不斷提升臨床教學質量。