常玉雪，王 倩 ，陳之源，王 玥，周玉蘭，向 陽

(新疆醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室，新疆 烏魯木齊 830000)

循證醫(yī)學(Evidence-based Medicine，EBM)是指在最新的科學研究成果指導下，基于最好的證據，結合臨床醫(yī)生的專業(yè)知識和臨床經驗，充分考慮病人的價值與期望，對患者做出最優(yōu)的臨床決策并進行合理的診斷及治療。國際上一致認為，循證醫(yī)學方法對于醫(yī)療衛(wèi)生人員來說是一項重要的能力[1]?，F(xiàn)階段我國的傳統(tǒng)醫(yī)學教學(Lecture-based Learning，LBL)方法以教材內容為主，重視理論知識而忽略實踐訓練，這種灌輸式方法越來越不適應注重臨床實踐的醫(yī)學教學。我們需要培養(yǎng)醫(yī)學生的循證醫(yī)學思維，針對個體病人的循證臨床實踐對提高醫(yī)療衛(wèi)生服務整體質量和效益至關重要。近年來，全國高校開始了教學改革，循證醫(yī)學教學方法在臨床教學中異軍突起，成為了醫(yī)學院校的主流，其主要是以提出臨床問題，收集證據，評估證據以及實施證據的方法來教授學生。本研究擬通過比較傳統(tǒng)醫(yī)學教學方法與循證醫(yī)學教學方法在醫(yī)學生中應用效果，以及學生對循證醫(yī)學教學方法的態(tài)度評價探討循證醫(yī)學教學方法在醫(yī)學教學中的意義。

1 資料與方法

1.1 納入排除標準

(1)研究類型

國內公開發(fā)表的有關于循證醫(yī)學教學方法與傳統(tǒng)教學方法比較的隨機對照試驗。

(2)研究對象

中國高校在讀醫(yī)學生，包括臨床醫(yī)學生及護理醫(yī)學生。

(3)干預措施

試驗組：采用循證醫(yī)學教學(EBM)方法：①提出臨床問題。分析研究患者的病史、體征、各種檢查結果；②收集證據。利用圖書館資料和/或網絡收集有關疾病預防、診斷、預后、治療、病因等方面需要解決的問題相關證據；③評估證據 ：以小組為單位評價文獻信息的真實性和臨床價值，提出具體結論；④實施證據。指導教師進行點評和小結，引導學生對臨床證據的真實性進行分析評價，最后提出臨床治療方案。對照組：采用傳統(tǒng)教學方法(LBL),即以書本教材為主，即教師通過講授、板書及教學媒體的輔助，把教學內容傳遞或者灌輸給學生。

(4)結局指標

基礎理論試卷成績；臨床實踐技能成績；試驗組問卷調查結果：①激發(fā)學習興趣；②臨床循證思維能力；③文獻檢索能力；④解決臨床問題的能力；⑤對循證醫(yī)學教學滿意度。

(5)排除標準

文章未提供明確的數據資料；綜述類的文獻；結局指標模糊，文獻無法利用。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫，重慶維普、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)數據庫以及PubMed和web of science數據庫。檢索時間從建庫至2018年10月。中文檢索詞及策略：“循證醫(yī)學教學”和“循證醫(yī)學方法”和“循證醫(yī)學實”和“應用”和“態(tài)度”；英文檢索詞及策略：Evidence-based Medicine, Evidence-based Medicine Education, EBM, Evidence-based Medicine Teaching, Evidence-based Medicine Learning。檢索策略根據不同數據庫進行調整。同時手工檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。無法獲取全文的文獻通過電子郵件索取。

1.3 文獻篩選與資料提取

兩名研究人員獨立完成篩選過程，根據檢索詞的檢索結果，閱讀文獻標題和摘要，按照排除標準剔除不符合本研究要求的文獻以及重復文獻。對可能符合本研究的文獻再次進行全文閱讀，記錄文獻的基本信息，根據納入排除標準再次進行篩選，對符合納入標準的文獻進行資料提取，包括第一作者，發(fā)表年份，樣本含量、試驗組與對照組的基礎理論成績、臨床實踐技能成績，問卷調查項目的選擇數量等。

1.4 納入研究的風險偏倚評價

使用英國牛津大學循證醫(yī)學中心提出的評價方法對納入的文獻進行評價。評價內容主要包括:①是否采用了隨機分組方法；②各組在基線時是否具有可比性；③除要驗證的干預措施外，各組接受的其他措施是否相同；④是否對研究對象及結果測評采取了盲法；⑤是否將所有入選的研究對象均納入結果分析中各個項目進行評估，每項一分，總分5分，按照以上評估標準對每一篇文獻計算得分。

1.5 統(tǒng)計分析

使用RevMan5軟件對文獻數據進行meta分析。計量資料采用標準化均差(SMD)及其95%置信區(qū)間判斷兩種教學模式的教學效果。對納入研究的文獻進行異質性檢驗，當各個研究在統(tǒng)計學上顯示同質性,即I2<25%時，采用固定效應模型Meta分析；若研究顯示異質性，即25%50%,那么各研究不適宜合并，則采用敏感性分析及亞組分析對適宜合并的文獻進行Meta分析。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

通過數據庫檢索關鍵詞后共獲得704篇文獻，通過使用Endnote剔除重復的文章后共427篇。閱讀文獻標題和摘要后剔除326篇無關文獻及綜述文獻，對剩余的101篇文獻進行詳細閱讀,剔除僅問卷調查的43篇文獻，僅提供成績數據未進行問卷調查文獻21篇，數據提供不明確的文獻18篇，最終{何秉燕, 2009 #1516;何秉燕, 2009 #1516}19篇文獻納入研究{蔡東紅, 2009 #1437;何秉燕, 2009 #1516}。具體檢索過程見圖1，納入文獻的基本特征見表1。納入的文獻中共有19篇報道了基礎理論考試成績，12篇報道了臨床實踐技能考試成績(成績均按照百分制折算)。問卷調查項目的資料提取見表2。

2.2 納入文獻的質量評價

經過篩選后，納入的19篇試驗性研究，根據英國牛津大學循證醫(yī)學中心提出的評價方法對每一篇文獻進行評價，得分如表1所示。

表1 納入文獻的基本特征

備注：I：學習興趣；F：解決問題能力；R:檢索能力；T：循證思維能力；S：滿意度

圖1 納入文獻篩選方法的流程和結果

2.3 Meta分析結果

(1)EBM模式與傳統(tǒng)教學模式的基礎理論成績分析

比較了19項研究的試驗組與對照組的基礎理論成績情況，共包含1 635例參與者，其中EBM組814例，LBL組821例。Meta分析結果顯示[SMD=0.89，95%CI(0.78，0.99)，P<0.01](圖2)，但研究間存在較大的異質性(I2=91%，P<0.01)故不適宜合并。故對19個RCT研究采用敏感性分析，對統(tǒng)計學異質性I2=40%的11項研究采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示采用循證醫(yī)學教學方法的試驗組的理論成績優(yōu)于采用傳統(tǒng)醫(yī)學教學方法的對照組[SMD=1.21，95%CI(1.03，1.40)](圖3)，差異有統(tǒng)計學意義。

(2)臨床實踐技能成績分析

較了12項研究的試驗組與對照組的臨床實踐技能成績進行比較，共包含751例參與者，其中EBM組380例，LBL組371例，Meta分析結果顯示[SMD=1.42，95%CI(1.25，1.58)，P<0.01](圖4)，但各研究間存在統(tǒng)計學異質性(P<0.01,I2=88%),由于I2>50%，故不適宜合并。對12項研究采用敏感性分析，對統(tǒng)計學異質性I2=15%的6項研究采用固定效應模型進行meta分析，結果顯示：兩組間存在的差異具有統(tǒng)計學意義[SMD=1.67， 95%CI(1.44，1.90)，P<0.01](圖5)，差異有統(tǒng)計學意義，即采用循證醫(yī)學教學方法的試驗組的臨床實踐技能成績高于采用傳統(tǒng)教學方法的對照組。

圖2 19篇文獻EBM教學組與傳統(tǒng)教學組的基礎理論成績比較的森林圖

圖3 11篇文獻EBM教學組與傳統(tǒng)教學組的基礎理論成績比較的森林圖

圖4 12篇文獻EBM教學組與傳統(tǒng)教學組的臨床實踐技能成績比較的森林圖

圖5 6篇文獻EBM教學組與傳統(tǒng)教學組的臨床實踐技能成績比較的森林圖

(3)試驗組問卷調查結果

通過對EBM教學組學生進行問卷調查，統(tǒng)計學生對循證醫(yī)學教學方法的態(tài)度，本次研究對納入的19篇文獻進行了5項內容的分析，包括激發(fā)學生學習興趣，提高學生解決臨床問題的能力，提高學生文獻檢索能力，提高學生的循證思維能力及對循證醫(yī)學教學方法的滿意度。結果顯示，學生對循證醫(yī)學的教學方法持支持的態(tài)度，對該教學方法滿意的學生占84.7%，大多數的學生認為解決問題的能力、檢索能力以及循證思維能力得到了提高，并激發(fā)了他們的學習興趣，且占比由大到小依次為提高檢索能力，提高循證思維能力，提高解決問題的能力和激發(fā)學習興趣分別是85.6%，78.3%，77.9%和77.5%。

2.4 發(fā)表偏倚

由于臨床實踐技能納入的文獻較少，因此用失安全數法估計發(fā)表偏倚，6篇文獻的Z值之和為33.67，K為6，結果Nfs0.05=415即在α=0.05水平，至少還要415個陰性結果才能使所得出的結論逆轉。使用RevMan5.0漏斗圖對納入基礎理論成績的11篇文獻進行評價，顯示研究存在發(fā)表偏倚較小。

圖8 基礎理論知識分析中納入11個文獻的漏斗圖

3 討論

該研究為循證醫(yī)學教學方法能夠加強醫(yī)學生的臨床實踐能力、激發(fā)學生的學習興趣，提高醫(yī)學生用循證思維解決臨床問題的能力以及文獻檢索的能力提供了證據。

隨著21世紀醫(yī)學模式的變革，循證醫(yī)學教學方法更加適用于臨床醫(yī)學教育的發(fā)展趨勢。但循證醫(yī)學在醫(yī)學教學改革中存在一些問題。首先，醫(yī)學教育工作者教育方法僵化固定，教學觀念滯后，始終認為教師的工作就是將書本上的知識傳授給學生，卻從不考慮學生是否真正接受并將其運用與實踐中，使得學生缺乏創(chuàng)新性及獨立思考的能力，沒有充分發(fā)揮學生的主觀能動性，因此EBM教學法實施起來存在一定的困難。其次，循證醫(yī)學是基于最新的臨床研究但實際教學內容更新不夠及時，現(xiàn)在是一個信息化時代，醫(yī)學知識更新速度很快，但我們教學使用的教材卻還是幾年前編寫的，因此學生不能及時掌握最新的醫(yī)學信息。另外Janice M Johnston[21]對亞洲地區(qū)本科生分別采用循證醫(yī)學教學模式和傳統(tǒng)醫(yī)學教學模式進行了研究，結果表明循證醫(yī)學教學模式傳授知識的效率要低于傳統(tǒng)教學方法，對于臨床醫(yī)學生來說，EBM教學法需要花費他們更多的時間和精力，并且由于學生缺乏必要的基礎應用知識，所以EBM教學法對許多學生來說存在一定難度。因此，首先應該及時對教育工作者進行培訓，改變教育觀念，更新自我知識儲備以提高教學能力、教學質量，使師資力量不斷增強。其次，應該利用好當今的互聯(lián)網時代，現(xiàn)如今網絡教學平臺、教學資源、教學軟件等的出現(xiàn)為醫(yī)學教育事業(yè)賦予了全新的概念，學生可以不受時間、地點的限制，掌握第一手醫(yī)療資訊，尤其是前瞻性，大樣本的隨機對照實驗將對醫(yī)學臨床決策具有重要的意義，因此開展線上醫(yī)學教育有益于EBM教學法在醫(yī)學生中的實施。著名循證醫(yī)學家Muir Gray教授指出只有將知識付諸于行動時，它才是戰(zhàn)勝疾病的有效武器[22]。教育工作者在循證醫(yī)學教學中主要起引導作用，充分調動學生的學習積極性，使學生不僅學習到相應的醫(yī)學知識，更重要的是學到了獲取知識的方法。循證醫(yī)學將培養(yǎng)當代醫(yī)生利用醫(yī)學文獻解決臨床問題的能力，將醫(yī)學研究的結果用于臨床實踐，為病人提供最佳醫(yī)療方案。此外基于病人的研究，由于技術、方法的不當極少能夠提供合理有效的臨床決策。臨床醫(yī)生還應具備文獻檢索能力，以便獲得最新及可靠的信息，因此我們必須要不斷更新知識儲備。

本研究納入的是試驗性研究，其作為證據的可信度較高，研究表明臨床實踐技能成績和基礎理論成績試驗組均高于對照組，并且通過對試驗組的問卷調查發(fā)現(xiàn)：醫(yī)學生在認知，態(tài)度及應用方面都有所提高，這與中國軍事醫(yī)科大學的研究結果一致[23]。不僅僅是在中國，國際上也有循證醫(yī)學教學在醫(yī)學生中應用效果的研究。墨西哥的一項循證醫(yī)學在醫(yī)學生中的研究也表明其EBM組的學生不論是從態(tài)度，認知還是臨床實踐方面都更勝一籌[24]。但本研究在使用英國牛津大學循證醫(yī)學中心提出的評價標準對其作出評價時，其評價項目中包含了盲法，而所有本次納入文獻中均未提及，筆者認為在臨床教學方法中存在無法設盲的情況，因此存在一定的局限性。有關循證醫(yī)學教學方法的研究在國內外均有開展，但由于研究及證據有限，缺乏統(tǒng)一的結果，我們還需要進一步對循證醫(yī)學教學方法的應用效果及醫(yī)學生對其的態(tài)度不斷進行研究。

4 結語

研究顯示，基礎理論知識成績及臨床實踐技能成績在兩種教學方法中均存在統(tǒng)計學差異(P<0.01)，采用循證醫(yī)學教學模式學生成績明顯高于對照組。通過對試驗組進行問卷調查發(fā)現(xiàn)，循證醫(yī)學教學模式使得醫(yī)學生本來枯燥的醫(yī)學知識學習變得感興趣，提高了文獻檢索能力并大大增強了在臨床醫(yī)學應用中的循證思維能力及解決問題的能力，大多數醫(yī)學生對循證醫(yī)學教學方法表示滿意。臨床醫(yī)生能夠主動、準確的獲取、利用已被證明的有效的醫(yī)學研究結論，最大限度地掌握和有效應用最新醫(yī)學知識成為必要的能力，因此循證醫(yī)學教學模式在醫(yī)學臨床教學中應加強推廣實施，并積極鼓勵學生在臨床實踐中充分應用。