姚柳青 王燕 陳昭碩 陳秀梅

（福建省腫瘤醫(yī)院，福建 福州 350014）

腸梗阻是腹部手術(shù)后常見的并發(fā)癥，但術(shù)后早期炎性腸梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO）易被忽視。炎性腸梗阻是由腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等導(dǎo)致腸壁水腫和滲出，形成的一種機(jī)械性和動(dòng)力性同時(shí)存在的腸梗阻，以粘連性腸梗阻多見，占術(shù)后腸梗阻的80%～90%[1，2]，多發(fā)生在腹部手術(shù)后 2 周內(nèi)，保守治療效果好。目前保守治療方法包括：禁食、持續(xù)胃腸減壓、全腸外營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，及時(shí)糾正低血鉀，同時(shí)輔以生長抑素及小劑量激素，必要時(shí)抗感染治療及甘露醇保留灌腸等[3]，但如誤診為機(jī)械性腸梗阻而予以手術(shù)治療，術(shù)后可能出現(xiàn)梗阻不能緩解甚至加重，同時(shí)因多次手術(shù)而致腸瘺、腹腔感染或因大部分腸管被切除發(fā)生短腸綜合征，嚴(yán)重者甚至引起全身多器官功能衰竭死亡[4]。我院自2015年8月至2017年8月，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合如意金黃散外敷的方法治療術(shù)后早期炎性腸梗阻患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 60 例患者中男 38 例，女 22 例，年齡41～86 歲。原發(fā)?。焊伟?22 例，胃癌 19 例，結(jié)直腸癌15 例，腹膜后腫瘤2 例，胃腸道間質(zhì)瘤2 例，所有患者術(shù)后均有一過性的排氣及少量排便； 出現(xiàn)腹脹33例；惡心、嘔吐 11 例；輕度腹痛 7 例；發(fā)熱 10 例。無典型的機(jī)械性完全性腸梗阻征象，均符合術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-3]。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對照組各30 例，兩組性別、年齡、術(shù)后至發(fā)病時(shí)間、手術(shù)類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

EPISBO 的診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①有近期腹部手術(shù)史，尤其是有短期反復(fù)手術(shù)史，術(shù)中有廣泛分離粘連病史。手術(shù)后的5～7 日，往往已排氣、排便，進(jìn)食后再出現(xiàn)梗阻，且癥狀逐漸加重；②有嘔吐，腹脹，停止排氣、排便等腸梗阻表現(xiàn)，腹痛一般較輕；③腸鳴音較少或消失，偶聞及氣過水音；④立臥位腹部平片見小腸多處不同程度積氣積液，偶見結(jié)腸積氣； ⑤全腹輕壓痛，腹部質(zhì)韌，未捫及腫物；⑥消化道造影見腸管均勻擴(kuò)張，腸蠕動(dòng)減弱，CT 掃描見病變區(qū)腸壁水腫增厚，邊界不清，腸腔積氣；⑦排除機(jī)械性腸梗阻和繼發(fā)于吻合口瘺、電解質(zhì)紊亂等原因造成的腸麻痹。

1.2 治療方法

1.2.1 基本治療 兩組常規(guī)禁食、持續(xù)胃腸減壓、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、全腸外營養(yǎng)支持?？偀峥?0～35 kcal/kg，60%為脂肪供能，40%為葡萄糖供能。應(yīng)用奧曲肽（善寧）0.3 mg 加45 mL 生理鹽水中用微量泵靜脈泵入，每12 h 更換。同時(shí)甲強(qiáng)龍40 mg 加生理鹽水 100 mL 靜脈滴注，1 次/日，連續(xù)應(yīng)用 3 日。

1.2.2 中藥外敷 治療組加用中藥如意金黃散，取1袋（12 g）如意金黃散加入蜂蜜攪拌成糊狀，均勻涂抹于無傷口敷料覆蓋的前腹壁（上至肋弓，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋前線），厚度3 mm，上蓋兩層紗布，外蓋塑料保鮮膜（冰箱用保鮮膜即可），以防水分蒸發(fā)而降低療效，每次 1～2 h 左右，每 6 h 使用 1 次，連續(xù)應(yīng)用7 日。用藥過程中觀察患者腹部癥狀和局部皮膚情況。

1.2.3 評價(jià)方法 觀察兩組患者治療后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間的差別。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間比較見表2。

表2 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較（）

組別 n 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h）肛門排氣時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）對照組 30 81.00±18.78 90.12±11.11 22.33±5.45治療組 30 67.28±14.13 75.23±14.34 15.92±6.51 t 3.197 4.496 4.135 P 0.002 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

EPISBO 發(fā)生的主要原因是腹部手術(shù)創(chuàng)傷和腹腔內(nèi)炎癥。腹部手術(shù)創(chuàng)傷指術(shù)中分離腸管致外膜受損，長時(shí)間腸管外露以及其他因手術(shù)操作所造成的腸管損傷。腹腔內(nèi)炎癥主要是指術(shù)中腹腔內(nèi)積血、積液或術(shù)后創(chuàng)面滲出導(dǎo)致無菌性炎癥物質(zhì)殘留的情況[5]，不包括術(shù)后吻合口瘺、膽瘺導(dǎo)致的腹腔感染。EPISBO 既有機(jī)械性因素，又有腸動(dòng)力障礙。臨床癥狀以腹脹為主，腹痛相對較輕，腸梗阻的癥狀及體征十分典型，但較少發(fā)生絞窄性腸梗阻，部分患者術(shù)后有一過性的排氣及少量排便。因本病是由手術(shù)創(chuàng)傷及腹腔內(nèi)炎癥造成的腸壁缺血、水腫、蠕動(dòng)減弱，是小腸的一種炎性生理改變，再次手術(shù)不僅不能有效地解除梗阻，反而會(huì)因分離粘連而進(jìn)一步加重腸管的損傷，增加創(chuàng)面，術(shù)后可能出現(xiàn)梗阻不能緩解甚至加重[6]。EPISBO 患者因腸道內(nèi)積氣、積液，腸管擴(kuò)張明顯，腸腔壓力高，腸黏膜屏障功能受損，容易出現(xiàn)腸菌移位，更有甚者出現(xiàn)腸道血供障礙，進(jìn)一步加重腸腔內(nèi)毒素吸收；同時(shí)機(jī)體持續(xù)過度應(yīng)激反應(yīng)，釋放大量炎性因子入血，出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）[7]。

目前EPISBO 的治療主要包括禁食、持續(xù)胃腸減壓、全腸外營養(yǎng)，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。通過營養(yǎng)支持治療，能夠糾正低蛋白血癥，減輕腸壁水腫，改善腸壁血供障礙，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)。奧曲肽的應(yīng)用可以抑制胃腸道消化液的分泌，降低腸腔內(nèi)壓力，減輕腸管擴(kuò)張、缺血，減少腸黏膜屏障的破壞； 同時(shí)還能抑制胰島素樣生長因子I 的合成，抑制T 細(xì)胞對炎癥的反應(yīng)，并可阻止膠原的合成。另外小劑量激素具有確切的減輕全身炎癥反應(yīng)和促進(jìn)腸壁水腫消退的作用[8]。在疾病后期，隨著炎癥的消退和滲出液的吸收，腸蠕動(dòng)逐漸增強(qiáng)。此時(shí)，在明確腸鳴音好轉(zhuǎn)的情況下，可適當(dāng)給予腸動(dòng)力藥物，以促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，加快解除梗阻[9]。

臨床上目前廣泛應(yīng)用芒硝外敷治療EPISBO。芒硝主要化學(xué)成分為含水硫酸鈉，外敷腹壁可于局部形成高滲環(huán)境，透過腹壁吸收腹腔滲液，減輕腸壁水腫[10]。但外敷芒硝術(shù)后護(hù)理不易：一方面，芒硝單次用量較大，腹部手術(shù)后外敷芒硝腹壁壓迫感明顯，而且裝芒硝的布袋過重導(dǎo)致患者下床活動(dòng)受影響； 另一方面，芒硝使用后滲水硬結(jié)，布袋需頻繁更換且容易導(dǎo)致床單、被褥浸濕，給患者及其家屬帶來不便的同時(shí)還增加了傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)。

如意金黃散源于明代陳實(shí)功所著 《外科正宗》，為 《中國藥典》2015年版一部收載品種，由黃柏、大黃、姜黃、白芷、天花粉、陳皮、厚樸、天南星等十味中藥配伍組成。其中，黃柏燥濕瀉火解毒為主；大黃解毒涼血祛瘀；姜黃破血通經(jīng)，消腫止痛；白芷、天花粉解毒、消腫、排膿；陳皮、厚樸行滯消腫；蒼術(shù)燥濕辟穢；天南星燥濕散結(jié)，消腫止痛；甘草瀉熱解毒。全方有清熱解毒、燥濕化痰、消腫止痛、圍聚之功效[11]。

相比于芒硝，如意金黃散與蜂蜜混合同樣可于局部形成高滲環(huán)境，減輕腸壁水腫，而外敷使用時(shí)厚度僅3 mm，加之外蓋保鮮膜，不僅更換方便且不影響患者下床活動(dòng)。而對于金黃散消腫止痛的作用臨床上也常見報(bào)道。胡文偉[12]采用如意金黃散外敷聯(lián)合抗生素治療闌尾周圍膿腫，結(jié)果顯示腹痛緩解時(shí)間、腫塊消失時(shí)間、血常規(guī)達(dá)到正常時(shí)間、住院時(shí)間均縮短。于云[13]運(yùn)用如意金黃散治療186 例急性單純性胰腺炎，患者的腹痛、發(fā)熱、嘔吐及血清淀粉酶、尿淀粉酶均有明顯好轉(zhuǎn)，說明金黃散對胰腺炎具有明顯的消炎、消腫、止痛作用。張遠(yuǎn)哲等[14]研究發(fā)現(xiàn)如意金黃散可下調(diào)瘡瘍大鼠局部皮膚TNF-ɑ、IL—l 及IL-8 的表達(dá)，其清熱解毒的功效可能與炎癥遞質(zhì)的釋放減少有關(guān)。

本例研究中，對EPISBO 患者金黃散外敷腹壁，治療組患者的腸鳴恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對照組（P＜0.05），其原因可能與金黃散減少腹腔炎性滲出，減輕腸壁水腫，降低腸腔內(nèi)壓力，改善胃腸黏膜屏障功能，預(yù)防腸道細(xì)菌移位等因素有關(guān)。

由此可見，如意金黃散外敷結(jié)合常規(guī)治療，能夠有效緩解術(shù)后早期炎性腸梗阻患者的臨床癥狀，促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收及腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，是輔助治療EPISBO 的一種療效可靠、安全的方法，使用方便，價(jià)格低廉，而且無明顯副作用，值得臨床推廣。但在非手術(shù)治療期間，需要嚴(yán)密觀察病情變化，一旦出現(xiàn)絞窄性腸梗阻或腸穿孔等病情惡化的跡象，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。