馬綺文 蔡華清 石茂華 張紅衛(wèi)

（佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

皮肌炎 (dermatomyositis, DM) 屬特發(fā)性炎性肌病，發(fā)病呈急性或亞急性起病，可在數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)對(duì)稱性四肢近端肌肉、皮膚或其他臟器受累[1]。上肢近端肌肉受累主要表現(xiàn)為抬臂困難，下肢近端肌肉受累主要表現(xiàn)為上樓梯或臺(tái)階困難，下蹲或坐姿時(shí)站起困難，超過半數(shù)患者伴有頸屈肌無力[2]。WHO 數(shù)據(jù)顯示世界范圍內(nèi)，DM 的發(fā)病率約為萬分之一[3]。DM患者因其特有的臨床特征，一直是跌倒的高危人群。若DM 患者跌倒，輕則傷及軟組織，重則可出現(xiàn)骨折、出血、可直接對(duì)生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅[4，5]。研究顯示，跌倒事件可通過建立科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，并采取有效的防范干預(yù)，進(jìn)而可有效控制跌倒風(fēng)險(xiǎn)[6]。本研究為DM 患者設(shè)計(jì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范記錄單并應(yīng)用于臨床，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至12月于我院進(jìn)行治療并確診為DM 患者98 例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合DM 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡>18 周歲；近端肌無力。排除標(biāo)準(zhǔn)：非對(duì)稱性肌無力；藥物中毒性肌病，內(nèi)分泌疾??；淀粉樣變；家庭性肌營(yíng)養(yǎng)不良或近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病等?；颊呋蚣覍倬瀸僦橥鈺?。所有患者均給予甲潑尼龍和環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊治療，其中甲潑尼龍40～60 mg/d；在患者肌酸激酶(creatine kinase，CK)水平趨于正?；蚧謴?fù)正常且肌力改善后，逐漸減少劑量。CTX 劑量為10 mg/kg，加入250 mL生理鹽水，靜脈滴注，每天1 次，2 d 后停用14 d，再靜脈滴注每天1 次，連用2 d。治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的治療情況，觀察有無感染等并發(fā)癥發(fā)生，若發(fā)生感染等情況時(shí)及時(shí)予以抗感染等對(duì)癥處理。四肢肌力評(píng)估按人民衛(wèi)生出版社《診斷學(xué)》[7]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組與對(duì)照組各49例。兩組的一般臨床資料，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般臨床資料對(duì)比

1.2 研究方法 對(duì)照組采用常規(guī)跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理，識(shí)別患者存在或潛在的跌倒風(fēng)險(xiǎn)并告知患者相應(yīng)注意事項(xiàng)。研究組采用新設(shè)計(jì)的皮肌炎患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范記錄單進(jìn)行跌到風(fēng)險(xiǎn)管理。

1.2.1 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范記錄單設(shè)計(jì) 設(shè)計(jì)小組由本科所有護(hù)士構(gòu)成（48 名），其中組長(zhǎng)1 名，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)主持工作。依據(jù)《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》[8]、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書》[9]及現(xiàn)有的常規(guī)跌倒評(píng)估表[10]并結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行設(shè)計(jì)。同時(shí)將防控措施和效果評(píng)價(jià)加入記錄單中。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范記錄單成型進(jìn)行小組討論，并進(jìn)行3 次修訂及改進(jìn)后于皮肌炎患者進(jìn)行推廣應(yīng)用，見表2。

1.2.2 記錄單應(yīng)用方法 新入院或原來無跌倒風(fēng)險(xiǎn)的DM 患者，由責(zé)任護(hù)士評(píng)估后，依據(jù)表格內(nèi)容進(jìn)行逐一填寫。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估欄，依據(jù)各條目進(jìn)行賦值，若有多個(gè)子條目則進(jìn)行分值疊加，最后計(jì)算總分值，總分≥4 分為高?；颊摺７婪洞胧?，責(zé)任護(hù)士根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的分值選擇相應(yīng)的防范措施，進(jìn)行針對(duì)性的防范干預(yù)。若患者無明顯的病情變化，每隔7 d 進(jìn)行一次評(píng)估，每次評(píng)估后進(jìn)行相應(yīng)的防范干預(yù)。若患者的病情發(fā)生變化，則隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估，落實(shí)防控措施。評(píng)估后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估總分≥4 分的高?；颊?，根據(jù)患者個(gè)性特點(diǎn)制定預(yù)防墜床／跌倒護(hù)理計(jì)劃和相應(yīng)護(hù)理措施，并進(jìn)行健康教育，在患者床頭張貼墜床／跌倒標(biāo)識(shí)，做好病情觀察及床頭交接班工作。責(zé)任護(hù)士向患者及家屬／陪護(hù)詳細(xì)介紹病房環(huán)境及需要注意的事項(xiàng)；床頭、衛(wèi)生間門口張貼防滑標(biāo)識(shí)，馬桶旁安裝扶手，地面保持清潔干燥。護(hù)士根據(jù)患者實(shí)際病情給予不同的照顧，加強(qiáng)每班的交接及病房巡視，及時(shí)了解患者的需求及心理反應(yīng)，盡可能滿足患者合理化的要求。

1.3 評(píng)價(jià)方法 對(duì)比住院期間兩組DM 患者的跌倒發(fā)生率，若發(fā)生跌倒情況立即上報(bào)，并計(jì)錄。

表2 皮肌炎患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范記錄單

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組的跌倒發(fā)生率為14.3%，低于對(duì)照組的36.7%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組跌倒發(fā)生情況對(duì)比

3 討論

DM 為特發(fā)性炎癥性疾病，主要臨床表現(xiàn)為近端肌無力及平滑肌非化膿性炎癥為特征，且伴有皮疹，及臟器損害等[11]。DM 有發(fā)病急、病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，進(jìn)行科學(xué)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及進(jìn)行防范可顯著控制DM 患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生活質(zhì)量[12]。

本研究采用自行設(shè)計(jì)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范記錄評(píng)估量表對(duì)DM 患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理取得了較好的臨床效果，跌倒發(fā)生率僅為14.%，低于對(duì)照組的36.7%（P＜0.05），結(jié)果表明，新設(shè)計(jì)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范記錄評(píng)估量表具有更強(qiáng)的針對(duì)性，臨床效果顯著。

新設(shè)計(jì)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范記錄評(píng)估量表主要針對(duì)以下2 點(diǎn)進(jìn)行改進(jìn)：其一，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行改進(jìn)。在跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理中，選擇合適的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，正確有效識(shí)別高危人群，是風(fēng)險(xiǎn)管理的第一步。李亞玲等[13]研究顯示，對(duì)跌倒評(píng)估量表進(jìn)行改進(jìn)，可對(duì)篩選出的跌倒高危人群進(jìn)行實(shí)施重點(diǎn)防控，降低跌倒發(fā)生率。常規(guī)跌倒風(fēng)險(xiǎn)量表的危險(xiǎn)因素項(xiàng)目主要包括既往跌倒史、助行器／步態(tài)、應(yīng)用藥物、視力損害、意識(shí)、外科手術(shù)等，但對(duì)于DM 患者的臨床特點(diǎn)如近端肌無力等無重點(diǎn)側(cè)重，同時(shí)亦忽視了年齡及排泄情況亦可能導(dǎo)致跌倒的發(fā)生[14，15]。因此，新設(shè)計(jì)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范記錄單中危險(xiǎn)因素包括年齡、既往史、意識(shí)/精神狀態(tài)、感覺異常、身體狀況、應(yīng)用藥物、排泄及其他共8 個(gè)項(xiàng)目。并將總分≥4 分界定為跌倒高危患者，避免界值過高導(dǎo)致一些高?；颊呶幢辉u(píng)出而得不到預(yù)警防護(hù)； 界值過低導(dǎo)致無風(fēng)險(xiǎn)患者過度被關(guān)注，且增加護(hù)理人員的工作量[16]。以上風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)的改進(jìn)為跌倒風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確識(shí)別奠定了基礎(chǔ)。其二，對(duì)評(píng)估單內(nèi)容進(jìn)行改進(jìn)。將評(píng)估單內(nèi)容分為危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施及效果評(píng)價(jià)三部分，預(yù)防措施依據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行不同的干預(yù)，進(jìn)而為DM 患者制訂個(gè)體化的防控計(jì)劃，定期進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，體現(xiàn)了跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防的持續(xù)性。

綜上所述，新設(shè)計(jì)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范記錄單的使用對(duì)于DM 患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及防范具有較高的臨床價(jià)值，值得臨床上進(jìn)一步推廣。