栗恒，李宏彬，夏鋼，廖科學(xué)，李斌，陸偉

信陽市中心醫(yī)院泌尿外科，河南 信陽464000

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤。目前，對于腎癌的治療，臨床上大多數(shù)以手術(shù)治療為主。既往的開放性手術(shù)的創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)的時間較長[1]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，在一定程度上取代了傳統(tǒng)開放性腎癌根治性切除術(shù)，被廣泛應(yīng)用于泌尿外科的手術(shù)治療中，然而，因其具有操作復(fù)雜、學(xué)習曲線較長等特點，在一些基層醫(yī)院仍不能完全取代傳統(tǒng)開放性腎癌根治性切除術(shù)[2]。本研究對比分析了傳統(tǒng)開放性腎癌根治性切除術(shù)與后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)治療腎癌的臨床療效及其對患者術(shù)后腎功能的影響，以便更好地指導(dǎo)臨床治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年1月信陽市中心醫(yī)院收治的腎癌患者。納入標準：①單側(cè)腎癌，腫瘤分期為T1～T2期；②健側(cè)腎功能指標檢測結(jié)果良好；③臨床資料完整。排除標準：①合并重要器官的器質(zhì)性病變；②合并凝血功能障礙；③有腹腔手術(shù)史；④合并精神疾病史。根據(jù)納入和排除標準，本研究共納入100例腎癌患者，根據(jù)手術(shù)方法的不同將其分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組中，男32例，女18例；年齡為55～70歲，平均年齡為（62.50±5.04）歲；腫瘤位置：左側(cè)27例，右側(cè)23例；腫瘤直徑為1.30～8.01 cm，平均腫瘤直徑為（4.50±0.50）cm。對照組中，男30例，女20例；年齡為54～71歲，平均年齡為（62.45±5.02）歲；腫瘤位置：左側(cè)24例，右側(cè)26例；腫瘤直徑為1.29～7.90 cm，平均腫瘤直徑為（4.21±0.45）cm。兩組患者的性別、年齡、腫瘤位置和腫瘤直徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組患者采用傳統(tǒng)開放性腎癌根治性切除術(shù)。具體操作方法：對患者行氣管插管全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，并抬高腰橋，取12肋下緣或第11肋間切口，將腎臟在腎周筋膜及腰肌間進行游離，對腎蒂進行雙重結(jié)扎、縫合處理，后清掃腎門部位及其周圍的淋巴結(jié)，將腎臟進行完整切除。術(shù)中，對腎上腺與腫瘤之間分界模糊的患者可以將組織切除后送病理檢查；常規(guī)留置引流管，關(guān)閉切口。

觀察組患者采用后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)。具體操作方法：對患者均行氣管插管，全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，并抬高腰橋，建立后腹腔，選取肋骨邊緣下方的腋后線為切口入路進入患者后腹腔，將擴張氣囊置入后腹腔中，注入氣體500 ml并保留5 min。分離腎臟周圍筋膜的背側(cè)面，分離范圍為上至膈肌，下至骼血管水平。在超聲刀的協(xié)助下對患者的腎臟后方至腎門的部分進行鈍性分離，確定并游離其腎動脈，并使用Hem-o-lok予以夾閉腎動脈并離斷；以同樣的方法處理腎靜脈，繼續(xù)在腎脂肪囊外沿腰大肌前游離腎后側(cè)，沿腹膜后游離腎前方。術(shù)中處理腎上極時，需探查腫瘤與腎上腺之間的界限是否清晰，必要時可將腎上腺進行切除，注意妥善處理腎上腺周圍血管。然后游離腎下極，對輸尿管、性腺靜脈進行分離，并夾閉性腺靜脈，游離腎蒂部，最后使用三重鈦夾將其夾閉、切斷。切除組織送術(shù)后病理檢查。充分檢查術(shù)野是否存在活動性出血的現(xiàn)象，處理出血點。最后，常規(guī)留置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標及隨訪

比較兩組患者的圍手術(shù)期指標，包括手術(shù)時間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、引流管留置時間、術(shù)后住院時間和術(shù)中出血量。比較兩組患者術(shù)前以及術(shù)后24 h、3個月、6個月、12個月的腎功能變化情況，包括血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，SCr）。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。比較兩組患者術(shù)后腹膜損傷、皮下氣腫等并發(fā)癥的發(fā)生情況。術(shù)后對患者隨訪3～12個月，比較兩組患者的預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標的比較

觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、引流管留置時間和術(shù)后住院時間均短于對照組患者，術(shù)中出血量少于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標的比較

2.2 腎功能的比較

術(shù)后24 h、3個月、6個月、12個月，兩組患者的BUN水平均高于本組術(shù)前，SCr水平低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前及術(shù)后24 h、3個月、6個月、12個月，兩組患者的BUN、SCr水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者腎功能的比較（± s）

表2 兩組患者腎功能的比較（± s）

縮略語：BUN=血尿素氮；SCr=血肌酐注：*與本組術(shù)前比較，P＜0.05

指標BUN（mmol/L）SCr（μmol/L）時間術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后3個月術(shù)后6個月術(shù)后12個月術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后3個月術(shù)后6個月術(shù)后12個月對照組（n=50）6.85±1.62 9.10±2.10*8.70±1.75*8.20±2.21*8.16±1.60*73.10±8.23 47.92±6.20*53.81±8.34*55.24±9.40*55.10±7.01*觀察組（n=50）6.90±2.01 9.08±2.08*8.65±1.69*8.24±1.85*8.18±1.64*73.12±7.05 48.05±6.15*52.79±7.90*54.85±8.90*55.09±6.95*

2.3 炎性因子水平的比較

術(shù)后24 h，兩組患者的IL-6、TNF-α水平均明顯高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），且觀察組患者的IL-6、TNF-α水平均明顯低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者炎性因子水平的比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

術(shù)后，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為6.00%（3/50），低于對照組患者的24.00%（12/50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.353，P＜0.05）。觀察組中，對于2例腹腔引流管引出血性液體超過100 ml的患者，囑其絕對臥床，未予以特殊處理。3天后引出的血性液體均轉(zhuǎn)為無色澄清液體，并明顯減少；對術(shù)后肺部感染（2例）、切口感染（3例）的患者行細菌培養(yǎng)+藥敏試驗，根據(jù)試驗結(jié)果選取敏感抗生素進行治療，并清洗傷口，體溫恢復(fù)至正常范圍之內(nèi)。對照組出現(xiàn)1例皮下氣腫患者，觀察組出現(xiàn)2例皮下氣腫患者，均未給予特殊處理，出院前，皮下氣腫自行消退。3例腹膜損傷和2例腸粘連患者的臨床癥狀較輕，給予對癥處理后癥狀均緩解。

2.5 隨訪情況的比較

對100例患者隨訪3～12個月，共3例患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，其中，觀察組中有1例患者術(shù)后5個月出現(xiàn)了雙肺轉(zhuǎn)移，口服索拉非尼后，病情已平穩(wěn)；對照組中有1例患者術(shù)后4個月出現(xiàn)了雙肺轉(zhuǎn)移，1例患者術(shù)后1年出現(xiàn)了全身腫瘤轉(zhuǎn)移；剩余97例患者術(shù)后的恢復(fù)效果較好，未出現(xiàn)遠期并發(fā)癥。

3 討論

腎癌在腎臟惡性腫瘤中的發(fā)病率較高。目前，腎癌的首選治療方式是外科手術(shù)[3]。后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)與傳統(tǒng)開放性腎癌根治性切除術(shù)相比，其入路更為直接，可以快速地進入手術(shù)野，對腹腔內(nèi)組織分離較少，無需將后腹膜切開，在一定程度上減少了手術(shù)對腹腔內(nèi)臟器的污染、損傷，減少了腹腔腫瘤發(fā)生種植轉(zhuǎn)移的可能性，具有住院時間短、術(shù)后痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，目前被廣泛應(yīng)用于泌尿外科的手術(shù)治療中[4-5]。但是，因后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)具有較長的學(xué)習時間曲線，較多基層醫(yī)院仍在實施開放性腎癌根治性切除術(shù)。

本研究中，與對照組患者相比，觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、引流管留置時間和術(shù)后住院時間均縮短，術(shù)中出血量亦減少。Gill等[6]研究發(fā)現(xiàn)，與開放性腎癌根治性切除術(shù)相比，后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)在減少術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、鎮(zhèn)痛需求和腸功能恢復(fù)的時間方面具有明顯的優(yōu)勢，與本研究結(jié)果相一致，表明后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)之一，在局限性腎癌的臨床治療中可獲得與開放性腎癌根治性切除術(shù)相同的臨床效果，分析其原因為該手術(shù)方法主要通過結(jié)扎患者的腎動脈、腎靜脈、輸尿管，隨后游離其腎臟，從而避免患者出現(xiàn)腫瘤細胞發(fā)生種植轉(zhuǎn)移，使復(fù)發(fā)率降低，保證手術(shù)療效[7-9]。后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)的手術(shù)切口較小，術(shù)后疼痛程度較輕，對患者胃腸功能的影響也較小，能夠使患者早期恢復(fù)胃腸功能，有助于縮短患者的術(shù)后進食時間，使患者能夠早日下床活動并進行康復(fù)鍛煉。本研究中，行開放性腎癌根治性切除術(shù)患者的術(shù)中出血量明顯多于行后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)的患者，考慮其原因與開放性腎癌根治性切除術(shù)的手術(shù)創(chuàng)面大、對周圍組織的損傷較為嚴重有關(guān)，也考慮與后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)對出血點的處理精準有關(guān)。

張振興等[10]對行腎癌根治術(shù)的185例患者進行研究發(fā)現(xiàn)，行腎癌根治術(shù)后，隨訪期間（術(shù)后3～72個月），患者的腎功能處于持續(xù)恢復(fù)的狀態(tài)；同時對影響患者術(shù)后腎功能的相關(guān)因素進行分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)方式不是患者術(shù)后腎功能的獨立影響因素。本研究中，術(shù)后24 h、3個月、6個月、12個月，兩組患者的BUN水平均較術(shù)前升高，而SCr水平均較術(shù)前降低；但兩組患者術(shù)后24 h、3個月、6個月、12個月的BUN、SCr水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩種手術(shù)方式不會對患者的腎功能造成嚴重的影響。本次研究的樣本量較少，仍需要后期進一步加大樣本量進行深入分析。

IL-6、TNF-α是反映炎性因子水平的重要指標。在機體受到創(chuàng)傷時，TNF-α是最早發(fā)生改變的炎性因子之一，其可以直接損傷組織，同時，也可以參與IL-8等炎性因子的激活[11]。保留腎單位手術(shù)的最大價值在于減少局部組織受到的牽拉和創(chuàng)傷，勢必也有利于緩解手術(shù)引起的炎性反應(yīng)。本研究中，術(shù)后24 h，兩組患者的IL-6、TNF-α水平明顯高于本組術(shù)前，且觀察組患者的IL-6、TNF-α水平明顯低于對照組患者，表明后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)對機體造成的創(chuàng)傷較小，有利于患者病情的恢復(fù)。本研究中，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組患者。Kumar等[12]選取了136例行腹腔鏡手術(shù)患者的臨床資料進行研究，其中，133例患者行腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)，3例患者行腹腔鏡腎部分切除術(shù)，均未行淋巴結(jié)清掃術(shù)，并對其隨訪1～10年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，種植性轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為1.47%，后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)不一定會增加種植性轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，表明后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)帶來的并發(fā)癥較少，安全性較高。

本研究認為在進行腔鏡操作時，術(shù)者需要熟悉泌尿系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)，同時能夠熟練操作各種腔內(nèi)器械；嚴格掌握手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證；在手術(shù)操作的過程中腹膜后腔建立情況是保證手術(shù)順利完成的關(guān)鍵，應(yīng)在腹橫筋膜與腎周筋膜外腹膜組織之間建立后腹腔；手術(shù)過程中將腎蒂充分暴露并進行處理是手術(shù)的關(guān)鍵，游離血管的操作需輕柔、仔細，以保證手術(shù)的順利進行；后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)需做到完整切除，因此需重視解剖部位的標記，如腎上腺、腰大肌、腹膜外脂肪等部位[13-14]。

綜上所述，傳統(tǒng)開放性腎癌根治性切除術(shù)與后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)對腎癌患者腎功能的影響均較小，與傳統(tǒng)開放性腎癌根治性切除術(shù)相比，后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究尚存在一些不足之處，如本研究納入的樣本量較少，對患者的隨訪時間較短，后期期待在大數(shù)據(jù)的背景下通過多中心實驗研究不同手術(shù)方式對腎癌患者腎功能的影響。