韓文健，肖龍敏，吳洪

恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院外科，湖北 恩施445000

胃癌是臨床常見的一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率高、進展迅速。胃癌的早期癥狀不典型，臨床尚缺乏便捷的普查方法，因而多數(shù)胃癌患者確診時已處于進展期。根治性手術是目前唯一可能治愈進展期胃癌的手段[1]。根據(jù)《日本胃癌處理規(guī)約》[2]的要求，胃癌患者一般首選胃癌D2根治術+淋巴結清掃術治療，以降低復發(fā)率、延長患者的生存時間。目前臨床關于胃癌D2根治術+淋巴結清掃術已達成共識，但對于行開腹還是腹腔鏡手術仍存在爭議[3]。開腹手術能夠徹底清掃淋巴結，但手術的創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥多；而腹腔鏡手術具有微創(chuàng)優(yōu)勢，但鏡下操作不如開腹手術操作靈活[4]。本研究對開腹與腹腔鏡胃癌D2根治術治療進展期胃癌患者的臨床效果進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2014年12月于恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院接受手術治療的進展期胃癌患者。納入標準：①符合《胃癌診療規(guī)范（2011版）》[5]中胃癌的診斷標準；②經計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、超聲胃鏡及術后病理學檢查確診為胃癌；③TNM分期為Ⅱ～Ⅲ期；④年齡為18～79歲；⑤接受了術后隨訪。排除標準：①有認知功能障礙和精神疾病者；②有血液系統(tǒng)疾病及其他部位惡性腫瘤者；③伴有嚴重的肝腎功能不全者；④伴有甲亢者；⑤具有腹部創(chuàng)傷史、腦卒中史者。根據(jù)納入和排除標準，本研究共納入進展期胃癌患者120例。根據(jù)治療方法不同將患者分為開腹組和腹腔鏡組，每組60例。開腹組患者中，男35例，女25例；年齡38～79歲，平均（62.5±11.2）歲；病灶平均直徑（5.1±2.0）cm；遠端胃切除45例，全胃切除15例；TNM分期：Ⅱa期19例，Ⅱb期19例，Ⅲa期12例，Ⅲb期8例，Ⅲc期2例。腹腔鏡組患者中，男38例，女22例；年齡41～79歲，平均（64.0±12.6）歲；病灶平均直徑（4.9±1.8）cm；遠端胃切除43例，全胃切除17例；TNM分期：Ⅱa期17例，Ⅱb期19例，Ⅲa期10例，Ⅲb期12例，Ⅲc期2例。兩組患者的性別、年齡、病灶直徑、胃切除方式、TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均接受胃癌D2根治術治療。開腹組患者行開腹胃癌D2根治術，具體方法：患者取臥位，氣管插管全身麻醉，取腹部正中切口，可自由延伸以達到充分顯露的要求。全面探查腹腔，觀察胃原發(fā)腫瘤的部位、大小、是否侵及漿膜、有無腫瘤轉移或種植結節(jié)。在橫結腸上緣切開胃結腸韌帶，進入小網(wǎng)膜囊，觀察胃后壁腫瘤有無侵及胰腺，檢查胃周各組淋巴結；分離橫結腸系膜前葉，切斷、結扎小血管支，向上分離至胰腺下緣，分離胰腺包膜至胰腺上緣；分開前后兩葉腹膜，結扎離斷胃網(wǎng)膜右動脈根部，清除第6組淋巴結。在十二指腸上緣，膽總管內側游離、切開小網(wǎng)膜，清除第12組淋巴結。在胃十二指腸動脈分出胃右動脈處切斷胃右動脈，清除第5組淋巴結。沿肝總動脈切開動脈鞘，清除第8組淋巴結。全胃切除時離斷十二指腸，清除胃左動脈、腹腔動脈周圍淋巴結，遠端留做胃十二指腸吻合。如胃十二指腸吻合處出現(xiàn)梗阻，則行胃空腸吻合。找到胃左動脈，剪開動脈、靜脈兩側腹膜，銳性分離，顯露胃左動脈和靜脈，切斷并結扎，近心端結扎加貫穿縫合。沿胰腺上緣向左分離，清除第11組淋巴結，隨后清除第10組淋巴結。將胃向上翻起，離斷小網(wǎng)膜，清除第1、2組淋巴結。遠端胃切除時的切斷線在小彎側相當于賁門下4 cm，大彎側在切斷第2支胃短血管上方。離斷胃近端，消化道重建為食管空腸Roux-en-Y吻合術，放置引流管，逐層關腹。腹腔鏡組行腹腔鏡胃癌D2根治術，具體方法：患者取臥位，氣管插管全身麻醉，臍孔穿刺建立氣腹，氣腹壓力維持在 12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。臍孔放置腹腔鏡，于左側腋前線肋緣下做一12 mm切口為主操作孔，臍左5 cm偏上作輔助操作孔，右側腋前線肋緣下做5 mm切口，右鎖骨中線平臍偏上做12 mm切口。置入手術器械進行病灶切除、淋巴結清掃，操作順序和方法同對照組。于上腹正中取4～6 cm切口，將胃托出腹腔完成空腸吻合。術畢釋放氣腹，退鏡，縫合切口。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間、清掃淋巴結數(shù)目（第10組和第11組淋巴結清掃數(shù)目）、淋巴結轉移陽性例數(shù)、手術相關并發(fā)癥發(fā)生情況及無瘤生存結局。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存結局的比較采用Log-rank秩檢驗法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標的比較

腹腔鏡組患者的手術時間明顯長于開腹組，術中出血量明顯少于開腹組，術后住院時間明顯短于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=3.330、7.854、8.521，P＜0.01）；腹腔鏡組患者的淋巴結清掃數(shù)目、第10組和第11組淋巴結清掃數(shù)目、淋巴結轉移陽性例數(shù)與開腹組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者的手術相關指標

2.2 手術相關并發(fā)癥發(fā)生率的比較

腹腔鏡組患者的手術相關并發(fā)癥總發(fā)生率為8.33%（5/60），低于開腹組的18.33%（11/60），但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.596，P=0.107）。（表2）

表2 兩組患者的手術相關并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

2.3 無瘤生存情況的比較

腹腔鏡組患者的1年、3年無瘤生存率分別為78.33%（47/60）、43.33%（26/60），開腹組患者的 1年、3年無瘤生存率分別為83.33%（50/60）、48.33%（29/60），組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=0.484、0.302，P＞0.05）。腹腔鏡組患者的3年無瘤生存結局與開腹組比較，差異無統(tǒng)計學意義[Log rank（Mantel-Cox）=1.094，P=0.298]（圖1）。

圖1 開腹組（ n=60）和腹腔鏡組（ n=60）胃癌患者的無瘤生存曲線

3 討論

胃癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率均較高。近年來，隨著化療、生物靶向治療等方式的不斷發(fā)展，胃癌患者的病情控制及生存時間延長方面獲得了良好的效果，但手術治療仍然是目前唯一有望根治胃癌的方法[6]。對于進展期胃癌，胃癌D2根治術治療是臨床首選的治療方式。傳統(tǒng)開腹手術可以徹底切除病灶，并清掃周圍淋巴結，可以有效控制胃癌的病情進展，但開腹手術的創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥多，對患者胃腸功能的損害較大，且對機體的免疫功能也產生巨大影響[7]。

20世紀90年代初，腹腔鏡手術首次應用于胃部良性疾病的治療，隨著腔鏡技術的不斷發(fā)展，該方式在胃癌治療中的應用日漸成熟[8]。目前，腹腔鏡胃癌根治術在早期胃癌治療中的作用已被認可，但對進展期胃癌的治療仍然存在爭議[9]。進展期胃癌需要行標準的胃癌D2根治術，淋巴結清掃范圍涉及腹腔干、肝總動脈、肝固有動脈、脾動脈周圍等部位，操作平面多且復雜、技術難度大。目前，手術爭議的焦點主要集中在腹腔鏡胃癌D2根治術的安全性和療效方面[10]。

作為一項新興的微創(chuàng)手術技術，腹腔鏡手術比開腹手術的切口小、創(chuàng)傷小、出血量少，但操作難度大，在腹腔鏡下操作不如開腹手術靈活[11]。本研究結果顯示，腹腔鏡組患者的手術時間明顯長于開腹組，術中出血量明顯少于開腹組，術后住院時間明顯短于開腹組（P＜0.01）。表明腹腔鏡下操作的微創(chuàng)優(yōu)勢可能與腹腔鏡鏡頭的放大作用更有利于術中止血，避免不必要的損傷有關。但如果術中出現(xiàn)腹腔鏡下難以控制的出血時，需要果斷轉為開腹手術處理。另外，腹腔鏡手術的操作較為繁瑣，手術時間與操作者的嫻熟程度有關，在今后的臨床工作中需注意積累經驗，以縮短手術時間。

胃癌的轉移途徑主要包括血行轉移、淋巴結轉移、直接侵犯和種植轉移4種，其中淋巴結轉移是最重要的轉移途徑，因此在胃癌治療時應重視對淋巴結的清掃。D2淋巴結清掃是進展期胃癌的標準術式，胃周淋巴結清掃是胃癌D2根治術的關鍵步驟，其清掃的規(guī)范性、徹底性直接影響著患者的預后[12]。腹腔鏡下淋巴結清掃的效果是否能達到開腹手術的清掃效果是目前臨床爭議的焦點之一[13]。在實際工作中發(fā)現(xiàn)，第10組淋巴結與脾臟的關系較為緊密，因而術中清掃時存在一定的風險。進展期胃癌的第10組淋巴結轉移率較高，尤其清掃大彎側脾門淋巴結是必要的。第11組淋巴結中的第11p亞組淋巴結位置上與第7、9組淋巴結相鄰，轉移風險較高。在近端胃癌行全胃或近端胃切除時，第11組淋巴結的清掃非常重要。本研究結果顯示，腹腔鏡組患者的淋巴結清掃數(shù)目、第10組和第11組淋巴結清掃數(shù)目、淋巴結轉移陽性例數(shù)與開腹組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示腹腔鏡下淋巴結清掃可以獲得與開腹手術相似的淋巴結清掃效果。

腹腔鏡胃癌D2根治術的遠期療效是否能達到開腹手術的水平是臨床上存在的另一爭議焦點[14]。相關研究表明，人工氣腹的建立會導致腫瘤細胞在腹腔內發(fā)生播散，進而增加腹膜復發(fā)、轉移的風險[15]。本研究結果顯示，腹腔鏡組患者的1年、3年無瘤生存率與開腹組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者的3年無瘤生存結局比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示腹腔鏡胃癌D2根治術具有與開腹手術相似的遠期療效，可能不會增加腹膜復發(fā)、轉移的風險。

本研究對兩種手術方式的并發(fā)癥發(fā)生情況進行分析，結果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于開腹組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。其可能原因為腹腔鏡手術操作精準，對患者產生的創(chuàng)傷小，患者術后可早期下床活動，因此腹腔出血、吻合口瘺、腹腔感染、肺部感染、腸梗阻、胃癱等并發(fā)癥風險更低。而兩組間無差異可能與本研究樣本量較少有關，在今后的臨床工作中應注意積累病例，采用大樣本研究進一步探討。

綜上所述，腹腔鏡胃癌D2根治術治療進展期胃癌的療效和預后情況與開腹胃癌D2根治術相似，且一定程度上能夠減輕手術創(chuàng)傷。