閆 塞

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 精神心理衛(wèi)生科, 陜西 西安, 710061)

慢性精神分裂癥病程遷延，患者通常需要住院治療，而長期住院會(huì)導(dǎo)致患者個(gè)人日常生活活動(dòng)能力、社會(huì)交往能力下降，導(dǎo)致以情感淡漠、行為退縮、活動(dòng)減少等一系列以陰性癥狀為主的綜合征[1-2]。非典型抗精神病藥物的應(yīng)用能有效改善患者預(yù)后，但無法提高患者認(rèn)知功能和適應(yīng)社會(huì)的能力，非藥物康復(fù)措施則對(duì)改善患者生活質(zhì)量和社會(huì)功能方面具有積極意義[3]。近年來，陽性強(qiáng)化法廣泛用于精神科、慢性病患者康復(fù)治療中[4-5]，其中代幣法是常用的陽性強(qiáng)化法，其目標(biāo)是訓(xùn)練和建立良好的適應(yīng)性行為[6]。本研究在慢性精神分裂癥康復(fù)治療過程中，通過采用代幣法強(qiáng)化患者，矯正患者退縮行為，效果較明顯，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月—12月醫(yī)院收治的慢性精神分裂癥住院患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足CCMD-3關(guān)于精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，簡明精神病評(píng)定量表(BPRS)評(píng)分≥40分；②病程≥5 年；③病情處于恢復(fù)期，陰性癥狀量表(SANS)評(píng)分≥60 分；④住院期間和出院后遵醫(yī)囑接受非典型抗精神病藥物治療。將220例患者分為對(duì)照組108例和觀察組112例。對(duì)照組男68例，女40例；年齡34～53歲，平均(35.00±7.80)歲；病程6～15年，平均(7.30±5.00)年；住院次數(shù)3 次及以下80例，4次及以上28例，平均(3.70±1.00)次。觀察組男66例，女46例； 病程6～16 年，平均是(7.80±4.10)年，年齡33～55歲，平均(36.40±8.50)歲，住院次數(shù)3次及以下74例，4次及以上38例，平均(3.60±0.70)次。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者均按照精神分裂癥診療規(guī)范，遵醫(yī)囑服用非典型抗精神病藥物，住院期間實(shí)施系統(tǒng)護(hù)理。對(duì)照組患者接受常規(guī)康復(fù)模式，包括心理干預(yù)及工娛治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，由經(jīng)培訓(xùn)的專職行為治療護(hù)士實(shí)施代幣強(qiáng)化行為治療。

1.2.1 實(shí)施內(nèi)容： 第一階段為住院前1—2周，主要針對(duì)患者日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行訓(xùn)練，以操作性行為練習(xí)為主，包括飲食、衣著、洗漱等。第二階段為住院第3—6周，主要進(jìn)行文體娛樂活動(dòng)訓(xùn)練，根據(jù)患者興趣愛好組織一些學(xué)習(xí)或參與性活動(dòng)。第三階段為住院第7—12周，在原有訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加社會(huì)功能鍛煉，包括人際交往、職業(yè)技能、社會(huì)活動(dòng)參與等，培養(yǎng)患者對(duì)外界事物的興趣和責(zé)任性，提升患者社會(huì)需求。

1.2.2 實(shí)施步驟： 制作患者訓(xùn)練計(jì)劃展板并布置在病區(qū)內(nèi)，患者根據(jù)不同階段的訓(xùn)練計(jì)劃完成指定活動(dòng)和訓(xùn)練，專科護(hù)士和主管醫(yī)生每日檢查患者參與活動(dòng)、遵守行為標(biāo)準(zhǔn)等情況，在對(duì)應(yīng)患者名字后面粘貼“小紅旗”以表示當(dāng)日任務(wù)完成。科室每周總結(jié)患者訓(xùn)練計(jì)劃完成情況，公布患者訓(xùn)練完成情況和評(píng)比結(jié)果。按照評(píng)比結(jié)果評(píng)出一、二、三獎(jiǎng)等獎(jiǎng)并公布在活動(dòng)展板上。以糖餅、牙膏、衛(wèi)生巾、香皂之類的日用品代替等值獎(jiǎng)勵(lì)錢幣，采用代幣發(fā)放代購券，獲獎(jiǎng)患者可憑借代購券換取對(duì)應(yīng)價(jià)值的日用品。

科室每月組織例會(huì)1次，首次會(huì)議(活動(dòng)開展前)明確強(qiáng)化訓(xùn)練的“靶行為”并制定矯正方案，之后的例會(huì)中科室根據(jù)患者完成情況調(diào)整“靶行為”和矯正方案，采取循序漸進(jìn)的方法對(duì)患者存在的問題逐步整改，做到月有重點(diǎn)，實(shí)行集體輔導(dǎo)與個(gè)別輔導(dǎo)相結(jié)合。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 住院患者行為： 采用住院患者護(hù)士觀察量表(NOSIE)評(píng)定住院患者行為和社會(huì)能力[7]。量表包含社會(huì)能力、社會(huì)興趣、個(gè)人衛(wèi)生、易激惹、精神病表現(xiàn)、遲滯和抑郁7個(gè)因子，按照具體現(xiàn)象或癥狀的出現(xiàn)頻度計(jì)分(0～4分)，前3項(xiàng)相加為總積極因素分，后4項(xiàng)相加為總消極因素分，病情總估計(jì)分=128+總積極因素分-總消極因素分。由經(jīng)過培訓(xùn)的2名科研人員于患者入院第1周末和第12周末共同評(píng)定。

1.3.2 陰性癥狀： 采用陰性癥狀量表(SANS)評(píng)估患者陰性癥狀[8]。量表包含情感平淡或遲鈍、思維活動(dòng)貧乏、意志確實(shí)、愉快感確實(shí)/社交活動(dòng)減少、注意障礙5個(gè)分量表，共24個(gè)題目，得分0～4分，分值越高表示陰性癥狀越嚴(yán)重。由經(jīng)過培訓(xùn)的2名科研人員于患者入院第1周末和第12周末共同評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

研究期間，觀察組8例患者因不同原因退出研究。干預(yù)前，2組NOSIE量表總積極因素分和總消極因素分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組NOSIE量表總積極因素分上升，總消極因素分下降，且觀察組總積極因素分高于對(duì)照組，總消極因素分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)前，2組SANS總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組SANS總分較干預(yù)前下降，且觀察組SANS總分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 干預(yù)前后2組NOSIE和SANS量表評(píng)分比較 分

與干預(yù)前比較，**P<0.01；與對(duì)照組比，#P<0.05。

3 討論

陰性癥狀是精神分裂癥患者普遍共有的特征性癥狀，患者多表現(xiàn)為思維貧乏、情感淡漠、注意障礙、意志活動(dòng)減退、社交興趣缺乏等。精神分裂癥患者的康復(fù)是一個(gè)社會(huì)再適應(yīng)和健康行為再建的過程[9-10]，抗精神病藥物對(duì)精神分裂癥患者陰性癥狀療效有限，因此需輔助心理社會(huì)康復(fù)措施，以改善患者社會(huì)適應(yīng)能力。行為治療主要目標(biāo)是針對(duì)藥物不能消除的癥狀，矯正慢性精神病患者日常生活技能、社會(huì)行為、侵犯行為、精神病行為和工作技能等多種行為[11]，對(duì)改善患者生活自理程度、活動(dòng)積極性及社會(huì)活動(dòng)能力具有積極意義。

代幣強(qiáng)化行為療法是一種陽性強(qiáng)化方式。本研究中，科室通過設(shè)置訓(xùn)練“靶目標(biāo)”和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，激勵(lì)患者參與陽性強(qiáng)化活動(dòng)，讓患者對(duì)自身不健康行為有清楚的認(rèn)識(shí)和判斷依據(jù)，有行為目標(biāo)導(dǎo)向，使其能夠發(fā)揮內(nèi)在動(dòng)力，逐步糾正懶散、退縮的行為，最終達(dá)到改善患者的生活自理程度、活動(dòng)積極性及社會(huì)活動(dòng)能力的目的。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施干預(yù)后，觀察組NOSIE量表總積極因素分高于對(duì)照組(P<0.05)，總消極因素分低于對(duì)照組(P<0.05)，且觀察組SANS總分低于對(duì)照組(P<0.05)，提示代幣強(qiáng)化行為療法夠進(jìn)一步改善患者的行為障礙和社會(huì)適應(yīng)能力。

慢性精神分裂癥患者由于長期住院，往往造成社會(huì)功能喪失。針對(duì)患者陰性癥狀實(shí)施代幣強(qiáng)化行為療法，可達(dá)到鞏固療效、促進(jìn)康復(fù)的效果。開展代幣強(qiáng)化行為療法過程中，護(hù)理人員應(yīng)該根據(jù)患者的認(rèn)知特點(diǎn)，訓(xùn)練過程中要多鼓勵(lì)、多支持，少批評(píng)、少指責(zé)，強(qiáng)化措施應(yīng)須循序漸進(jìn)，這樣才能有效而科學(xué)地幫助慢性精神分裂癥患者重返社會(huì)。