鮑秀紅, 胡艷寧, 鄭素賢, 付連琪, 嚴思思

(廣西中醫(yī)藥大學(xué), 廣西 南寧, 530200)

目前，全球髖部骨折的發(fā)生率已經(jīng)超過170萬人/年，預(yù)計在2050年將會達到630萬人/年[1]。如今，髖部骨折已成為國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的重大健康問題。而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)則是髖部骨折治療的主要方法，由于髖部關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后常伴有持續(xù)數(shù)天的中重度疼痛[2]。持續(xù)的疼痛刺激會導(dǎo)致患者圍手術(shù)期焦慮，延緩術(shù)后康復(fù)鍛煉時間，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，延長住院時間，降低患者滿意度等[3-4]。因此，髖部骨折圍手術(shù)期采取安全有效的疼痛管理顯得尤為重要。近年來，微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展迅猛，快速康復(fù)外科理念(FTS)逐漸應(yīng)用到骨科手術(shù)的圍手術(shù)期管理中。FTS理念較早是由丹麥學(xué)者Kehlet提出，F(xiàn)TS旨在通過實施具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，達到減輕手術(shù)創(chuàng)傷帶來的應(yīng)激反應(yīng)，從而減輕患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，縮短住院成本及時間，減輕患者痛苦，促進術(shù)后快速康復(fù)[5-6]。目前，基于FTS理念的護理干預(yù)已經(jīng)用于外科惡性腫瘤及腹腔鏡手術(shù)中，并且取得顯著效果[7-9]。但基于FTS理念的護理在老年髖部骨折圍手術(shù)期疼痛管理方面的效果尚存在爭議。李濤等[10]報道，F(xiàn)TS護理與常規(guī)護理在改善全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后第 1～3 天靜息疼痛的效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究運用偱證醫(yī)學(xué)Meta分析方法，分析基于FTS理念的護理干預(yù)對老年髖部骨折圍手術(shù)期疼痛的影響，為老年髖部骨折圍手術(shù)期疼痛管理提供有效的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標準和排除標準

1.1.1 納入標準： ①研究對象：FTS護理對老年髖部骨折圍手術(shù)期疼痛相關(guān)的臨床研究文獻，文獻類型為隨機對照試驗，不對國家和種族進行限制，語言為中文和英文。納入研究中的研究對象是經(jīng)確診為股骨頸、股骨粗隆間、股骨粗隆下和髖臼骨折需行手術(shù)治療的患者，排除合并其他骨折或伴有臟器功能嚴重損害或大出血者，精神或意識障礙者；國外患者年齡>65歲，國內(nèi)患者年齡>60歲。②干預(yù)措施：觀察組采用基于FTS理念的護理措施，對照組采用骨折圍手術(shù)期的常規(guī)護理。③結(jié)局指標：術(shù)后12 h、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天、術(shù)后第5天以及術(shù)后第7天的VAS評分。

1.1.2 排除標準： ①非隨機對照試驗；②重復(fù)收錄的文獻，保留發(fā)表較早、數(shù)據(jù)較全、設(shè)計更為合理的一篇；③無結(jié)局指標、結(jié)局指標與本研究不符或試驗數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)化合并的文獻；④信息不全、質(zhì)量低的文獻。

1.2 檢索策略

中文檢索詞包括：“快速康復(fù)外科”“髖部骨折”“股骨頸骨折”“粗隆間骨折”“圍手術(shù)期”“疼痛”“舒適度”。英文檢索詞：“FTS”“ERAS”“Fast track surgery”“Enhanced recovery after surgery”“Enhanced recovery of program”“Accelerated recovery”“Total hip arthroplasty”“Femoral neck fractures”“Intertrochanteric fractures”“Pain”“Comfort”。系統(tǒng)檢索中英文數(shù)據(jù)庫中的臨床研究文章，數(shù)據(jù)庫包括：中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed及OVid。檢索時間均從建庫至2018年12月。具體檢索步驟：由2名研究人員分別閱讀文章的標題與摘要，排除與本研究目的不相關(guān)的文獻。最后根據(jù)納入及排除標準進行取舍確定納入的文獻。對于有爭議的文獻由兩人商討或請他人協(xié)助鑒別。

1.3 文獻質(zhì)量評價

參考Cochrane干預(yù)研究系統(tǒng)評價手冊5.1.0對文獻真實性做出評價，共包括7個項目：隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、研究對象和研究人員盲法、結(jié)局測評者盲法、不完整結(jié)局數(shù)據(jù)、選擇性報告及其他可能偏倚。每個項目分別包括3個評價等級：“偏倚風(fēng)險高”“偏倚風(fēng)險低”和“不清楚”。由于本研究中難以實現(xiàn)研究者盲法，所以課題組認為如果能夠?qū)崿F(xiàn)患者盲法和(或)結(jié)局測評者盲法，亦認為偏倚風(fēng)險低，文獻評價過程由兩名研究者獨立進行，若有分歧，則通過商討或請第三方協(xié)助解決。

1.4 資料提取

對最終納入研究的文獻進行全文閱讀，提取出相關(guān)內(nèi)容：作者、發(fā)表時間、研究對象的基本信息、FTS措施及結(jié)局指標等。以上步驟均由2名研究人員獨立完成，對有爭議的問題由2人商討或請他人協(xié)助解決，符合納入標準但內(nèi)容有缺失的資料可通過聯(lián)系作者進行資料補充。

1.5 統(tǒng)計分析

運用RevMan5.3軟件進行Meta分析，通過Q檢驗對各納入研究結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗。本研究涉及變量資料，故采用均數(shù)差值(MD)來表示，各效應(yīng)量以95%可信區(qū)間(CI)表示。如果各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P≥0.1，I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型進行分析；如果各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.1，I2≥50%)，需進一步對其異質(zhì)性來源進行分析。若無明顯方法學(xué)異質(zhì)性和臨床異質(zhì)性，則采用隨機效應(yīng)模型進行分析；若無法判斷異質(zhì)性來源僅進行描述性分析，與其他文獻有較大差異時也僅進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

最初共檢出文獻268篇，去除重復(fù)的143篇后共獲得文獻125篇。閱讀標題與摘要共排除77篇，其中非RCT文獻的22篇，不相關(guān)的文獻55篇。閱讀全文后排除41篇文獻，其中沒有結(jié)局指標的3篇，結(jié)局指標與本研究不符的38篇。最終共納入可供研究的文獻7篇[11-17]，均為中文文獻，共538例患者，其中FTS組271例，對照組267例。

2.2 納入研究的基本特征和質(zhì)量評價

可供研究的7篇文獻[11-17]均為國內(nèi)文獻，采用的是FTS護理措施與常規(guī)護理措施的對照，研究對象均為老年髖部骨折需行手術(shù)治療的患者，組間資料具有可比性。7篇文獻的一般信息見表1，Cochrane評價質(zhì)量等級均為B級，見表2。

表1 納入文獻的一般情況

表2 納入文獻的質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

本研究共納入7篇[11-17]包含老年髖部骨折術(shù)后疼痛的文獻并測量了患者術(shù)后的VAS得分，按照測定時間的不同分5個亞組進行合并分析，Meta分析結(jié)果顯示合并效應(yīng)量差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3.1 術(shù)后12 h的VAS評分： 2項研究[11,15]評價了FTS護理與常規(guī)護理對老年髖部骨折患者手術(shù)后半天疼痛的影響，術(shù)后12 h的VAS評分存在異質(zhì)性(P=0.14，I2=54%)，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，F(xiàn)TS護理較常規(guī)護理相比能降低患者術(shù)后12 h的VAS評分，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-1.03，95%CI(-1.73,-0.34)，P=0.004]，見圖2。

2.3.2 術(shù)后第1天的VAS評分： 6項研究[11-16]評價了FTS護理與常規(guī)護理對老年髖部骨折患者手術(shù)后第1天疼痛的影響，術(shù)后第1天的VAS評分存在異質(zhì)性(P<0.00001，I2=95%)，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。分析結(jié)果，F(xiàn)TS護理較常規(guī)護理相比能降低患者術(shù)后第1天的VAS評分，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-1.30, 95%CI(-1.97,-0.63)，P=0.0001]，見圖2。

2.3.3 術(shù)后第3天的VAS評分： 5項研究[11-12,14-16]評價了FTS護理與常規(guī)護理對老年髖部骨折患者手術(shù)后第3天疼痛的影響，術(shù)后第3天的VAS評分存在異質(zhì)性(P<0.00001，I2=97%)，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。分析結(jié)果，F(xiàn)TS護理較常規(guī)護理相比不能降低患者手術(shù)后第3天的VAS評分[MD=-0.73, 95%CI(-1.51, 0.04),P=0.06]，僅表現(xiàn)為有一定的積極趨勢，見圖2。

2.3.4 術(shù)后第5天的VAS評分： 2項研究[11,14]評價了FTS護理與常規(guī)護理對老年髖部骨折患者手術(shù)后第5天疼痛的影響，術(shù)后第5天的VAS評分存在異質(zhì)性(P=0.24，I2=26%)，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，F(xiàn)TS護理較常規(guī)護理相比能降低患者術(shù)后第5天的VAS評分，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.58, 95%CI(-0.94,-0.22),P=0.002]，見圖2。

2.3.5 術(shù)后第7天的VAS評分： 4項研究[12-13,16-17]評價了FTS護理與常規(guī)護理對老年髖部骨折患者手術(shù)后第7天疼痛的影響，術(shù)后第7天的VAS評分存在異質(zhì)性(P<0.00001，I2=94%)，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，F(xiàn)TS護理較常規(guī)護理相比能降低患者手術(shù)后第7天的VAS評分[MD=-0.54, 95%CI(-0.92,-0.16)，P=0.005]，見圖2。

2.3.6 患者術(shù)后VAS評分： 7項研究測量了患者術(shù)后的VAS得分，按照測定時間的不同分5個亞組進行合并分析。結(jié)果顯示，F(xiàn)TS護理較常規(guī)護理相比能降低患者術(shù)后的VAS評分[MD=-0.87, 95%CI(-1.19, -0.55),P<0.00001]，見圖2。

圖2 FTS護理與常規(guī)護理患者術(shù)后VAS評分比較森林圖

3 討論

3.1 文獻質(zhì)量

本次研究共納入文獻7篇，Cochrane等級評價均為B級，納入文獻的總體質(zhì)量不高。其原因主要與其研究方案的設(shè)計有關(guān)，所有文獻均未表明是否進行了分配隱藏方案，研究對象及結(jié)果測量者是否采用盲法，這使得研究者、結(jié)果測量者及患者的主觀意識會對結(jié)果造成影響。此外，任昌松等[15]的研究中2組術(shù)后疼痛比較是重復(fù)測量資料，應(yīng)采用重復(fù)測量方差分析，可能出現(xiàn)假陽性的結(jié)果，但經(jīng)兩兩分析比較其研究結(jié)果仍具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 FTS護理對老年髖部骨折患者圍手術(shù)期疼痛影響的評價

基于7篇中等質(zhì)量RCT的Meta分析結(jié)果顯示，F(xiàn)TS護理與常規(guī)護理相比，能降低老年髖部骨折患者術(shù)后VAS評分，F(xiàn)TS護理對老年髖部骨折患者圍手術(shù)期疼痛管理具有積極的促進作用，可以考慮推廣。

FTS護理較常規(guī)護理的不同：①術(shù)前宣教：告知患者手術(shù)方式、治療過程及其康復(fù)計劃等，減輕患者的心理障礙。FTS組術(shù)前禁食6 h，與常規(guī)相比縮短4 ～6 h；術(shù)前2～3 h FTS組可口服200 ～300 mL碳水化合物或糖水，而常規(guī)組術(shù)前禁飲4 h。術(shù)前FTS組無需會陰部備皮及尿管留置，只需做好皮膚清潔。②FTS組采用微創(chuàng)手術(shù)，減少患者創(chuàng)傷，減輕手術(shù)應(yīng)激。麻醉方式為椎管內(nèi)麻醉，輸液時采用輸液加溫器，注意患者保暖。③FTS組患者均采用多模式聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛法，超前鎮(zhèn)痛可以減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，還可以預(yù)防患者精神上的疼痛意識。麻醉清醒后立即活動下肢，早期進行等長舒縮運動、日常生活訓(xùn)練等，術(shù)后的早期活動不僅可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，還能促進患者的康復(fù)進程。

3.3 局限性及啟示

本文主要采用的是計算機的檢索形式，檢索的文獻均為已經(jīng)公開發(fā)表的文獻，對于未發(fā)表的內(nèi)部資料、會議摘要等相關(guān)資料沒有收集。另外，檢索文獻的語言為中文和英文，存在一定的發(fā)表偏倚和語言偏倚。最終納入Meta分析的7篇文獻的Cochrane等級評價均為B級，文獻質(zhì)量不高且均為中文文獻，因此結(jié)論的可靠性難以保證，故未行敏感性分析。分析結(jié)局指標只選擇了VAS疼痛評分，未納入患者舒適度評分、滿意度評分等其他可以直接或間接表示患者圍手術(shù)期疼痛的指標。因此對本研究結(jié)果應(yīng)持審視態(tài)度，并期待更多大樣本、高質(zhì)量臨床研究的開展。此外，本研究未對FTS護理的具體措施進行亞組分析，在日后的研究中可就此做進一步的研究與分析，為臨床疼痛護理的管理提供更多循證證據(jù)。

綜上所述，F(xiàn)TS護理較常規(guī)護理而言更能有效地減輕老年髖部骨折患者圍手術(shù)期的疼痛。但由于納入分析的文獻質(zhì)量不高，篇數(shù)不多且可能存在測量性偏倚和選擇性偏倚，在一定程度上對本研究的論證強度造成了影響，因此在今后的研究中仍需要大樣本、高質(zhì)量及多中心的隨機對照試驗來進一步證實本結(jié)論。