周 蓉, 唐緒容, 屈 虹, 高 迅, 鐘 茜

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 手術(shù)室, 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室, 兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地, 兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室, 重慶, 400014)

手術(shù)室壓力性損傷目前被定義為術(shù)后數(shù)小時(shí)至術(shù)后6 d內(nèi)(大多發(fā)生在術(shù)后1～3 d)，術(shù)中皮膚的受壓部位于返回病房后不再受壓，排除術(shù)后必須制動(dòng)等情況，且無其他疾病干擾的前提下發(fā)生的壓力性損傷[1-2]。住院患者在病房?jī)?nèi)發(fā)生的壓力性損傷是臨床研究重點(diǎn)。但隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，手術(shù)種類的增加，術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率明顯增加。術(shù)中壓力性損傷的預(yù)防已成為手術(shù)室護(hù)士關(guān)注并迫切需要解決的課題。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院為兒童?？漆t(yī)院，手術(shù)患兒是院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生的高危人群。本研究回顧性分析了重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2017年1月—2018年12月術(shù)中壓力性損傷的監(jiān)控資料，旨在通過客觀描述兒童術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的臨床現(xiàn)況，為兒童術(shù)中壓力性損傷的預(yù)防提供實(shí)證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月—2018年12月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院手術(shù)中發(fā)生皮膚壓力性損傷的24例患兒的臨床資料。

1.2 方法

回顧性分析本組患兒的臨床資料，包括患兒一般資料、Braden-Q壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估結(jié)果、預(yù)防措施以及壓力性損傷發(fā)生情況。①一般資料包括患兒年齡、性別、體質(zhì)量、診斷、實(shí)施手術(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中體位等；②Braden-Q壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估包括移動(dòng)能力、活動(dòng)能力、感覺、潮濕、摩擦和剪切力、營(yíng)養(yǎng)、組織灌注和氧合7個(gè)維度，各維度評(píng)分1～4分，總分7～28分，分值越低，壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)度越高，分值12<～16分為高度危險(xiǎn)，≤12分為極度危險(xiǎn)，均需術(shù)前填報(bào)手術(shù)難免壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，術(shù)中采取相應(yīng)的壓力性損傷預(yù)防措施；③預(yù)防措施包括床單環(huán)境、減壓工具的使用、皮膚清潔、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等；④壓力性損傷發(fā)生情況包括壓力性損傷分級(jí)、部位、轉(zhuǎn)歸等。壓力性損傷分期：1期：皮膚完整，指壓不變白的紅斑；2期：部分皮層缺失，真皮層暴露；3期：全層皮膚缺損；4期：全層皮膚和組織缺損；不可分期壓力性損傷：被掩蓋的全皮層組織缺失；深部組織壓力性損傷：局部皮膚呈持久性非蒼白發(fā)紅、褐紅或紫色改變；醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷：由于診斷或治療需使用相關(guān)器械導(dǎo)致的壓力性損傷，通常這種損傷的性狀和器械相一致；黏膜壓力性損傷：由于患兒黏膜組織相對(duì)脆弱，因此較容易受到醫(yī)療器械的影響而發(fā)生損傷[3]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本組患兒男10例，女14例；年齡3個(gè)月～15歲8個(gè)月；體質(zhì)量6～55 kg；手術(shù)時(shí)間4～17 h。仰臥位13例；俯臥位11例；1期壓力性損傷17例，2期壓力性損傷7例。

2.2 術(shù)中壓力性損傷發(fā)生部位

24例患兒損傷部位35處，以頭面部最多21處，其次是髂前上棘4處。見表1。

2.3 手術(shù)類別

3級(jí)手術(shù)發(fā)生壓力性損傷2例，4級(jí)手術(shù)發(fā)生22例。神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)中發(fā)生壓力性損傷最多，為12例，其次為肝移植手術(shù)7例。

表1 術(shù)中壓力性損傷發(fā)生部位[n(%)]

表2 4級(jí)手術(shù)術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的手術(shù)類別[n(%)]

2.4 年齡因素

1歲以內(nèi)兒童發(fā)生術(shù)中壓力性損傷最多，為10例，其次為1～4歲兒童6例，5～10歲患兒3例，11～15歲患兒5例。

2.5 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)

平臥位發(fā)生術(shù)中壓力損傷的患兒中，5例手術(shù)時(shí)長(zhǎng)4～8 h，8例時(shí)長(zhǎng)>8 h。俯臥位發(fā)生術(shù)中壓力性損傷的患兒中，5例手術(shù)時(shí)長(zhǎng)4～8 h，6例時(shí)長(zhǎng)>8 h。2種體位下發(fā)生壓力性損傷的患兒手術(shù)時(shí)長(zhǎng)均超過4 h。

3 討論

邱賽琴等[4]指出，手術(shù)室安全隱患中體位引起的壓力性損傷占第4位，術(shù)中采取仰臥位、俯臥位及側(cè)臥位的患者易發(fā)生壓力性損傷。平臥位和俯臥位是兒童手術(shù)常用體位，神經(jīng)外科手術(shù)受部位影響通常采用俯臥位，易造耳廓、顏面部、髂前上棘等處的壓力性損傷。神經(jīng)外科手術(shù)過程中常用骨鉆等操作對(duì)手術(shù)部位施加額外的沖擊力，增加了受壓部位的壓力和剪切力[5]。平臥位多發(fā)生在肝移植手術(shù)，有研究[6-7]顯示，術(shù)后3 d內(nèi)85%的壓力性損傷發(fā)生于骶尾部。因此，當(dāng)患者采取仰臥位時(shí)應(yīng)注意加強(qiáng)骨突部位的保護(hù)，尤其是低體質(zhì)量指數(shù)的患者，在升高床頭或床尾時(shí)易增加骶尾部與手術(shù)床間的剪切力，導(dǎo)致皮膚損傷。

郝雪梅等[8]研究顯示兒童術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生與年齡有關(guān)，年齡越小的患兒越易發(fā)生壓力性損傷。本研究結(jié)果顯示，壓力性損傷以4歲以下兒童居多，年齡越小，發(fā)生術(shù)中壓力性損傷的幾率越高。

Fred等[9]研究表明，手術(shù)患者局部組織低灌注狀態(tài)與手術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)，手術(shù)時(shí)間超過3 h，術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率可達(dá)8.5%或更高；超過4 h，術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率高達(dá)21.2%，且每延長(zhǎng)30 min壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)增加為33%。兒童顱腔整形、顱內(nèi)腫瘤、肝移植等手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)制性體位，易引起局部血液循環(huán)障礙，造成組織缺血壞死引起壓力性損傷。本研究結(jié)果顯示，本組患兒壓力性損傷均發(fā)生在手術(shù)時(shí)長(zhǎng)超過4 h的手術(shù)中。此外，術(shù)中體溫變化、麻醉因素、手術(shù)人員不良習(xí)慣均可誘發(fā)壓力性損傷。手術(shù)過程中患兒新陳代謝減慢，4級(jí)手術(shù)創(chuàng)傷大、失血多、術(shù)中輸液量多及使用大量生理鹽水沖洗腹腔等，均會(huì)導(dǎo)致外周血液循環(huán)不良。肝移植手術(shù)術(shù)中冰鹽水保護(hù)供肝，可導(dǎo)致患兒術(shù)中體溫偏低，增加了術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率。麻醉藥物對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)具有阻滯作用，主要體現(xiàn)在血流動(dòng)力學(xué)改變和感覺運(yùn)動(dòng)功能受限，導(dǎo)致機(jī)體自主調(diào)節(jié)作用喪失，外周血管擴(kuò)張，使無氧代謝產(chǎn)物積聚增加，無法及時(shí)排出，易導(dǎo)致術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生[10]。肝移植等手術(shù)術(shù)中使用血管活性藥物，導(dǎo)致末梢循環(huán)差，加重了受壓部位的缺血缺氧，也易導(dǎo)致壓力性損傷。研究[11]顯示，沖洗術(shù)野時(shí)沖洗液外溢、術(shù)中出血、滲液等造成手術(shù)床潮濕，受壓部位皮膚長(zhǎng)時(shí)間處于潮濕狀態(tài)，利于細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，患兒皮膚抵抗力弱，增加了壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)床單平整會(huì)減少術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生，如鼓室成型手術(shù)中鋪單時(shí)過于緊繃，則可導(dǎo)致保護(hù)受壓耳廓部位的減壓用具張力過高，無法發(fā)揮恰當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)作用，進(jìn)而增加術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，醫(yī)務(wù)人員的操作與壓力性損傷發(fā)生率也具有一定的關(guān)聯(lián)。

術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生已經(jīng)引起國(guó)內(nèi)外護(hù)理研究的重視，但由于導(dǎo)致術(shù)中壓力性損傷的因素錯(cuò)綜復(fù)雜，涉及多個(gè)層面，尚缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的術(shù)中壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。兒童作為特殊的患者群體，相對(duì)于成年人而言，其尚處于發(fā)育階段，皮膚稚嫩，更易誘發(fā)壓力性損傷。目前，臨床對(duì)兒童術(shù)中壓力性損傷的預(yù)防多是借鑒成人手術(shù)的預(yù)防方法，缺乏相應(yīng)的指南和規(guī)范。兒童術(shù)中壓力性損傷的研究迫切需要更多前瞻性、多中心的調(diào)查研究，以制定出適合兒童的手術(shù)室專用的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表和預(yù)防規(guī)范。隨著多學(xué)科聯(lián)合、低年齡、低體質(zhì)量?jī)旱仁中g(shù)的增加，術(shù)中皮膚的管理顯得更為重要，管理者需加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室護(hù)理人員關(guān)于兒童術(shù)中壓力性損傷的培訓(xùn)，提高認(rèn)知，形成規(guī)范的評(píng)估、管理、隨訪流程，建立兒童術(shù)中壓力性損傷的護(hù)理質(zhì)量管理機(jī)制，形成預(yù)防兒童術(shù)中壓力性損傷的安全護(hù)理行為模式，以最大程度降低兒童手術(shù)過程壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。