白榮平 滕 善

1大同市第二人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)一科 山西省大同市 037004

2大同市兒童青少年心理衛(wèi)生研究所 山西省大同市 037008

1 資料與方法

1.1 初次確診腫瘤的患者其心理狀況

在臨床上出現(xiàn)癥狀，腫瘤均已經(jīng)接近中晚期，這意味著失去最佳的治療時間，死亡率增加。高死亡率和對腫瘤知識的缺乏更增加了患者的恐懼心理。一經(jīng)確診腫瘤，病人在短期內(nèi)會出現(xiàn)一系列心理的演變，從否認、憤怒、絕望，到積極需求治療，其恐懼和喪失感一直伴隨著整個病程，并出現(xiàn)軀體化障礙。由應(yīng)激狀態(tài)誘發(fā)的軀體化癥狀與腫瘤引起軀體癥狀疊加和交互影響，加上病人強烈的心理暗示，則會迅速加快腫瘤擴散，癥狀加重。并且患者家庭成員中也會出現(xiàn)群體性的心因性應(yīng)激反應(yīng)，會與患者產(chǎn)生交互性影響，不利于醫(yī)院對患者的康復(fù)性治療。

1.2 腫瘤患者病程各階段入院治療的心理狀況

腫瘤患者個性特點、腫瘤性質(zhì)、病程長短和住院的次數(shù)，影響腫瘤患者的心理狀況。腫瘤患者有其一定的心理共性，這對醫(yī)院提供一定模式的心理危機干預(yù)和心理護理提供了條件。腫瘤患者的個性特點和心理發(fā)展的各個階段表現(xiàn)出來的心理困擾和精神病性癥狀，決定著在心理護理時提供的主要技術(shù)。剛?cè)朐旱哪[瘤患者由于心理防御機制的作用，表現(xiàn)為否認，隨之恐懼和焦慮逐漸加，情緒起伏大易激惹，這個階段主要的干預(yù)以支持、陪伴、共情為主；隨著病程時間延長，患者從以恐懼為主的情緒狀態(tài)轉(zhuǎn)為以抑郁為主，加上腫瘤本身是一類消耗性疾病和放化療對其它的影響，病人體質(zhì)和心理承受力下降，表現(xiàn)為明顯的抑郁，這個階段除支持性的心理干預(yù)以為，認知治療尤為重要；在腫瘤達到晚期，患者能夠接受事實，但其喪失感嚴重，表現(xiàn)為偏執(zhí)和躁抑狀態(tài)，所以這個階段的心理干預(yù)是以行為治療和人本治療為主。

1.3 心理危機干預(yù)項目實施后的心理狀況

不論從實踐效果和實證研究，對癌癥病人的心理干預(yù)的效果都非常明顯。干預(yù)效果主要體現(xiàn)為以下幾個方面。

（1）病人的情緒明顯穩(wěn)定，在干預(yù)前，癌癥病人的情緒極不穩(wěn)定，應(yīng)激癥狀明顯，在進行連續(xù)三周的干預(yù)性護理，病人的情緒趨于穩(wěn)定，各項心理機能評定趨于正常。

（2）病人治療的主動性和理性都在提高。在入院前，病人是處于一種混亂狀態(tài)，特別是對于放化療的病人既想治療，又擔心治療負作用的危害。而經(jīng)過心理危機干預(yù)和病人在治療中對治療的認識，逐漸能理性判斷治療效果，并且能積極的配合治療。

（3）明顯改善病人的軀體癥狀，對疾病的住院治療效果要明顯優(yōu)于為經(jīng)過心理危機干預(yù)性護理前的效果。由于焦慮和抑郁情緒對人心理能力的消耗，嚴重的應(yīng)激癥狀會加速疾病的惡化，但通過心理危機干預(yù)和專業(yè)的心理治療下，病人對生活對人生的態(tài)度明顯變得積極，對治療的信心有很大提升。

2 結(jié)果

如表1所示，采用“癥狀自評量表”（Symptom Checkist 90，SCL--90） 對60例腫瘤入院治療患者進行心理測評。Symptom Checkist 90 是由 Derogatis，L.R.在Hopkin′s癥狀清單（HSCL 1973）的基礎(chǔ)上編制的，此表包括比較廣泛的精神病癥狀學內(nèi)容，如思維、情感、行為、人際關(guān)系、生活習慣等。評定時間通常是評定一周以來的癥狀。評定方法分為五級，從1—5級，0=從無，1=輕度，2=中度，3=相當重，4=嚴重。包括9個因子，每一個因子反映出病人某種癥狀的痛苦程度，也可以通過因子分了解病人癥狀的分布特點。9個因子包括軀體化、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性。SCL—90除了自評外，也可以作為醫(yī)院評定病人癥狀的一種方法。參考值：總分超過160分或陽性項目數(shù)超過43項，或任一因子分≥2分。

總 體 分 析，SCL—90總 分 在42.26±30.25（P＜0.05），除強迫癥狀和敵對因子，各因子分均值皆有明顯程度的升高。SCL—90總分與生活事件總分、人格部分均呈顯著正相關(guān)。與對應(yīng)方式相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)有消極的應(yīng)對方式，如悲觀消極，聽天由命等。而與積極的應(yīng)對方式如積極鍛煉，配合治療、心理幫助等呈現(xiàn)顯著負相關(guān)（P＜0.05—0.01）。

經(jīng)過引入心理護理，增加系統(tǒng)的心理危機干預(yù)項目，3個月后，對跟蹤研究的病人進行危機干預(yù)性心理護理前后對照（表2）研究發(fā)現(xiàn)，SCL—90總分在危機干預(yù)性心理護理前的42.26±30.25下降到 25.05±26.72（P＜0.01），各因子分也都不同程度降低，其中抑郁、焦慮、恐怖、精神病性癥狀因子分顯著下降（P＜0.05—0.01）。

表1 ：研究樣本在干預(yù)性心理護理實施前后陽性項目數(shù)比較

表2 ：干預(yù)性心理護理實施前后主要因子平均分評分比較

3 討論

3.1 干預(yù)性心理護理的原則

3.1.1 干預(yù)性心理護理的原則包括

專業(yè)性原則：心理護理必須符合心理治療的一般規(guī)律，心理護理強調(diào)其專業(yè)性，這是由心理治療的專業(yè)性決定的。所以從事心理護理的人員必需具備一定的心理知識基礎(chǔ)和心理治療實踐經(jīng)驗方能勝任。

一致性原則：心理護理和常規(guī)護理并不沖突，并且兩者相輔相成。在常規(guī)護理中的人本主義關(guān)懷其實質(zhì)就是心理技術(shù)，而心理干預(yù)后病人情緒穩(wěn)定，同樣會對常規(guī)護理起到輔助作用。

整體性原則：干預(yù)性心理護理在護理操作和護理管理上需要全院聯(lián)動，形成完整有效的心理支持系統(tǒng)，包括患者家屬、病人、醫(yī)護人員、醫(yī)院管理層、社會團體或組織、愛心人士等等。另外，完整性原則還包括心理干預(yù)的操作上形成一整套可以實施的固定方法和措施。

3.2 干預(yù)性心理護理的實施方法和步驟

3.2.1 入院后的心理評估

對新入院的腫瘤患者，必須經(jīng)過應(yīng)激心理評估，評估需要專人負責，評估結(jié)果需要專業(yè)分析，這為制定心理護理提供科學的依據(jù)，評估內(nèi)容包括：人格特征、情緒行為水平、軀體癥狀、家庭組成、支持資源等方面。

3.3 心理護理的實施

心理護理需要有嚴格的程序，護理實施需要責成專人負責，這有利于心理護理能有效實施和實施后量化評估。具體實施步驟包括：

（1）入院時心理評估。心理評估不易用內(nèi)容較多的測評量表，避免對處于虛弱中的病人增加負擔。心理評估適合用心理等級，如輕微、微重、中度、嚴重、極度五級水平，用問卷的形式，時間控制在10分鐘之內(nèi)。

（2）心理護理等級制定。心理護理等級分三級，一級為普通心理護理；二級為專門心理護理；三級為心理危機干預(yù)。因為病人的情緒障礙與腫瘤嚴重程度不相一致，所以心理護理與常規(guī)護理不成對應(yīng)關(guān)系，并且心理護理資料與常規(guī)護理資料需要分類管理。

（3）專業(yè)的心理護理實施。一般性心理護理在科室進行，對嚴重的應(yīng)激癥狀者，需要啟動心理危機干預(yù)系統(tǒng)，包括通知心理危機干預(yù)領(lǐng)導(dǎo)組，啟用相關(guān)的院內(nèi)外心理治療技術(shù)支持，調(diào)動社會支持系統(tǒng)等。護理實施要有完整的記錄資料。

（4）心理護理技術(shù)的應(yīng)用。危機干預(yù)性心理護理的護理技術(shù)不同于在心理門診對應(yīng)激的心理治療。心理護理的環(huán)境、條件、實施者的角色和社會資源的參與決定著心理護理的技術(shù)手段。經(jīng)過臨床實施的效果分析，心理護理技術(shù)常用的方法如：心理支持、認知調(diào)節(jié)、行為治療、團體治療等。

4 干預(yù)性心理護理實施后醫(yī)護之間的交互作用

4.1 對患者的作用

可以有效改善病人的情緒狀態(tài)和生活質(zhì)量，增加病人對治療的信心，提高在醫(yī)院的治療效果，延長腫瘤患者的存活時間。

4.2 對患者家屬的作用

把消極應(yīng)對轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極應(yīng)對，改善對待病人的方式，增加對腫瘤的認識，提高協(xié)助親人戰(zhàn)勝疾病的信心。

4.3 對醫(yī)護人員的作用

會明顯減少因為患者情緒而對治療和護理造成的不良影響，拓展醫(yī)護人員技術(shù)的廣度。

4.4 對醫(yī)院管理的作用

改善醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)院管理質(zhì)量。

4.5 將來發(fā)展的前景

心理護理作為醫(yī)院護理常規(guī)是護理技術(shù)發(fā)展的必然趨勢。隨著社會對心理保健認識的提高，在醫(yī)院護理工作中，特別是在一些住院患者處在應(yīng)激狀態(tài)下的科室，增加心理護理項目會帶來很多益處，所以在腫瘤科室，干預(yù)性心理護理的作用不可取代。