王云芳 周 偉 馮 娟

江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院120病房 江蘇省昆山市 215300

誤吸是鼻飼患者中較為常見的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于重癥昏迷患者，如氣管切開、吞咽功能障礙、腦梗塞昏迷患者，既往文獻(xiàn)報道，在鼻飼患者中，誤吸的發(fā)生率高達(dá)50%[1-2]。患者在鼻飼吞咽過程中的異物（食物、分泌物、返流物等）誤吸嗆咳進(jìn)入聲門以下的氣道，可繼發(fā)吸入性肺炎，嚴(yán)重甚至者窒息死亡。盡管患者的意識狀態(tài)、配合度差是引起誤吸的重要因素，但是在臨床護(hù)理操作過程中，不同的鼻飼體位也是導(dǎo)致誤吸不可忽略的重要因素，本研究著重探討不同側(cè)臥位和床頭高度對鼻飼患者誤吸的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院急診病房2016年1月-2018年12月收治的120例昏迷患者作為研究對象，根據(jù)不同側(cè)臥位和床頭高度分為六組，包括左側(cè)臥位組（床頭高度0°，30°，45°）和右側(cè)臥位組（床頭高度0°，30°，45°），每組20例。按住院時間先后入組，120例患者中， 男66例，女54例，年齡52～78 歲，平均 61.21±14.34 歲， 格拉斯哥昏迷評分（GCS）4-10分，臨床病因：高處墜落傷32例，車禍33例，腦血管意外30例，燒傷12例，心臟疾病13例。病例分組納入標(biāo)準(zhǔn)：既往無明確消化系統(tǒng)疾病，且無胃食管返流病史，排除標(biāo)準(zhǔn)：GCS≥4分且使用呼吸機(jī)輔助呼吸患者。

1.2 檢查方法

所有患者根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，按照入院先后進(jìn)行分組，遵循護(hù)理操作規(guī)范給予14F鼻飼管置入，置入深度55～60cm，每次鼻飼前檢查固定刻度、抽吸胃內(nèi)容物確定末端在胃內(nèi)。給予百普力500ml（無錫，紐迪希亞公司），持續(xù)緩慢勻速泵入，流速60ml/h。使用晶樂醫(yī)療器械II型一次性吸痰包插入氣管吸痰取樣。鼻飼輸注前按照分組運用R形翻身枕協(xié)助體位放置，并固定床頭抬高刻度。

常規(guī)護(hù)理：采用3M膠布剪“P”型法固定鼻飼管，確保呼吸道通暢，檢查鼻飼管深度，定期口咽部護(hù)理。在各組患者其他鼻飼條件相同的條件下（泵速、置管型號、固定方法），于鼻飼前、鼻飼后1.5h，3h分別進(jìn)行患者氣管內(nèi)痰液標(biāo)本采集，運用放射免疫分析技術(shù)進(jìn)行測定標(biāo)準(zhǔn)的胃蛋白酶陽性率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行分析， 比較左側(cè)臥位、右側(cè)臥位總體誤吸率差異，以及同樣臥位下，不同床頭角度對誤吸的影響差異，計數(shù)資料采用X2檢驗，采用雙側(cè)檢驗，以＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

以床頭抬高角度分組比較分析，床頭高度0°，30°，45°時，左側(cè)臥位的誤吸陽性率（15%、8.33%、3.33%）明顯低于右側(cè)臥位（31.67% 、26.67%、18.33%），兩組比較差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（X2值分別為4.658、 6.984、6.988，P均＜0.05）。隨著床頭抬高角度的增高，其誤吸的發(fā)生率均逐漸減低，且隨著鼻飼時間的延遲，其誤吸發(fā)生率逐漸增高。具體左右側(cè)臥位不同床頭抬高角度與誤吸的陽性率對照表見表1。

表1 ：左右側(cè)臥位不同床頭抬高角度與誤吸的陽性率對照表

3 討論

3.1 影響鼻飼患者誤吸的因素分析及監(jiān)測

誤吸是鼻飼患者最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約20%～50%，其發(fā)生的機(jī)制主要是昏迷患者意識障礙，吞咽功能減弱，加之鼻飼管的置入容易刺激分泌物增多，體感不適繼發(fā)惡心嘔吐，賁門括約肌功能受限關(guān)閉不全。既往文獻(xiàn)報道，昏迷患者的誤吸與患者的意識障礙、消化系統(tǒng)技能降低、鼻飼管的粗細(xì)刺激、患者的體位、鼻飼方式密切相關(guān)[3-5]。而對于誤吸的測定，傳統(tǒng)的口腔PH值測定容易受較多混雜因素的影響而測量誤差較大，研究顯示測定口腔及支氣管分泌物中的胃蛋白酶含量可作為診斷誤吸的較可靠指標(biāo)，故本研究采用此方法測定[5，6]。

3.2 鼻飼患者側(cè)臥體位和床頭角度對誤吸的影響

鼻飼患者的側(cè)臥體位和床頭抬高角度與誤吸的發(fā)生密切相關(guān)，本研究結(jié)果顯示，床頭高度0°，30°，45°時，左側(cè)臥位的誤吸陽性率（15%、8.33%、3.33%）均明顯低于右側(cè)臥位（31.67% 、26.67%、18.33%），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與文獻(xiàn)報道一致[6，8]，究其主要原因是，患者左側(cè)臥位時食管下段括約肌收縮趨于正常，且其口咽部的分泌物蛋白酶量減少。平臥的床頭0°位置時，患者的食管-胃底齊平，不利于鼻飼物和分泌物的吞咽，返流發(fā)生率高，本研究結(jié)果顯示，隨著床頭抬高角度的增加（30°，45°），不管左側(cè)臥位還是右側(cè)臥位，其誤吸率均逐漸減低，同時，在同一床頭抬高角度因素的水平上，隨著鼻飼時間的延長，其誤吸的發(fā)生率也隨之增高。 因此，建議采用左側(cè)臥位，床頭抬高30°以上的角度進(jìn)行鼻飼，其誤吸的發(fā)生率明顯降低。

3.3 鼻飼患者降低誤吸的護(hù)理管理有效措施

（1）胃管的插管深度：傳統(tǒng)的鼻飼管置入深度以測量鼻尖-耳垂-劍突（NEX）的長度作為衡量，但是臨床實踐工作中，鼻飼管大多有側(cè)孔，遠(yuǎn)端側(cè)孔距離胃管尖端長度約10cm，研究認(rèn)為，以常規(guī)NEX長度作標(biāo)準(zhǔn)，其尖端入胃率98.33%，且多靠近賁門與胃中上部，側(cè)孔入胃率僅11.67%，容易引起誤吸，不利于鼻飼，而在NEX基礎(chǔ)上增加 8～10cm，則能夠使得鼻飼管的尖端到達(dá)賁門下 11～16cm，位于胃體較低的位置，全部側(cè)孔均在胃內(nèi)，且無胃管扭曲和打結(jié)現(xiàn)象[7]，因此建議，對于以鼻飼管營養(yǎng)、給藥及胃腸減壓為目的，需要將鼻飼管尖端盡量達(dá)胃竇，且保證所有側(cè)孔進(jìn)入胃內(nèi)。（2）鼻飼管的固定：妥善固定鼻飼管的根部至關(guān)重要，傳統(tǒng)的膠布固定法為用兩長條膠布將胃管固定于鼻翼和同側(cè)面頰部，此法容易受位置的影響而松動，本院采用3M膠布剪“P”型，將此“P”型端貼于鼻翼，另外一段順時針方向固定胃管，同時將另一條膠布固定在同側(cè)耳垂上，“P”型粘貼相對美觀，與鼻部更貼合。

綜上所述，本研究以鼻飼患者進(jìn)行不同臥位和床頭角度進(jìn)行分組比較，結(jié)果表明左側(cè)臥位能明顯降低誤吸的發(fā)生率，且隨著床頭角度的增加，其發(fā)生率降低，因此，在臨床常規(guī)護(hù)理工作中，需要關(guān)注鼻飼患者的體位和床頭高度，在保證鼻飼效果的前提下，采取有效的措施降低誤吸的發(fā)生，提高護(hù)理安全。