蔣 龍 木塔里甫·買合木提

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學二科 新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市 830000

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是重癥醫(yī)學科常用的治療手段，主要應用于急性腎受損、慢性腎功能衰竭、膿毒血癥、胰腺炎、水電解質紊亂、肺水腫、肝性腦病等疾病的治療中，具有很重要的臨床價值。其中感染性休克是導致重癥醫(yī)學科患者死亡的主要原因之一，近年來，我國臨床常見慢性疾病的發(fā)病率逐漸呈上升趨勢，加之腫瘤放化療、免疫抑制劑應用等患者增多，導致感染性休克的病例越來越多。感染性休克常常伴有急性腎損傷，有研究指出[1]，36%的急性腎損傷病例發(fā)生在重癥監(jiān)護室，而感染性休克患者急性腎損傷的發(fā)生率為51%。還有研究顯示[2]，重癥醫(yī)學科感染性休克患者發(fā)生急性腎損傷的死亡率高達74.5%。目前CRRT治療中常用的抗凝方案有普通肝素全身抗凝、低分子肝素抗凝、局部枸櫞酸抗凝和無抗凝生理鹽水沖洗。由于低分子肝素抗凝需要經過腎臟代謝，因此對于感染性休克伴急性腎損傷患者限制使用。本研究就局部枸櫞酸抗凝與肝素抗凝對感染性休克伴有急性腎損傷患者在連續(xù)性腎臟替代治療中的效果進行比較分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年～2018年期間在本院重癥醫(yī)學科住院并診斷為感染性休克伴急性腎損傷的患者120例作為研究對象。將三組患者按照抗凝方案的不同分為三組：A組使用局部枸櫞酸抗凝（40例）；B組使用肝素抗凝（40例）；C組無抗凝劑生理鹽水沖洗（40例），三組患者一般資料比較無顯著統計學差異（P＞0.05），見表1。

1.2 診斷標準

感染性休克診斷標準：（1）有明確感染病灶；

（2）伴有全身炎癥反應綜合征；

（3）收縮壓＜90mmHg或較基礎收縮壓降低40mmHg以上，或依靠輸液維持血壓；

（4）組織灌注不良；

（5）血培養(yǎng)有致病菌生長。

急性腎損傷診斷標準：參照2012年AKI診斷與分級標準，一下三條中出現一條及以上可診斷：

（1）腎功能48h內驟然下降，血肌酐水平升高超過26.5μmol/L；

（2）7d內血肌酐水平增加超過基線1.5倍；

（3）尿量＜0.5ml/kg.h，且持續(xù)6h以上。

1.3 納入標準

（1）符合感染性休克及急性腎損傷診斷標準，且AKI分級2級以上；

（2）CRRT時間超過48h，排除因家屬放棄治療或死亡等原因導致CRRT治療未滿48h者；

（3）排除原發(fā)性肝臟疾病導致凝血功能障礙患者；

（4）排除有血液系統疾病、免疫系統疾病等可能影響凝血功能的患者；

（5）排除心血管疾病及大面積肺栓塞患者；

（6）排除其他類型休克患者；（7）年齡18～80歲；（8）臨床資料完整。

1.4 方法

入選的所有患者均采用早期目標指導性治療（Early Goal Directed Therapy，EGDT）方案，評估6h復蘇指標。A組采用枸櫞酸抗凝，將輸液管與血濾關的動脈端進行連接，初始泵速為血液流速的2.5%，10%葡萄糖酸鈣輸液管連接血濾管靜脈端，速度為枸櫞酸流速的6.1%。依照游離鈣離子水平進行流速的調節(jié)；B組采用普通肝素常規(guī)負荷劑量30U/kg，之后5～10U/kg.h持續(xù)注入，治療過程中監(jiān)測APTT，調節(jié)相應的肝素使用劑量；C組間隔60min使用200ml生理鹽水沖洗管路和濾器。

1.5 觀察指標

（1）統計濾器壽命，判斷濾器使用有效率（6h以上為顯效，4～6h為有效，4g以下為無效）；

（2）統計患者治療前、治療45h后凝血及腎功能；

（3）統計患者出血、低鈣血癥等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.6 統計學方法

本研究采用SPSS19.0統計軟件進行數

2 結果

2.1 三組患者濾器使用壽命及使用效率比較

A組濾器使用壽命顯著長于B組和C組，B組濾器使用壽命顯著長于C組，三組差異具有統計學意義（P＜0.05）；A組濾器使用顯效率顯著高于B組和C組，二B組又顯著高于C組，三組差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 ：三組患者一般資料比較

表2 ：三組患者濾器使用壽命及使用效率比較

2.2 三組患者治療前后凝血功能及腎功能變化

組內比較：B組與C組治療前后APTT明顯延長，PLT顯著降低（P＜0.05），A組治療前后APTT與PT無顯著統計學差異，三組治療前后PT均無顯著統計學差異（P＞0.05），三組治療后SCr及BUN水平均顯著降低（P＜0.05）；組間比較：A組治療后APTT、PLT、SCr及BUN水平均顯著優(yōu)于B組和C組（P＜0.05）。見表3。

表3 ：三組患者治療前后凝血功能及腎功能變化

2.3 三組患者并發(fā)癥與死亡率比較

三組患者在出血等并發(fā)癥發(fā)生率方面無顯著統計學差異（P＞0.05）。三組患者在死亡率方面無顯著統計學差異（P＞0.05），見表4。

表4 ：三組患者并發(fā)癥與死亡率比較

3 討論

近年來，隨著醫(yī)學技術的不斷提高，CRRT技術也日益完善，在臨床廣泛應用，逐漸成為感染性休克及由感染性休克引發(fā)的急性腎功能損傷患者救治的重要手段，大量研究證實早期實施CRRT能夠有效降低患者死亡率[3]。盡管CRRT技術已經日趨成熟，但治療中抗凝劑的選擇仍然是困擾重癥醫(yī)學科醫(yī)師的一大難題。理想的抗凝劑應具有較好的抗凝血效果、易監(jiān)測、生物半衰期段、生物轉化快、容易被拮抗、無顯著不良反應等特征，目前臨床上廣泛使用的抗凝劑為普通肝素、低分子肝素及枸櫞酸抗凝[4]。枸櫞酸為近年來在臨床上應用的一種抗凝劑，枸櫞酸能夠螯合血液中的鈣離子，抑制凝血級聯反應，從而發(fā)揮出抗凝效果[5]。本研究中，枸櫞酸抗凝患者濾器使用時間顯著長于其他兩組，表明在感染性休克伴有急性腎功能損傷患者的治療中，其抗凝效果優(yōu)于其他兩組。本研究選擇的患者均為危急重癥患者，抗凝一旦不充分可能會導致嚴重的后果，而枸櫞酸抗凝的患者治療前后APTT、PLT及PT無顯著統計學差異（P＞0.05），而其他兩組APTT、PLT均發(fā)生了顯著改變（P＜0.05），因此枸櫞酸抗凝對感染性休克伴有急性腎損傷患者凝血功能無顯著影響，枸櫞酸本身沒有抗凝功能，不會對患者凝血功能造成負面影響。盡管枸櫞酸不會影響患者的凝血功能，但有研究表明使用枸櫞酸抗凝可能會引起多種并發(fā)癥，而本研究中三組并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率無顯著統計學差異（P＞0.05），這表明枸櫞酸抗凝具有一定的安全性，但也可能因為本研究標本量小等原因導致。

綜上所述，感染性休克伴有急性腎損傷患者在CRRT治療過程中，選擇局部枸櫞酸抗凝相對優(yōu)于肝素抗凝和無抗凝劑，但在臨床實際應用中，患者情況復雜多變，因此應該選擇個性化治療方案，全面評價患者情況，做出爭取的抗凝劑選擇方案，力求降低并發(fā)癥的發(fā)生，保障治療效果。