朱春陽 王學(xué)晶 楊 靜 王 杉 孔亞龍

民航總醫(yī)院 北京市 100123

人體內(nèi)約85%的總膽紅素來源于衰老紅細胞的亞鐵血紅蛋白部分，其余15%來自骨髓破壞的紅細胞前體和其他含有亞鐵血紅蛋白的細胞，通過一系列的反應(yīng)排出體外。出生數(shù)天的新生兒溶血癥往往是大量紅細胞破壞導(dǎo)致游離膽紅素在體內(nèi)堆積，使總膽紅素濃度升高，結(jié)合膽紅素或直接膽紅素正常或略有升高[1]。而新生兒黃疸又是新生兒最常見病癥，國內(nèi)發(fā)病率可高達30%-50%，且有逐年增高的趨勢[2]。若治療不及時可發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，產(chǎn)生永久性不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，更甚者可導(dǎo)致死亡[3]。因此，實驗室檢測新生兒黃疸患兒血清膽紅素水平對臨床醫(yī)生的及時診斷、治療及預(yù)后有著十分重要的意義。本文就實驗室常用的重氮法和酶法試劑對新生兒膽紅素檢測值進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 檢測對象

選取2018年3月到2019年2月期間本院收治并檢測膽紅素的高膽紅素患兒40例：男23例，女17例作為研究對象，各留取高值膽紅素血清2ml，均分為兩份，在日立7600生化分析儀上分別用重氮法和酶法測定總膽紅素（TB）和直接膽紅素（DB）值。

1.2 儀器與試劑

采用日本日立7600全自動生化分析儀裝載瑞士羅氏公司和日本關(guān)東化學(xué)株式會社所生產(chǎn)的總膽紅素和直接膽紅素試劑，方法學(xué)分別為重氮法和酶法。均采用原廠校準品校準后測得質(zhì)控在控。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

通過SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析研究對象的總膽紅素和直接膽紅素值，采用非參數(shù)檢驗計算檢測指標的中位數(shù)、第1和第3四分位數(shù)間距及差值，用M（25%，75%）（umol/L）/d表示。計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。采用Bland-Altman圖分析檢測結(jié)果的一致性好壞。

2 結(jié)果

由表1可知，兩種方法學(xué)對總膽紅素檢測結(jié)果相關(guān)性良好且差異不大（P＞0.05），無統(tǒng)計學(xué)意義。對直接膽紅素的檢測相關(guān)性差且重氮法顯著高于酶法（p＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 ：兩種不同方法對新生兒膽紅素測量值的統(tǒng)計與結(jié)果比較M（25%，75%）/d

從圖1中可以看出，5%（2/40）的點在95%一致性界限以外，差值的均值僅為0.9；在一致性界限內(nèi)，差值的絕對值最大為5.3umol/L。由于兩種方法測量結(jié)果最多相差5.3umol/L，測量結(jié)果均值為229.15umol/L，這種相差幅度在臨床上完全可以接受。綜合分析可以認為兩種方法的測量結(jié)果具有較好的一致性。

圖1 ：兩種方法測量新生兒總膽紅素的Bland-Altman圖

從圖2中可以看出，0%（0/40）的點在95%一致性界限以外，差值的均值為25.7；在一致性界限內(nèi)，差值的絕對值最大為34.3umol/L。由于兩種方法測量結(jié)果最多相差34.3umol/L，測量結(jié)果均值為22.35umol/L，這種相差幅度在臨床上不可接。綜合分析可以認為兩種方法的測量結(jié)果一致性較差。

圖2 ：兩種方法測量新生兒直接膽紅素的Bland-Altman圖

3 討論

因胎兒在子宮內(nèi)處于低氧環(huán)境，能刺激腎臟產(chǎn)生紅細胞生成素，生成較多的紅細胞，而出生后自主呼吸造成血氧濃度增高，體內(nèi)不再產(chǎn)生紅細胞生成素，且新生兒紅細胞壽命為70-90d，相比較短于成人，故血中紅細胞破壞過多，釋放出大量膽紅素，同時由于肝臟發(fā)育不成熟，肝細胞攝取游離膽紅素能力不足，新生兒腸粘膜內(nèi)含有豐富的β-葡萄糖醛酸苷酶，活性為成人的10倍，在PH偏堿的環(huán)境下可將大量結(jié)合膽紅素分解，脫葡萄糖醛酸基重新轉(zhuǎn)變?yōu)橹苄缘挠坞x膽紅素并迅速從腸粘膜吸收[4]。從而進一步使游離膽紅素增加。因此，從理論上講，高膽紅素血癥新生兒體內(nèi)是以游離的未結(jié)合膽紅素升高為主，結(jié)合或直接膽紅素正常或略有升高。

目前重氮法是臨床上測定血清膽紅素最常用的方法，其檢測原理是通過觀察與重氮試劑所發(fā)生反應(yīng)的直接或間接反應(yīng)來區(qū)分總膽紅素與直接膽紅素[5]。但該方法對直接膽紅素的測定結(jié)果包含了δ-膽紅素和在尿素存在作用下的部分游離膽紅素。而近年來興起的酶法是在PH值為3.7-4.5的條件下，膽紅素氧化酶氧化結(jié)合膽紅素和δ-膽紅素，但不作用于游離膽紅素。目前總膽紅素的測定國際上以傳統(tǒng)J-G法作為參考方法，使用世界衛(wèi)生組織（WHO）系統(tǒng)參考物質(zhì)SRM916a(NIST)作為二級參考物質(zhì)。本實驗中兩種方法學(xué)試劑均可溯源至這一標準，分析結(jié)果也可以看出相關(guān)性、一致性良好且不具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。對于直接膽紅素，通過檢測原理學(xué)分析和實驗數(shù)據(jù)結(jié)論，重氮法測定結(jié)果要明顯高于酶法，相關(guān)性和一致性差且差異顯著（P＜0.05）。

臨床認為新生兒直接膽紅素＞26umol/L為病理性黃疸[6]。通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，依據(jù)重氮法測定結(jié)果，臨床會認為患兒為病理性黃疸，即為重癥感染或肝細胞損傷等原因所引起，在治療方法的選擇上將會和生理性黃疸有著巨大差別，貽誤治療。

綜上所述，為方便臨床醫(yī)生對新生兒黃疸的診斷、治療及預(yù)后，建議選擇酶法測定新生兒膽紅素。